「肝性腦病教案20 xx」.doc

CHANGSHA MEDICAL UNIVERSITY教 案 20152016學(xué)年第 一 學(xué)期 課 程 名 稱 內(nèi)科護(hù)理 開(kāi) 課 系 部 護(hù)理學(xué)院 開(kāi) 課 教 研 室 內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室 授 課 教 師 田鳳娥 職 稱 副主任護(hù)師 授 課 班 級(jí)13級(jí)護(hù)理班本科1班、2班、3班 學(xué) 生 人 數(shù) 122人、122人、132人 長(zhǎng) 沙 醫(yī) 學(xué) 院 教 務(wù) 處 制長(zhǎng) 沙 醫(yī) 學(xué) 院 教 案課程名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）肝性腦病授課教師田鳳娥所屬系（部）護(hù)理學(xué)院所屬教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室職稱副主任護(hù)師授課時(shí)間2015年9月29、30日和10月10日授課時(shí)數(shù)3授課班級(jí)護(hù)理 專業(yè)（本科 ?？疲?13級(jí) 1、2班教學(xué)課型 理論課 實(shí)驗(yàn)課 見(jiàn)習(xí)課 習(xí)題課 討論課 其它教材名稱、作者、出版社及出版時(shí)間內(nèi)科護(hù)理學(xué)2013年3月第五版，主編：尤黎明、吳瑛，人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的要求：1. 掌握：肝性腦病的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施2. 熟悉：肝性腦病的輔助檢查、治療要點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、護(hù)理診斷及依據(jù)3. 了解肝性腦病的病因、誘因和發(fā)病機(jī)制4. 能運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)對(duì)肝性腦病病人進(jìn)行健康教育重點(diǎn)與難點(diǎn)：重點(diǎn)：肝性腦病的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施難點(diǎn)：肝性腦病的病因、誘因和發(fā)病機(jī)制教學(xué)方法（請(qǐng)打選擇）：講授法 討論法 啟發(fā)式 自學(xué)輔導(dǎo)法 練習(xí)法(習(xí)題或操作) 讀書(shū)指導(dǎo)法 教學(xué)法 C B L教學(xué)法 其他 教學(xué)手段（請(qǐng)打選擇）：板書(shū) 實(shí)物 標(biāo)本 掛圖 模型 投影 幻燈 錄像 CAI（計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)）教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)和教學(xué)內(nèi)容：第十二節(jié)肝性腦病一、概述是嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。分類：門體分流性腦病、輕微肝性腦病。分型：按起病急緩分急性、慢性。門體分流性腦病(PSE)：系門靜脈高壓、門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，大量門靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)所致輕微肝性腦病：指無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力測(cè)驗(yàn)和電生理檢測(cè)才能發(fā)現(xiàn)異常情況的肝性腦病。病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1、肝硬化：是肝性腦病最常見(jiàn)的病因，肝硬化發(fā)生HE者占70%2、門體分流手術(shù)（頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS）3、重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病的肝功能衰竭階段4、原發(fā)性肝癌5、急性妊娠期脂肪肝6、嚴(yán)重膽道感染（二）誘因上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)、感染。（三）發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制未完全清楚。本病產(chǎn)生的病理生理基礎(chǔ)：是肝細(xì)胞功能衰竭和存在門體V分流時(shí)，來(lái)自腸道的、正常情況下能被肝有效代謝的毒性產(chǎn)物，未被肝解毒和清除便進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障而至腦部，導(dǎo)致大腦功能紊亂1.神經(jīng)毒素學(xué)說(shuō):氨氨的來(lái)源：腸道-主要來(lái)源4克/日、腎臟、骨骼肌氨的產(chǎn)生：谷氨酰胺 NH3 +谷氨酸，尿素尿素酶分解 NH3 +二氧化碳，蛋白質(zhì)氨基酸氧化酶分解 NH3氨的吸收：主要是非離子型氨NH3、有毒型，能透過(guò)血腦屏障，其次是離子型銨NH4+、無(wú)毒型，不能透過(guò)血腦屏障。NH3與NH4+的互相轉(zhuǎn)化受PH的影響：PH6時(shí)腸腔NH3血液循環(huán)血腦屏障腦，PH6時(shí)血液中NH4+腸腔排出血NH3的清除途徑：a合成尿素:腸氨在肝中經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素經(jīng)腎排出b組織利用：肝腦腎利用、消耗氨,合成谷氨酸、谷氨酰胺c腎排出：尿素形式，NH4+形式d肺呼出血氨升高原因：氨生成過(guò)多、氨代謝清除減少a高蛋白飲食腸內(nèi)產(chǎn)氨b消化道出血腸內(nèi)產(chǎn)氨和其他有害增加低血壓低血氧,可提高腦細(xì)胞對(duì)有害物質(zhì)的敏感性引起腎功能不全,尿素經(jīng)腎排出減少,泌入腸道的尿素增加,腸道產(chǎn)氨增加c低鉀性堿中毒NH3透過(guò)血腦屏障d大量利尿鉀排出過(guò)多代堿有效血容量不足,腎功能不全e放腹水過(guò)多有效血容量不足,腎功能不全f便秘毒物與腸粘膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)毒物吸收g感染組織分解代謝 NH3使組織耗氧量增加肝腦腎損害加重h低血壓增加腦細(xì)胞對(duì)有害物質(zhì)的敏感性,引起腎功能不全l鎮(zhèn)靜催眠藥直接抑制大腦呼吸中樞,任何損害肝臟的藥物均可加重肝性腦病m腹瀉腸內(nèi)菌群產(chǎn)氨增加引起水電解質(zhì)丟失和有效血容量不足。2.神經(jīng)遞質(zhì)的變化學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)：肝功能假性神經(jīng)遞質(zhì)，正常時(shí)興奮性遞質(zhì)=抑制性（保持平衡）,興奮性遞質(zhì)：去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸、門冬氨酸。抑制性遞質(zhì)：5-羥色胺、-氨基丁酸、 苯乙醇胺、谷氨酰胺。氨基酸在代謝過(guò)程中產(chǎn)生與去甲腎上腺素相似的物質(zhì)，不能傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)假性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體：-氨基丁酸（GABA）是一種主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，GABA受體不僅能與GABA結(jié)合，還能與巴比妥類、苯二氮卓（BZ）類相結(jié)合，稱為GABA/BZ復(fù)合體，GABA、巴比妥類、苯二氮卓類 任何一種與受體結(jié)合后，均能引起神經(jīng)4 HE患者的血漿GABA濃度正常，氨的作用下，大腦星型膠質(zhì)細(xì)胞BZ受體表達(dá)上調(diào)，部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀減輕，傳導(dǎo)抑制。色氨酸學(xué)說(shuō)：正常情況下色氨酸與白蛋白結(jié)合不易通過(guò)血腦屏障，肝病時(shí)，白蛋白游離色氨酸血腦屏障，色氨酸在大腦中代謝生成5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸抑制性神經(jīng)遞質(zhì)HE早期睡眠方式和日夜節(jié)律改變（四）病理改變1、急性：無(wú)明顯的解剖異常，3850有腦水腫。2、慢性：大腦皮層變薄、皮質(zhì)深部有片狀壞死，神經(jīng)原、神經(jīng)纖維消失，大腦、小腦灰質(zhì)及皮質(zhì)下組織星形細(xì)胞肥大和增多。 （五）臨床分型1、急性HE起病急、發(fā)展快，多無(wú)前驅(qū)癥狀，由精神失常迅速轉(zhuǎn)入昏迷，多于短時(shí)間內(nèi)死亡（2周）。常見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎，急性妊期脂肪肝（妊娠30周以后起病，起病后34周或分娩后24天內(nèi)死亡，母嬰同死率90）。2、慢性HE：起病緩、發(fā)展慢，昏迷可反復(fù)發(fā)作?？沙掷m(xù)數(shù)周、月、年。常見(jiàn)于肝硬化患者、門腔分流術(shù)后，常有明顯的誘因。臨床表現(xiàn)根據(jù)意識(shí)障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變將HE的臨床表現(xiàn)分為四期。（前驅(qū)期）（昏迷前期）（昏睡期）（昏迷期）I期前驅(qū)期：1、輕度性格改變，行為失常：易激動(dòng)或抑郁（淡漠少言），應(yīng)答準(zhǔn)確，吐詞不清,緩慢像醉酒一樣。2、撲翼樣震顫3、腦電圖正常，此期癥狀不明顯，容易忽視。II期昏迷前期：1、明顯的意識(shí)錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為失常。對(duì)人、地、時(shí)概念不清。不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算，智力構(gòu)圖。言語(yǔ)不清，書(shū)寫障礙，舉止反常?；糜X(jué)、恐懼、燥狂精神病2、神經(jīng)體征：腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，巴氏征陽(yáng)性。3、撲翼樣震顫、腦電圖異常、踝陣攣。III期昏睡期：1、以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時(shí)可回答問(wèn)話。2、常有神志不清，幻覺(jué)。3、撲翼樣震顫。4、神經(jīng)體征：肌張力增加，錐體術(shù)征陽(yáng)性。 5、腦電圖異常IV期（昏迷期）1、神志完全喪失，不能喚醒。2、淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激有反應(yīng)，肌張力,腱反射亢進(jìn)撲翼樣震顫（一）3、深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力，撲震（一）4、腦電圖異常輕微肝性腦病(minimal HE)：臨床無(wú)任何癥狀和體征，容易被當(dāng)作健康人參加正常的社會(huì)活動(dòng)，特別是在駕駛交通工具時(shí)，易出現(xiàn)交通事故，近年在西方國(guó)家十分重視。輔助檢查1.血氨：慢性HE急性HE正常2.腦電圖：IIIII期47次秒波或三相波，IV期13次秒的波。腦電圖的特異性不強(qiáng)，診斷價(jià)值較小。3.誘發(fā)電位：主要用于輕微肝性腦病的診斷和研究。視覺(jué)誘發(fā)電位，軀體感覺(jué)誘發(fā)電位，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位，事件相關(guān)電位P300。公認(rèn)P300是測(cè)定包括選擇注意、記憶、判斷、思維、認(rèn)知、感覺(jué)、推理等高級(jí)心理活動(dòng)的客觀指標(biāo)，是“窺視”心理活動(dòng)的一個(gè)“窗口”。并認(rèn)為P300是腦研究的一種新型手段，可能是一把打開(kāi)人腦之謎的金鑰匙。4.心理智能測(cè)驗(yàn)：木塊圖試驗(yàn)，數(shù)字連接試驗(yàn)，數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)。診斷輕微肝性腦病優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便，無(wú)需特殊器材，缺點(diǎn)：受年齡，教育程度的影響，老年人和教育層次比較低者在進(jìn)行測(cè)試時(shí)反應(yīng)遲鈍，影響結(jié)果。5.影像學(xué)檢查（CT或MRI）：急性HE-腦水腫，慢性HE-腦萎縮6.磁共振波譜分析：大腦枕部灰質(zhì)，頂部皮質(zhì) 某些有機(jī)滲透物質(zhì)的含量發(fā)生變化。7.臨界視覺(jué)閃爍頻率檢測(cè)：光點(diǎn)閃爍儀：即通過(guò)檢測(cè)視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變來(lái)判斷大腦星形細(xì)胞有無(wú)腫脹從而發(fā)現(xiàn)檢測(cè)HE。優(yōu)點(diǎn)：方法敏感、簡(jiǎn)單可靠。診斷依據(jù)1、嚴(yán)重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)。2、HE的誘因。3、HE的臨床表現(xiàn)：精神紊亂，昏睡，昏迷。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能異常，血氨。5、撲翼樣震顫和腦電圖改變有重要參考價(jià)值。6、數(shù)字連接試驗(yàn)，心理智能測(cè)驗(yàn)異?？砂l(fā)現(xiàn)輕微肝性腦病。鑒別診斷1、精神病2、糖尿病3、低血糖4、尿毒癥5、腦血管意外6、肺性腦病7、鎮(zhèn)靜藥過(guò)量治療要點(diǎn)一、一般治療一）消除誘因：及時(shí)控制感染、上消化道出血、避免強(qiáng)力利尿、大量放腹水、注意糾正電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。二）慎用鎮(zhèn)靜藥：當(dāng)患者出現(xiàn)狂躁不安或抽搐時(shí)，禁用嗎啡、副醛、水合氯醛、度冷丁、巴比妥類、三）飲食每天供給熱量15002000卡，并注意供給足量維生素。IIIIV期患者禁食蛋白質(zhì)，食物以碳水化合物為主，昏迷不能進(jìn)食的，可以從胃管內(nèi)注入，必要時(shí)，通過(guò)靜 脈給高滲GS。III期患者，限制蛋白質(zhì)20克天4060克天，以植物蛋白為主?？蓽p量使用安定、異丙嗪（常用量的12或13）二、藥物治療一）減少腸道氨的生成和吸收二）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝，降低血氨三)糾正氨基酸代謝紊亂四）GABABZ復(fù)合受體拮抗劑五）補(bǔ)充肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（一）減少腸道氨的生成和吸收1、導(dǎo)瀉口服或鼻飼33硫酸鎂3060ml，或20甘露醇100200ml。2、灌腸：NS100ml白醋100ml保留灌腸。NS500ml乳果糖500ml灌腸，減少腸道氨的生成和吸收。3、乳果糖抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)。降低腸道PH值。用法：1020mlTid po4、乳梨醇作用機(jī)理同乳果糖；用法：1015ml、Tid、PO5、乳糖；酸化腸道 產(chǎn)生氣體，增加腸蠕動(dòng)。用法： 30克Tid PO；6、抗生素：抑制細(xì)菌生成，減少氨的生成。新霉素、甲硝唑，利福昔明。新霉素12克Tid PO，甲硝唑 0.4克 bid PO，利福昔明 每日 1.2克。7、益生菌制劑 抑制有害菌的生長(zhǎng)，減少氨的形成。（二）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝，降低血氨1、L鳥(niǎo)氨酸L門冬氨酸 促進(jìn)體內(nèi)尿素循 環(huán)血氨 用法：20克 IV。2、鳥(niǎo)氨酸a-酮戊二酸，作用機(jī)制同1。3、谷氨酸鉀（鈉）4支10GS 500ml靜滴 1次天4、精氨酸1020克10GS 500ml靜滴 1次天 適用于鹼中毒5、苯甲（乙）酸鈉 與氨結(jié)合形成谷氨酰胺血氨用法：5克 Bid po（三)糾正氨基酸代謝紊亂支鏈氨基酸 250ml靜滴13次天。作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)形成。（四）GABABZ復(fù)合受體拮抗劑拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制，氟馬西尼0.5-1mg iv或1mg/h持續(xù)靜滴。 （五）補(bǔ)充肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)肝功胞再生。促肝細(xì)胞生成因子120ug10%GS 250ml靜滴 每天一次。 三、支持對(duì)癥治療1、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2、保護(hù)腦細(xì)胞功能：冰帽3、保持呼吸道通暢：氣管切開(kāi)4、預(yù)防腦水腫：高滲葡萄糖、甘露醇四、其他治療1人工肝：采用血液灌流或血液透析等方法，清除血氨和其他有毒物質(zhì)，暫時(shí)部分地代替肝功能，讓病人度過(guò)危急期，以期肝細(xì)胞再生，主要用于暴發(fā)性肝2 肝移植：各種晚期肝病的一種有效手段。3 肝細(xì)胞移植：造血干細(xì)胞肝細(xì)胞，作肝內(nèi)移植，亦可作脾內(nèi)移植，移植的肝細(xì)胞可存活，并具有合成功能，由于需要大量細(xì)胞，目前還不能廣泛用于臨床。衰竭或等待肝移植的肝硬化病人。護(hù)理評(píng)估健康史、身體狀況、全身（意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征、皮膚和黏膜）、局部：蜘蛛痣、肝掌、腹部膨隆和腹壁靜脈曲張、輔助檢查：血氨、腦電圖檢查、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)護(hù)理診斷1.意識(shí)模糊：與血氨升高對(duì)CNS的毒性有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)4.有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.有受傷的危險(xiǎn)6.照顧者角色困難護(hù)理措施意識(shí)模糊護(hù)理措施p3411.嚴(yán)密觀察病情變化2.去除和避免誘發(fā)因素3.加強(qiáng)生活護(hù)理，防止墜床或其它意外發(fā)生4.心理護(hù)理，提供情感支持5.昏迷病人護(hù)理 ，臥位、氣道護(hù)理、留置尿管、做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)防廢用綜合癥6.用藥護(hù)理，新霉素、乳果糖、谷氨酸鉀和谷氨酸鈉。谷氨酸鉀：肝腎綜合癥、尿少、尿閉慎用以防血鉀過(guò)高。谷氨酸鈉：嚴(yán)重水腫、腹水、心力衰竭腦水腫時(shí)慎用。精氨酸：滴速不宜過(guò)快,否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等精氨酸系酸性溶液,含氯離子,不宜與堿性溶液配伍。乳果糖：輕瀉每日排便23次；產(chǎn)氣較多,易出現(xiàn)腹脹、腹 痛惡心、嘔吐,也可引起電解質(zhì)紊亂，宜從小劑量開(kāi)始。新霉素：引起聽(tīng)力和腎功能損害，用藥不宜超過(guò)1個(gè)月。大量輸注葡萄糖：須警惕低血鉀、心力衰竭和腦水腫 。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施1.給予高熱量飲食2.合理攝入蛋白質(zhì)P3423.不宜用VitB6：因其在外周神經(jīng)處轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶罚绊懚喟瓦M(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)的正常傳遞遞質(zhì)。有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施1. 評(píng)估病人的意識(shí)狀況2.移去環(huán)境中的不安全裝置和物品3.對(duì)定向力或意識(shí)障礙者提供保護(hù)措施照顧者角色困難護(hù)理措施1.評(píng)估照顧者存在的困難和應(yīng)對(duì)能力2.給照顧者提供各種社會(huì)支持3.協(xié)調(diào)照顧者制定照顧計(jì)劃健康教育認(rèn)識(shí)和避免誘因，合理飲食，勞逸結(jié)合，保持良好心態(tài)，按時(shí)和遵醫(yī)囑服藥，定期隨訪，注重肝性腦病的早期征象，早期就診。教學(xué)方法和注意事項(xiàng) 情景引入講授法+案例分析講授和提問(wèn)法熟記概念時(shí)間分配10101010復(fù)習(xí)思考及作業(yè)題布置:1.導(dǎo)致肝性腦病的假性神經(jīng)遞質(zhì)有：A.苯乙胺和酸乙等B.苯乙醇胺和羥苯乙醇胺C.苯乙醇胺、羥苯乙醇胺和5羥色胺等 D.苯乙胺、酪胺和GABA等E.苯乙胺、酪胺和5-羥色胺等2.假性神經(jīng)遞質(zhì)引起肝性腦病的機(jī)制是：A.干擾腦的能量代謝B.使腦細(xì)胞產(chǎn)生抑制性突觸后電位C.干擾腦細(xì)胞膜的功能D.與正常遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)受體，但其效應(yīng)遠(yuǎn)較正常遞質(zhì)為弱E.引起血漿氨基酸失衡3.肝性腦病患者氨升高的最主要原因是：A.腸道產(chǎn)氨增多p338B.氨的清除不足C.肌肉產(chǎn)氨增多D.血中NH4+向NH3轉(zhuǎn)化增多E.腎小管向血液彌散的氨增多4.肝性腦病患者血漿支鏈氨基酸減少的原因是：A.血漿胰高血糖素濃度升高所致B.高胰島素血癥所致C.肝對(duì)支鏈氨基酸滅活減少D.支鏈氨基酸合成來(lái)源減少E.血漿芳香族氨基酸增多引起5.氨對(duì)腦的毒性作用不包括：p338A.干擾腦的能量代謝B.使腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)產(chǎn)生減少C.使腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)產(chǎn)生增多D.使腦的敏感性增高E.直接干擾N的電活動(dòng)6列