論文：有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的治療

論文：有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的治療 論文：有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的治療 有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的治療 昌寧縣柯街中心衛(wèi)生院內(nèi)科主治醫(yī)師陳世卿 摘要：有機(jī)磷農(nóng)藥（ organophohoruesticides）仍是我國生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥。品種達(dá)百余種，大多屬劇毒類或高毒類。由于生產(chǎn)或使用不當(dāng)，或防護(hù)不周，也可因誤服、自服或污染食物而引起急性中毒，病死率達(dá) 15。 關(guān)鍵詞：農(nóng)藥重度中毒急救治療 據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，我國口服農(nóng)藥中毒死亡人數(shù)每年約有 20 萬人，中毒者中絕大部分為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，死亡者大多為重度中毒者 ，故提高搶救有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒患者的成功率具有重要意義。文章復(fù)習(xí)了近年國內(nèi)外搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的相關(guān)資料，現(xiàn)就口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒的治療綜述如下。 1、清除毒物 徹底洗胃清除毒物。 口服有機(jī)磷農(nóng)藥后可在 10 分鐘至 2 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，一旦出現(xiàn)中毒癥狀，病情發(fā)展迅速。重度中毒者應(yīng)及時(shí)、徹底、反復(fù)用清水或 2 碳酸氫鈉溶液（水溫接近體溫）洗胃，盡量使用洗胃機(jī)。應(yīng)注意先抽凈胃內(nèi)容物后再反復(fù)灌洗，每次 300 500ml，保持出入量平衡，并按摩胃區(qū)以洗凈盲區(qū)?？傄后w量 2 萬 3 萬 ml，以洗出液無農(nóng)藥氣味，顏色 與灌入液一致為度。 敵百蟲中毒者禁用堿性液洗胃，而用 1:5000 的高錳酸鉀溶液，可使其氧化而降毒。 在洗胃完畢時(shí)由胃管灌入 20 甘露醇 250ml、活性炭 30g，碘解磷定2g、阿托品 5mg 保留，以結(jié)合吸附胃腸中游離的有機(jī)磷并起導(dǎo)瀉作用。 服毒量大者在洗胃完畢后留置胃管，每 4 小時(shí)再洗一次，直到重復(fù)洗胃開始洗出液無色、無味、透明為止。重復(fù)洗胃液體量每次 10002000ml。對(duì)插管困難的病人采用長約 7cm（長度等于病人切齒到喉咽部長度）管腔直徑稍大于胃管的硬塑管為導(dǎo)管，在壓舌板或麻醉喉境指導(dǎo)下將導(dǎo)入管直插到口腔內(nèi)， 并將其固定于口腔內(nèi)，再經(jīng)導(dǎo)入管插入胃管。若有喉頭痙攣，用導(dǎo)入管仍不能插入時(shí)，可考慮切開洗胃。但切開洗胃牽涉問題多，實(shí)際應(yīng)用較少。 洗胃結(jié)束脫去衣服，用肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)和指甲。 2、解毒劑的使用 廣泛使用的解毒劑是抗膽堿藥物阿托品和復(fù)能劑碘解磷定、氯解磷定?？鼓憠A藥物和復(fù)能劑聯(lián)合使用，早期、快速、足量、反復(fù)應(yīng)用是搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的用藥原則。 2.1 阿托品的使用 2.1.1阿托品的用量及維持用藥阿托品的用量取決于病情危重程度及個(gè)體差異，但應(yīng)達(dá)到阿托品化。首次用量 10 20mg，靜脈 推注，10 分鐘左右一次，如無好轉(zhuǎn)可適當(dāng)加大用量直至阿托品化，阿托品化后減少用量，延長給藥時(shí)間，保持阿托品化 24 48 小時(shí)左右再逐漸減量，維持 8 10 天。樂果中毒則維持時(shí)間更長一些。阿托品化后維持方法大至有 4 種： 間歇給藥法（定時(shí)定量給藥法）； 靜脈滴注給藥法； 靜脈滴注與靜脈注射結(jié)合法； 隨癥狀觀察給藥法。第三種給藥方法較靈活，對(duì)防止反跳和阿托品中毒有一定作用。 2.1.2 達(dá)到阿托品化時(shí)間阿托品化越早預(yù)后越好，一般在服有機(jī)磷農(nóng)藥 4 6 小時(shí)內(nèi)達(dá)到阿托品化最理想，超過 12 小時(shí)預(yù)后較差，最長不超過 24 小時(shí)。超 過 24 小時(shí)仍不能達(dá)到阿托品化，說明中毒晚期并發(fā)癥多，影響了阿托品的藥物生物利用和受體反應(yīng)性，預(yù)后更差。 2.1.3 阿托品化指征即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快。重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒阿托品使用劑量大，稍不注意極易造成阿托品過量中毒。司福中等提出三項(xiàng)指導(dǎo)阿托品應(yīng)用的指標(biāo)： 毒蕈堿樣表現(xiàn)消失； 心率達(dá) 90 次左右 /分； 體溫達(dá) 37.3 左右。后兩者可進(jìn)行具體的量化分析。臨床工作中應(yīng)注意綜合分析，腦水腫、合并感染、有機(jī)磷農(nóng)藥濺入眼中等都會(huì)影響托品化判定。 2.1.4 阿托 品中毒的判斷及處理阿托品使用不當(dāng)，最易引起阿托品中毒。如出現(xiàn)高熱、抽搐、狂躁不安、瞳孔極度散大、尿潴留、昏迷加深等。處理原則為： 停用阿托品，必要時(shí)可臨時(shí)用 1 3mg； 氯解磷定： 1g 肌注，每 2 小時(shí) 1 次連續(xù) 3 次；以后改為 6 小時(shí) 1次，連續(xù) 2 次，以后視病情而定； 通過輸液加強(qiáng)排泄； 躁動(dòng)嚴(yán)重者可給地西泮等鎮(zhèn)靜藥，不用阿托品拮抗劑； 防止感染。 2.2復(fù)能劑的使用重度有機(jī)磷中毒全血膽堿酯酶活性下降至正常的 30 以下。使用復(fù)能劑迅速恢復(fù)膽堿酯酶活性能提高搶救成功率，減少阿托品用量。此外，復(fù)能劑還具有膽堿酯酶重活化 作用以外的解毒機(jī)制。常用的復(fù)能劑為碘解磷定、氯解磷定。推薦重度有機(jī)磷中毒首次劑量靜脈注射氯解磷定 1.5 2.0g，碘解磷定為 1.5 2.5g，首次劑量后 1 2 小時(shí)應(yīng)重復(fù)給藥， 2 3 次后可改為靜滴維持（ 0.250.5g/h），每日總量不超過 10g 為宜，延長用藥時(shí)間，一般延長至中毒癥狀及肌顫完全消失、病情穩(wěn)定至少 48 小時(shí)后再考慮停藥。使用復(fù)能劑應(yīng)注意下列三點(diǎn)： 注重在 “ 黃金 ” 時(shí)間內(nèi)足量用藥 ； 復(fù)能劑維持時(shí)間應(yīng)保證在血膽堿酯酶活力穩(wěn)定恢復(fù)在 50以上，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒 3 天后中毒酶老化不易復(fù)活觀點(diǎn)； 不應(yīng)因農(nóng) 藥的種類而忽視復(fù)能劑的使用。由于碘解磷定水溶性差、副作用大，國外早已停用，國內(nèi)也正在提倡用氯解磷定代替碘解磷定。 3、對(duì)內(nèi)臟器官的毒性治療 3.1 急性膽堿能危象時(shí)呼吸衰竭治療 呼吸衰竭是重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的首要死亡原因，一旦發(fā)生，將迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，此時(shí)患者不但面臨死亡，而且給予的藥物也不能迅速達(dá)到藥物作用部位而發(fā)揮應(yīng)有的療效。因此維持患者的呼吸功能不僅是救治中毒的首要措施，也是解毒藥物發(fā)揮療效的基礎(chǔ)。 3.1.1中樞型呼吸衰竭主要是由于中樞蓄積的乙酰膽堿激動(dòng)呼吸細(xì)胞群的 m 受體，膈肌與肋間肌失去支配而不能發(fā)揮作用所致。此外，腦水腫也會(huì)影響呼吸中樞功能。治療對(duì)策： 早期快速使用抗膽堿藥及反復(fù)足量應(yīng)用復(fù)能劑是逆轉(zhuǎn)本型呼吸衰竭的關(guān)鍵。 給呋塞米（速尿）、甘露醇防治腦水腫。 應(yīng)用呼吸興奮劑。 使用納洛酮。 3.1.2周圍性呼吸衰竭主要是由于毒蕈堿樣作用引起。治療對(duì)策：阿托品為首選特效藥，同時(shí)應(yīng)伍用復(fù)能劑。 3.1.3 口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒時(shí)，通常與周圍性、中樞性呼吸衰竭同時(shí)存在，病情變化極快，用藥物治療無好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管插管人工呼吸。 3.2 心臟。中毒性心肌病發(fā)病率高 ，現(xiàn)已明確，有機(jī)磷對(duì)心臟有直接毒作用，它與干擾心肌細(xì)胞膜離子通道作用相關(guān)。鈣通道阻滯劑可使此毒作用時(shí)間縮短，可樂定、異博定、靜注純黃芪提取物有減輕心肌損害的治療作用。在心臟毒性中，由竇性停搏久不恢復(fù)、高度av 阻滯（莫氏 型以上）及 qt 間期延長演變而來的扭轉(zhuǎn)型室速，最值得注意（以 qt 間期延長而來者最多）。除常規(guī)解毒治療和上述減輕心肌損害藥物外，尚應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，根據(jù)病變類型及當(dāng)時(shí)的特定情況，選用相應(yīng)的藥物（抗心律失常藥、鉀鎂鹽、皮質(zhì)激素、異丙腎上腺素等）。 3.3 肺。早期肺水腫阿托品治療有特效，但應(yīng)注意，阿托 品過量中毒也可以引起肺水腫。遲發(fā)性肺水腫和呼吸衰竭臨床和病理均與成人呼吸窘迫綜合征（ ards）相類似，抗毒治療無預(yù)防和治療作用，應(yīng)參照成人呼吸窘迫綜合征（ ards）救治。 3.4 胰腺。少數(shù)病例可發(fā)生壞死性急性胰腺炎，多見于膽堿能危象之后，成因與胰管痙攣收縮相關(guān)，中西醫(yī)結(jié)合保守治療較剖腹手術(shù)治療效果更好。 3.5 肝、腎。有機(jī)磷為非標(biāo)準(zhǔn)肝毒物，有損肝作用，但鮮有發(fā)生急性暴發(fā)性肝衰者。一般的腎損易忽略，個(gè)別于膽堿能危象后發(fā)生急性腎功能衰竭，成因與直接損腎作用、代謝物毒性、溶血作用及肌紅蛋白血癥等相關(guān)。 4、中間綜合征（ ims） 多于中毒后 24 96 小時(shí)發(fā)病，主要由突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙，引起四肢近端骨骼肌、 和 對(duì)顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一組綜合征，無感覺障礙，呼吸肌麻痹是其主要危險(xiǎn)。此時(shí)有不同程度的呼吸困難，呼吸頻率增加，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙、昏迷直至死亡。一般 4 18 天好轉(zhuǎn)不留后遺癥，但也有部分病例死于呼吸麻痹。急救治療的關(guān)鍵是迅速而有效地消除呼吸功能障礙，發(fā)現(xiàn)呼吸困難及時(shí)行人工輔助通氣，焦慮不安者適當(dāng)使用安定，抗毒治療宜繼續(xù)根據(jù)病情施用。目前認(rèn)為，及時(shí)徹底洗胃排毒早期足量使用抗膽堿藥與復(fù)能劑，可減少 ims 的發(fā)生，安定對(duì)預(yù)防 ims 也有幫助。 5、反跳的治療 患者在恢復(fù)期，病情突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀且更重，臨床上稱為反跳。反跳多發(fā)生在中毒后的 2 8 天。對(duì)策： 按急性中毒給予足量解毒劑，盡快達(dá)到阿托品化，并適當(dāng)給予維持量（含復(fù)能劑）； 排除毒源：重新清洗皮膚、洗胃等； 防治腦水腫，給予適量脫水劑； 呼吸障礙時(shí)，可應(yīng)用納洛酮； 使用葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）。 6、綜合治療 口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒病情兇險(xiǎn)、變化快、病死率高，應(yīng)加強(qiáng)生命監(jiān)測(cè)，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀隨時(shí)了解心 臟情況，不能重視一種治療而忽視其他治療。很多時(shí)候多種治療是同時(shí)進(jìn)行的，抗生素預(yù)防感染，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充能量，對(duì)昏迷者給予導(dǎo)尿，中毒者 24 小時(shí)內(nèi)禁食，輸入新鮮血也有助搶救?？傊?，綜合治療能有效提高搶救成功率。 參考文獻(xiàn) 1、牛志軍，賈弘，劉桂蕊。我國口服農(nóng)藥自殺現(xiàn)狀及對(duì)策。臨床薈萃， 1997， 12（ 19）： 884 2、張建余，趙金恒，急性有機(jī)磷中毒的解毒治療進(jìn)展，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 1999， 33（ 4）： 249 3、葉任高，內(nèi)科學(xué)，第 5 版，人民衛(wèi)生出版社， 2000， 955 960 4、李書森、趙旭恒、姚娟，解磷定洗胃治療重度有機(jī)磷中毒療效觀察，中國社區(qū)醫(yī)師 2000（ 13） 24 25 5、陳灝珠，實(shí)用內(nèi)科學(xué)，第 11 版人衛(wèi)生出版社， 2001