論醫(yī)患糾紛損害賠償范圍的確定

論醫(yī)患糾紛損害賠償范圍的確定 論醫(yī)患糾紛損害賠償范圍的確定 論醫(yī)患糾紛損害賠償范圍的確定 對(duì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第 49條的質(zhì)疑【摘要】醫(yī)療事故處理?xiàng)l例與民事法律原則以及審判實(shí)踐的沖突，造成當(dāng)前患者獲得司法救濟(jì)的困難， 同時(shí)法官在審判中遭遇諸多難題。本文通過(guò)解釋醫(yī)療損害方面的概念，引用最新的案例，對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)法律的比較分析， 以及論述鑒定對(duì)裁判的不當(dāng)影響，從幾個(gè)角度對(duì) “ 不屬于醫(yī)療事故不賠償 ” 觀點(diǎn)進(jìn)行否定。并針對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的缺陷，提出法官審理案件中 3 種可行的方法：限制鑒定機(jī)構(gòu)的權(quán)限；事故鑒定結(jié)論僅為證據(jù)；司 法鑒定、醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定、法官共同判斷侵權(quán)事實(shí)?！娟P(guān)鍵詞】 醫(yī)療事故，醫(yī)療損害，醫(yī)療過(guò)失，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，司法鑒定【中圖分類號(hào)】 d922 16； r593 1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 a【文章編號(hào)】 1007 9297(2004)叭一 0001 05determine the extend of compensation association with medical dispute- call in question to the section 49 of the the rule ofmedical accidents settle ma jun the peoples court of haidian ， b ing，100081【 abstract】 there are contradictions between“the ru1e of rnedical accidents settle”and the principle of civil law and thejudicial practices， so that some difficulties was caused for the patience when they try to obtain the judicial remedies，while thejudges face the very similar problems this essay tries to disavowal the view “no medical accident no compensation”by explain ing the concept of medical malpractice， citing the very lately judicial practices， comparing the relevant domestic laws as well asdiscuses the improper infection of the evaluation to the judgment besides， this essay brings forward three kind of viable mea sures： restrict the lim its of authority of the medical academy evaluation： conclusion of accidental evaluation is only a kind of evi dence； the judicial expertise；medical academy evaluation and judge himself can identify the tort facts【 key words】 medical accident； medical damage； medical malpractice； technical evaluation of medical accidents；judicialexpertise 一、問(wèn)題的提出 “ 不屬于醫(yī)療事故不賠償 ” 理論始于醫(yī)療事故處理辦法而成于醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 (以下簡(jiǎn)稱條例 )第 49 條規(guī)定，即 “ 不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任 ” 。該規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就非醫(yī)療事故的賠償責(zé)任予以否定，從而使醫(yī)療行為承擔(dān)賠償責(zé)任的界線得以明確。然而該規(guī)定是否符合民事法律原則，是否符合時(shí)代進(jìn)步之需求，是否解決審判實(shí)務(wù)所面臨的問(wèn)題，則要通過(guò)實(shí)踐予以驗(yàn)證。筆者通過(guò)對(duì)大量醫(yī)療事故糾紛案件研究后，認(rèn)為條例的上述規(guī)定與民事法律原則以及審判實(shí)踐的沖突已造成當(dāng)前審理醫(yī)療事故 糾紛案件的困境。最高人民法院為解決案件審理中的沖突于 2003 年 1 月下發(fā)法 200320 號(hào)最高人民法院關(guān)于參照 <； 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 >；審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知 (以下簡(jiǎn) 稱通知 )，其中規(guī)定 “ 醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理 ” ， “ 進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。 ” 但也因此帶來(lái)了難以克服之新問(wèn)題，為解決審判中將有可能長(zhǎng)期遭遇之難題，筆者試予以分析討論。二、醫(yī)療損害與條例中醫(yī)療事故概念的厘清醫(yī)療糾紛是醫(yī)患雙方基于醫(yī)療活動(dòng)而產(chǎn)生 的爭(zhēng)議，包括醫(yī)療侵權(quán)糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，依最高人民法院確定的案 則涉及醫(yī)療事故賠償糾紛、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛、名譽(yù)權(quán)糾紛、損害賠償糾紛。患者以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療活動(dòng)存在醫(yī)療損害或醫(yī)療事故而起訴的案件占醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的絕大部分，故在此有必要闡述醫(yī)療損害與醫(yī)療事故的概念。首先，筆者將醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中過(guò)失造成患者人身?yè)p害的判斷與認(rèn)定分為 3 個(gè)層面：第 是事實(shí)狀態(tài)的層面，即客觀存在的醫(yī)療損害，是未經(jīng)確認(rèn)但存在的事實(shí)；第二是專業(yè)技術(shù)認(rèn)定的層面，即醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)因果關(guān)系鑒定，是對(duì)損害事實(shí)的技術(shù)確認(rèn)；第三是 法官裁量認(rèn)定的層面，即由法官對(duì)損害、因果關(guān)系、過(guò)失、事故責(zé)任等進(jìn)行判斷，是對(duì)損害事實(shí)的法律確認(rèn)。上述第一個(gè)層面所表現(xiàn)的是醫(yī)療損害，第二個(gè)層面中醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和其鑒定依據(jù)的法規(guī)所確認(rèn)的就是醫(yī)療事故。筆者認(rèn)為只有 3 個(gè)層面涵蓋范圍一致，才能建立完整的醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定體系。一般認(rèn)為醫(yī)療損害，是在診療護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)療行為對(duì)患者產(chǎn)生的不利益的事實(shí) 或指在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的患者生命、健康、隱私等人身權(quán)損害。 其外部表現(xiàn)為患者的死亡、殘疾、組織器官損傷、身體受到損害、健康狀況惡化等情形，同時(shí)，還可以侵 龔賽紅著：醫(yī) 療損害賠償立法研究，法律出版社出版， 2001 年 9 月第 1 版，第 122 頁(yè) 王曉路、李衛(wèi)著：醫(yī)療損害的司法認(rèn)定，人民司 }；2002 年 9月， 9 卷第 3 期， 57 頁(yè)。 2 害患者隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)、知情同意權(quán)的形式表現(xiàn)。在訴訟中表現(xiàn)為患者以醫(yī)療行為侵犯其人身權(quán)而主張賠償提起的侵權(quán)之訴。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到注意義務(wù)的正當(dāng)醫(yī)療行為所造成的損傷，如醫(yī)療過(guò)程中的手術(shù)、 x 射線等侵襲性治療，雖有可能造成損傷，但因給患者帶來(lái)利益，而不屬于本文討論的醫(yī)療損害： 本文所指的醫(yī)療損害界定在因醫(yī)療過(guò)失情況下對(duì)患者產(chǎn)生的不利益， 是未盡注意義務(wù)的過(guò)失行為所造成的損害。一般理論界對(duì)醫(yī)療事故概念定義較寬，而本文的醫(yī)療事故僅以條例對(duì)醫(yī)療事故的定義為準(zhǔn)進(jìn)行探討。條例中醫(yī)療事故的內(nèi)涵和外延在以下 3 條規(guī)定中得以體現(xiàn)。條例第 2 條規(guī)定 “ 醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故 ” 。條例第 4 條規(guī)定“ 根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的 ；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。 ” 條例第 24 條又規(guī)定 “ 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組進(jìn)行 ” 。以上 3 條規(guī)定表明了醫(yī)療事故的概念、判斷標(biāo)準(zhǔn)、事故等級(jí)內(nèi)容、事故的認(rèn)定機(jī)構(gòu)，可理解為條例所建立的故事處理制度核心內(nèi)容。比較而言醫(yī)療損害主要從患者人身權(quán)損害角度出發(fā)，描述的是行為事實(shí)及后果狀態(tài)，條例中的醫(yī)療事故則立足于事故認(rèn)定角度，對(duì)損害事實(shí)所做出的達(dá)到某種條件屬于事故的專業(yè)技術(shù)判斷。應(yīng)該 說(shuō)條例的目的在于描述患者的損害是否構(gòu)成事故，從而為下一步是不是承擔(dān)賠償責(zé)任確立前提。在條例實(shí)施前，一般認(rèn)為醫(yī)療損害較醫(yī)療事故的范圍要寬，包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)等情形。 在過(guò)去的概念中，醫(yī)療事故處理辦法中規(guī)定直接造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的構(gòu)成 “ 醫(yī)療事故 ” 。而不屬于衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 “ 醫(yī)療事故 ” ，但同是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)而給患者帶來(lái)?yè)p害的，稱為 “ 醫(yī)療差錯(cuò) ” 。 “ 醫(yī)療差錯(cuò) ” 同 “ 醫(yī)療事故 ” 的區(qū)別在于它們所造成的后果的嚴(yán)重性不同。 “ 醫(yī)療差錯(cuò) ” 所造成的后果屬一般性的，未達(dá)到導(dǎo)致病員死亡、殘 廢或組織器官功能障礙的程度。自條例實(shí)施后，事故內(nèi)容、范圍擴(kuò)大， “ 過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故 ” 的表述，導(dǎo)致 “ 醫(yī)療差錯(cuò) ” 無(wú)存在的法律依據(jù)， “ 醫(yī)療差錯(cuò) ” 被涵蓋在現(xiàn)在的醫(yī)療事故范圍內(nèi)。醫(yī)療事故認(rèn)定范圍的擴(kuò)大，是否代表著事實(shí)狀態(tài)的醫(yī)療損害已得到專業(yè)技術(shù)判斷的全面涵蓋，并依此可以主張司法救濟(jì)呢 ?筆者認(rèn)為醫(yī)療事故認(rèn)定之外，仍然存在著種種醫(yī)療損害的事實(shí)，即可能出現(xiàn)技術(shù)鑒定確認(rèn)范圍中不能涵蓋客觀存在的損害事實(shí)，而法官對(duì)損害事實(shí)卻不能視而不見，于是沖突在損害事實(shí)、技術(shù)鑒定、事故范圍、法律原則、法官裁判間產(chǎn)生。三、法院審判對(duì) 不屬于事故不賠償規(guī)定的突破和遭遇的問(wèn)題條例所確立的 ” 不屬于醫(yī)療事故不賠償 ” 的解決機(jī)制，首法律與醫(yī)學(xué)雜志 2004年第 ll卷 (第 l期 )先在審判實(shí)務(wù)中遭遇難以克服之問(wèn)題 法官在具體案件中適用法律做出的判決，從實(shí)務(wù)角度反映出條例在解決實(shí)際問(wèn)題時(shí)存在種種缺陷。筆者先列舉一些統(tǒng)計(jì)數(shù)字然后再加以探討以北京市海淀區(qū)人民法院為例， 1999 年該院受理醫(yī)患糾紛案件 9 件，2000 年受理醫(yī)患糾紛案件 l3 件， 2001 年共受理 22 件 2002 年共受理 55 件。而 2002 年 9 月 1 日至 2003 年 4 月 30 日 7 個(gè)月間，該法院共受理醫(yī)療 事故糾紛案件 4l 件其中委托海淀區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定案件40 起，經(jīng)海淀醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)定有事故為 l 起：同時(shí)期該法院審結(jié)醫(yī)療事故案件 33 件 (包括 9 月 1 日以前受理但條例頒布后審結(jié)的 )，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的 l8 件，其中經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故而判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的 6 件，而 l8 件賠償案件無(wú) l件屬經(jīng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定為醫(yī)療事故而賠償之案件 (2 例認(rèn)定為事故因委托傷殘鑒定而未判決 )。何以 “ 不屬于醫(yī)療事故不賠償 ” 之規(guī)定在審判中不能得以執(zhí)行呢 ?總結(jié)審判實(shí)務(wù)與 “ 不屬于醫(yī)療事故不賠償 ” 遭遇之沖突，筆者提出以下幾個(gè)問(wèn)題： (1)條例確定構(gòu)成醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)是否符合損害賠償原理 ?(2)鑒定不屬于醫(yī)療事故或未經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故是否存在損害賠償，其判決賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是什么 ?(3)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)定事故是否科學(xué)合理 ?條例規(guī)定的鑒定與其他合法鑒定的沖突 ? (4)醫(yī)療事故鑒定是否已取代法官的裁判權(quán) ?鑒定在法院審判中的地位 ?(一 )條例確定構(gòu)成醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)是否符合損害賠償原理首先要看條例中所確定的醫(yī)療事故是否能對(duì)因醫(yī)療過(guò)失所造成的全部醫(yī)療損害予以涵蓋。如果損害的范圍與事故的范圍是同一的，也即事故的認(rèn)定涵蓋了所有損害，那么在認(rèn)定的醫(yī)療事故之外應(yīng)無(wú)任何損害?；跓o(wú)損害則無(wú)賠償?shù)脑瓌t而進(jìn)一步推出 “ 不屬于醫(yī)療事故不賠償 ” 的結(jié)論。顯然，構(gòu)成最低級(jí)醫(yī)療事故的規(guī)定“ 造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的 ” 已引起法學(xué)界和社會(huì)的關(guān)注，從邏輯學(xué)角度分析其 “ 明顯人身?yè)p害 ” 與 “ 不明顯人身?yè)p害 ” 的概念屬于矛盾關(guān)系， 兩個(gè)種概念的外延之和共同構(gòu)成 “ 人身?yè)p害 ”這一屬概念。依此分析， “ 明顯人身?yè)p害 ” 之外應(yīng)存在其他人身?yè)p害。曾世雄先生著述認(rèn)為 “ 違反義務(wù)侵害或損 苫他人權(quán)利或法益者，則必須承擔(dān)其私法關(guān)系不利益之效果，亦即承擔(dān)其民事責(zé)任 ” 。 在醫(yī)療行為同時(shí)具備過(guò)失、因果關(guān)系、損 害后果時(shí)，卻將不明顯損害排除在人身?yè)p害賠償之外而不予賠償，讓損害他人權(quán)利的行為不承擔(dān)民事責(zé)任，有悖于侵權(quán)損害賠償基本原理。如法院審理劉某某與某口腔醫(yī)院一案， 劉某某因牙病而到醫(yī)院診治，醫(yī)院因漏診致其 l 顆牙長(zhǎng)達(dá) 1 個(gè)多月未得以治療，而同時(shí)對(duì)另 l 顆牙誤診，劉某某因此在一定期限內(nèi)經(jīng)受牙痛帶來(lái)痛苦。此醫(yī)療行為雖然未造成明顯人身?yè)p害，難以構(gòu)成醫(yī)療事故，但損害事實(shí)確實(shí)存在。筆者認(rèn)為按照我國(guó)立法法的規(guī)定，法律的效力高于行政法規(guī)，地方性法規(guī)、規(guī)章，作為規(guī)定我國(guó)民法基本制度的中華人民共和國(guó)民法通則 (以下簡(jiǎn)稱民法通則 )，其法律效力高于條例。民法通則中規(guī)定 “ 公民、法人由于過(guò)錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任 ” ，這說(shuō)明民事責(zé)任的承擔(dān)以過(guò)錯(cuò) 龔賽紅著：醫(yī)療損害賠償立法研究，法律出版社出版發(fā)行， 2001 年 9 月第 1 版 122 頁(yè)。 吳家國(guó)主編：普通邏輯原理，高等教育出版社出版， 1989 年 3月第 1 版，第 40 頁(yè)： 曾世雄著：損害賠償法原理，中國(guó)政法大學(xué)出版社出版， 2001 年 l0 月第 1 版，第 4 頁(yè)。 參見 (2002)海民初字第 l4161號(hào)民事判決書 (本文中所引判決均判于 2002年 9月 1日以后 )。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2004 年第 l1 卷 (第 l 期 )侵權(quán)造成損害為前提，并不將損害明顯與否作為是否賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。所以當(dāng)條例規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)與民法通則的規(guī)定不一致時(shí)，法官應(yīng)選擇適用民法通則予以裁判。上述案件中，法院認(rèn)為疾病的自然發(fā)展與轉(zhuǎn)化和醫(yī)院的漏診、誤診是導(dǎo)致患者人身健康損害的成因，因醫(yī)院未盡到注意義務(wù)而有過(guò)失，最終判決醫(yī)院賠償劉某某治療費(fèi) l 000 元和精神撫慰金 2 000 元。以上判決足以證明條例認(rèn)定醫(yī)療事故的標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷，在其最低標(biāo)準(zhǔn) “ 明顯人身?yè)p害 ” 之外，仍有損害賠償責(zé)任。 (二 )鑒定不屬于醫(yī)療 事故或未經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故是否存在損害賠償確定醫(yī)療損害賠償責(zé)任，過(guò)失是其不可或缺的要件之一，醫(yī)療過(guò)失是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施具體的診療行為時(shí)沒(méi)有履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)。 在對(duì)醫(yī)療過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)上，應(yīng)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到最善注意義務(wù)， 主要是綜合醫(yī)療常規(guī)、醫(yī)療水準(zhǔn)、專業(yè)性、地域性、緊急性、對(duì)結(jié)果的預(yù)見與回避的可能性等因素考慮。應(yīng)當(dāng)指出過(guò)失的判斷即具有專業(yè)化的層面判斷，也具有般性層面的判斷，前者要借助于專家，而后者則因違反一般注意義務(wù)而以一般行為人的標(biāo)準(zhǔn)判斷即可。審判實(shí)踐中一些醫(yī)療行為雖未被認(rèn)定為醫(yī)療事故或鑒定不屬于 醫(yī)療事故，但是存在違反注意義務(wù) 的醫(yī)療過(guò)失，在此情況下法官做出醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的判決。除上文所引的劉某某一案外還有以下幾種應(yīng)引起注意的情況： 1經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不屬于醫(yī)療事故，但醫(yī)院有過(guò)失承擔(dān)賠償責(zé)任的情況。陳某某在北京某醫(yī)院接受 腎移植手術(shù)后，出現(xiàn)多器官功能損害并去世。市級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定指出 “ 院方對(duì)患者的病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，選擇手術(shù)不夠慎重 ” ，法院則判決認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為存在過(guò)失并與患者死亡有因果關(guān)系，因而北京某醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。 黃某某在武警某醫(yī)院治療期間因急性胰腺炎病情惡化而死亡。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為 “ 不構(gòu)成醫(yī)療事故， 但在診療過(guò)程中對(duì)病情的急劇惡化認(rèn)識(shí)和估計(jì)不足，治療措施欠有力，此外醫(yī)生給家屬解釋患者的病情欠充分，言語(yǔ)有不嚴(yán)謹(jǐn)之處 ” ，此案在法院認(rèn)定醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)失的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者家屬支付 8 萬(wàn)元。2 因丟失、修改病歷不能進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，進(jìn)而無(wú)法得出是否屬于醫(yī)療事故的結(jié)論，醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任情況。賈某某在解放軍某醫(yī)院進(jìn)行左下肺葉切除術(shù)后，出現(xiàn)霍納氏綜合征，造成左眼瞼下垂、眼球內(nèi)凹、左交感神經(jīng)損傷等癥狀。在鑒定過(guò)程中醫(yī)院提交病歷因有多處修改而中止鑒定，法院依證明責(zé)任判決醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。 同樣李某在解放軍某醫(yī)院出生 時(shí)右側(cè)鎖骨骨折，解放軍某醫(yī)院在鑒定過(guò)程中提交病歷對(duì)骨折的記載為補(bǔ)記內(nèi)容，故法院判決醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。 3 3 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過(guò)程中使用假藥的過(guò)失行為，造成延誤診療而賠償?shù)那闆r。朱某某因患直腸癌而到北京某中醫(yī)醫(yī)院治療，醫(yī)院不具備直腸癌診斷設(shè)備，治療手段為使用一些無(wú)批準(zhǔn)文號(hào)藥，經(jīng)藥監(jiān)部門認(rèn)定藥品屬假藥，延誤朱某某的治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)到 2 月。因醫(yī)學(xué)會(huì)解釋已有藥監(jiān)部門的認(rèn)定和對(duì)損害后果及屬于那一等級(jí)事故難以認(rèn)定，也可能因損害不明顯而鑒定不是事故，故法院在未鑒定的情況，直接判決醫(yī)院因銷售假藥和延誤患者選擇其他治療機(jī)會(huì) 而承擔(dān)賠償責(zé)任。 本案例還引發(fā)另 個(gè)問(wèn)題，即延誤最佳治療時(shí)機(jī)是否應(yīng)當(dāng)賠償，從損害上因?qū)儆诓∏樽匀话l(fā)展而難以得到確定，而從治療上則可能因時(shí)間的延誤導(dǎo)致病情加重或因體質(zhì)下降、年齡增長(zhǎng)而不能進(jìn)行手術(shù)：上述案件中，朱某某提出因治療的延誤致使其無(wú)法選擇其他手術(shù)治療。筆者以為這種情況也應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，只是在賠償額計(jì)算上有難度。 4因不具有相應(yīng)手術(shù)資格給患者造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加，鑒定不屬于事故但醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的情況。某鄉(xiāng)醫(yī)院為李某某實(shí)施輸卵管結(jié)扎術(shù)，后李某某出現(xiàn)出血量大、腹痛加劇等癥狀，并在其他醫(yī)院進(jìn)行 輸卵管切除術(shù)。經(jīng)某法庭科學(xué)鑒定中心鑒定其構(gòu)成九級(jí)傷殘，而經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為手術(shù)符合正規(guī)操作規(guī)程，術(shù)后宮外孕屬于手術(shù)失敗，但應(yīng)視為在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果，故不構(gòu)成醫(yī)療事故，鑒定機(jī)構(gòu)同時(shí)提出應(yīng)繼續(xù)治療的建議。醫(yī)院的兩名醫(yī)生在手術(shù)時(shí)雖屬注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但一名醫(yī)生超出被批準(zhǔn)手術(shù)術(shù)種范圍，另一醫(yī)生所持證書未按時(shí)復(fù)核，均違反中華人民共和國(guó)母嬰保健法的規(guī)定。因醫(yī)生無(wú)相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)造成患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增大，而最終形成手術(shù)失敗的后果，對(duì)此法院判決認(rèn)定不具有資質(zhì)人員進(jìn)行手術(shù)，是導(dǎo)致手術(shù) 失敗的原因，由醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。 5 因醫(yī)院未盡告知義務(wù)，而導(dǎo)致患者知情權(quán)、選擇權(quán)被侵犯，并造成損害后果，未經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故，但醫(yī)院賠償?shù)那闆r：某專科醫(yī)院為姜某某實(shí)施心包穿刺治療，在治療過(guò)程中姜某某猝死，而醫(yī)院在實(shí)施穿刺前未按規(guī)定，讓患者及家屬簽字，醫(yī)院因該過(guò)錯(cuò)行為承擔(dān)責(zé)任。 李某某在某婦幼醫(yī)院接受產(chǎn)前檢查，在檢查過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員未告知李某某在孕后 20 周左右應(yīng)做一次 b 超檢查。同年在該院生一子，該子左前臂缺失：法院因醫(yī)護(hù)人員未充分履行告知義務(wù)，使李某某錯(cuò)過(guò)最佳檢查時(shí)機(jī)，判決醫(yī)院承擔(dān)一定賠償責(zé)任。 上述 5 種情況 均屬于審判實(shí)踐中，對(duì)是否屬于條例規(guī)定的醫(yī)療事故存而不問(wèn)，直接依侵權(quán)行為構(gòu)成要件分析做出判決。筆者不厭其煩的羅列了諸多案例，其目的在于揭示醫(yī)療過(guò)失造成損害的多樣性，條例的醫(yī)療事故認(rèn)定無(wú)法全部涵蓋。而法官如嚴(yán)格執(zhí)行 “ 不屬于醫(yī)療事故不賠 龔賽紅著：醫(yī)療損害賠償立法研究，法律出版社出版， 2001 年 9 月第 1 版，第 163 頁(yè)。 王敬毅著：醫(yī)療過(guò)失責(zé)任研究，梁慧星主編民商法論從第 9 卷，法律出版社出版 1998 年 5 月第 1 版，第 720 頁(yè)。 參見 (2002)海民初字第 12146號(hào)民事判決書。 參見 (2001)海民初字第 9275 號(hào)民事判決書 參見 (2002)海民初字第 7141 號(hào)民事判決書。 參見 (2002)海民初字第6493 號(hào)民事判決書。 參見 (2003)海民初字第 1068 號(hào)民事判決書。 參見 (2003)海民初字第 336 號(hào)民事判決書 參見 (2002)海民初字第 12173號(hào)民事判決書 參見 (2002)海民初字第 24lo號(hào)民事判決書 4 償 ” ，醫(yī)療過(guò)失的存在將被視而不見，其他多樣的損害將難以賠償，受損害的患者將無(wú)法得到救濟(jì)。 (三 )醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)定事故是否科學(xué)合理，條例鑒定與其他合法鑒定的 沖突依條例的邏輯，只有醫(yī)學(xué)會(huì)可以進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只有該鑒定可認(rèn)定醫(yī)療事故，而只有醫(yī)療事故才可以賠償，那么法官只有計(jì)算賠償數(shù)額的權(quán)利。其實(shí)，如何計(jì)算賠償額在條例中也有所限制，條例對(duì)精神損害賠償最高限額就有明確規(guī)定。顯然依此邏輯法官在審理醫(yī)療事故糾紛案件時(shí)，能做的事情非常有限，而醫(yī)學(xué)會(huì)是否認(rèn)定醫(yī)療事故就顯得非常重要。依條例規(guī)定鑒定事故已成為賠償?shù)谋匾疤釛l件，那么鑒定本身的科學(xué)合理就顯得十分重要。根據(jù)美國(guó)的統(tǒng)計(jì)每年因醫(yī)療事故致死的人數(shù)平均在 4， 4 萬(wàn)至 9 8 萬(wàn)人之間。 上海司法鑒定中心受 理 300 多例醫(yī)療糾紛案件中，有 80 的醫(yī)療鑒定被推翻。相比而言，以北京市法院中委托鑒定最多的海淀區(qū)人民法院為例，在 7 個(gè)月中委托 40 件醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。其中，被確定為醫(yī)療事故的案件僅 1 件，占 2 5 。醫(yī)療水平比發(fā)達(dá)國(guó)家低，事故認(rèn)定卻如此少，司法鑒定與事故鑒定結(jié)論的差異，令人懷疑鑒定的合理性。經(jīng)對(duì)北京市海淀區(qū)人民法院 2001 年審理的 22 件案件和 2002 年審結(jié)的 55 件案件以及近期的案卷調(diào)閱，筆者發(fā)現(xiàn)患者大多主張進(jìn)行司法鑒定或在事故鑒定后又要求司法鑒定。筆者認(rèn)為其原因有 4：第一，鑒定機(jī)構(gòu)問(wèn)題。鑒定機(jī)構(gòu)并未完全與 衛(wèi)生主管部門割斷關(guān)系，醫(yī)會(huì)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)的組建基本 衛(wèi)生局來(lái)進(jìn)行，而醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)的人員大部分來(lái)自于醫(yī)療系統(tǒng)，根據(jù)國(guó)務(wù)院社會(huì)團(tuán)體登記管理?xiàng)l例的規(guī)定，學(xué)會(huì)成立須經(jīng)其業(yè)務(wù)主管單位審查同意，并要向行政管理機(jī)關(guān)申請(qǐng)。學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)層通常由醫(yī)療行政首長(zhǎng)擔(dān)任，甚至一些醫(yī)學(xué)會(huì)的辦公場(chǎng)所仍在衛(wèi)生局院內(nèi)。醫(yī)學(xué)會(huì)還具有較強(qiáng)的行業(yè)特點(diǎn)。新修改通過(guò)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)章程增加了 “ 本會(huì)依法維護(hù)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者的合法權(quán)益，為醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者服務(wù) ” 等內(nèi)容，這種行業(yè)傾向明顯的學(xué)會(huì)性組織，有別于純粹的學(xué)術(shù)團(tuán)體，其具有維護(hù)自身利益的要求。而患者和醫(yī) 方發(fā)生糾紛的時(shí)候，由具有行業(yè)傾向和行業(yè)利益要求的醫(yī)學(xué)會(huì)來(lái)組織鑒定，有違法治所要求的公平原則。條例正是基于衛(wèi)生主管部門與醫(yī)院的關(guān)系才將鑒定機(jī)構(gòu)改由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)，而現(xiàn)狀卻又不得不讓人懷疑是否 “ 換湯不換藥 ” 。第二，鑒定結(jié)論分析的模糊和法律知識(shí)的缺乏。鑒定機(jī)構(gòu)人員基本無(wú)法律專業(yè)知識(shí)，其判斷因果關(guān)系、過(guò)失并不是基于法律知識(shí)，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中我們常常找不到法官裁判所需要的合理、清晰、明白的分析結(jié)論，本文選一鑒定抄錄如下： “(1) 該患者在某醫(yī)院整個(gè)就診過(guò)程中無(wú)明顯原則性錯(cuò)誤。 (2)拔牙后繼發(fā)全組副鼻竇炎，繼而導(dǎo)致 顱內(nèi)感染，臨床極為罕見，且該患者早期顱內(nèi)感染體征不明顯，醫(yī)生難以預(yù)料。 (3)2002 年 1 月 23 日某醫(yī)院頭顱 ct 片顯示右額部及大腦鐮已有顯示低密度陰影，但此時(shí)患者無(wú)明顯臨床體征，難以明確診斷。結(jié)論：綜上所述，專家組一致認(rèn)為，該病例不構(gòu)成醫(yī)療事故。 ” 上文僅百余字的內(nèi)容，并無(wú)對(duì)因果關(guān)系、違法性、符合常規(guī)法律與醫(yī)學(xué)雜志 2004 年第 11 卷 (第 1 期 )否、義務(wù)履行、責(zé)任程度的分析，而 “ 無(wú)明顯原則性錯(cuò)誤、難以預(yù)料、難以明確診斷 ” 的措詞，明顯表述模糊，界定不清，并非科學(xué)鑒定的準(zhǔn)確分析用語(yǔ)，使閱讀者難以信服其結(jié)論 第三，程序問(wèn) 題。鑒定機(jī)構(gòu)不注重程序問(wèn)題，如因醫(yī)學(xué)會(huì)違反條例規(guī)定在當(dāng)事人尤其患者一方不在場(chǎng)情況下，開啟封存的病歷，造成患者對(duì)病歷的否認(rèn)，對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)的不信任。第四，與司法鑒定分析論證的科學(xué)性相比，醫(yī)學(xué)會(huì)所組織鑒定相差太遠(yuǎn)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與司法鑒定結(jié)果的不一致，更造成人們對(duì)醫(yī)療事故鑒定合理性的懷疑。如張某某等與解放軍某醫(yī)院醫(yī)療事故一案，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，而司法鑒定則認(rèn)為 “ 術(shù)前出現(xiàn)發(fā)熱且發(fā)熱原因不明的情況下，應(yīng)推遲手術(shù)，待發(fā)熱原因明確后再行相應(yīng)處理 ” 、 “ 手術(shù)造成王某某機(jī)體抵抗力下降與其術(shù)后發(fā)生的病毒性腦 炎并最終死亡之間有少部分關(guān)系，參與度的理論系數(shù)為 25 ” 。司法鑒定對(duì)多因一果的死亡成因進(jìn)行了分析，從而確認(rèn)了較為科學(xué)的因果關(guān)系參與度系數(shù)，法院最終判決醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。目前的條例、通知共同確定醫(yī)學(xué)會(huì)是事故鑒定的惟一機(jī)構(gòu)，但卻未設(shè)計(jì)出對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)行使鑒定權(quán)的監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)學(xué)會(huì)在認(rèn)定事故時(shí)享有不受制約的權(quán)利，足以影響結(jié)果的公正。分析條例規(guī)定的鑒定與其他鑒定之間的關(guān)系，主要在于確定其鑒定領(lǐng)域問(wèn)題。筆者認(rèn)為，條例所確立的鑒定機(jī)構(gòu)并不是有權(quán)對(duì)所有的醫(yī)療行為做出鑒定。如根據(jù)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例規(guī)定， “ 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定和管理辦法 國(guó)務(wù)院計(jì)劃生育行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定 ” ，而該條例由中華人民共和國(guó)人口與計(jì)劃生育法授權(quán)，因而條例不能與其抵觸，醫(yī)學(xué)會(huì)將不能進(jìn)行計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)事故或并發(fā)癥的鑒定。再者中華人民共和國(guó)母嬰保健法和其實(shí)施辦法也規(guī)定了母嬰保健醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定委員會(huì)的設(shè)立、程序、組織、分級(jí)均與條例的鑒定有別，而其法律規(guī)定效力高于條例。依上述法律法規(guī)，在醫(yī)療領(lǐng)域中同時(shí)存在多種鑒定體系，而條例和通知對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)是惟一組織鑒定醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)的確認(rèn)，自然與效力等級(jí)更高的人大立 法及由法律授權(quán)的法規(guī)相抵觸。 (四 )醫(yī)療事故鑒定是否已取代法官的裁判權(quán)，鑒定在法院審判中所屬性質(zhì)從條例對(duì)醫(yī)療事故概念定義及鑒定規(guī)定分析，其鑒定內(nèi)容已涵蓋了民事侵權(quán)認(rèn)定的所有構(gòu)成要件，即過(guò)失、違法性、損害、因果關(guān)系這四方面的判斷， 這可以使法官?gòu)姆爆嵉牟槊髡J(rèn)定事實(shí)中解脫出來(lái)，將所有醫(yī)療事故糾紛案件交由醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定確認(rèn)，然后根據(jù)條例規(guī)定 “ 不屬于醫(yī)療事故不賠償 ”做出判決。這種判決符合通知的精神，但是筆者認(rèn)為，因醫(yī)療事故鑒定雖有其技術(shù)專業(yè)性的一面，但其鑒定的內(nèi)容卻有別于其他鑒定。如筆跡、傷殘等鑒定僅以專 業(yè)知識(shí)和技術(shù)確定案件所涉及的某一方面事實(shí)，并不包括因果關(guān)系、過(guò)失、違法性等方面的認(rèn)定，而醫(yī)療事故鑒定則包括上述認(rèn)定。在醫(yī)療事故鑒定涉及損害事實(shí)時(shí)，醫(yī)學(xué)會(huì)也可能以無(wú)因果關(guān)系或難以預(yù)見、并發(fā)癥等情況而將損害排除在醫(yī)療損害之外。根據(jù)中華人民共和國(guó)民事 龔賽紅著：醫(yī)療損害賠償立法研究，法律出版社出版， 2001 年 9 月第 1 版，第 1 頁(yè)。 祁頎著：醫(yī)療事故：可怕的災(zāi)難，南方周末， 1999 年 12 月 24 日 9版。 孫東東、劉瑞爽著：醫(yī)療事故處理?xiàng)l例辨析，法律與醫(yī)學(xué)雜志 2oo2 年 8 月第 9 卷第 3 期，第 3 頁(yè) 。 蒲川著：關(guān)于醫(yī)療糾紛司法處理的幾點(diǎn)思考，中國(guó)衛(wèi)生法制第 2002 第 6 期，第 16頁(yè)。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2004 年第 ll 卷 (第 1 期 )訴訟法和最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 (以下簡(jiǎn)稱規(guī)定 )的規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只能屬于證據(jù)，絕不是法院判決的惟一依據(jù)，法院可以進(jìn)行全面、客觀的審核證據(jù)，但這種審核因?qū)I(yè)化的問(wèn)題，法院只能做程序方面的審核，而實(shí)際上醫(yī)療事故的認(rèn)定涉及法律上之因果關(guān)系、過(guò)失、損害、違法性，其鑒定結(jié)論無(wú)形中替代了法官的裁判。應(yīng)該說(shuō)這種鑒定實(shí)際上是法官將是否構(gòu)成侵權(quán)的判斷交由鑒定機(jī) 構(gòu)判斷，而鑒定機(jī)構(gòu)做出法律判斷的人員是具有醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)學(xué)專家們，這也許就可以解釋為什么醫(yī)療事故技術(shù)鑒定在實(shí)務(wù)中總存在種種缺陷、不合理以至于被法官所否定。法院將醫(yī)療事故中所有問(wèn)題都交給醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定的辦法，實(shí)質(zhì)上是移交了裁判權(quán)。四、否定條例規(guī)定的 “ 不屬于醫(yī)療事故不賠償 ” ，建立醫(yī)療過(guò)失侵害賠償理論和完善鑒定制度法院審理案件中對(duì)條例 “