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昏迷的急救流程 急診科肖彪 昏迷 Coma 的定義 病人意識完全喪失 即使給予強烈的刺激仍不能睜眼蘇醒 無應(yīng)答反應(yīng)和隨意運動 屬于高度的意識障礙 在急救中 昏迷是常見的急危重癥之一 列于急癥譜的第4位 發(fā)生率約為10 昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆 說明病情已十分嚴(yán)重 必須予以高度的重視 應(yīng)立即進行搶救 快速判斷病人是否昏迷 大聲呼喚病人 看其是否有睜眼反應(yīng) 拍打病人雙肩 湊近耳旁大聲喊叫 喂 喂 你怎么啦 如認(rèn)識 可直呼其名字 昏迷 如果病人對呼喚無反應(yīng) 還應(yīng)加上疼痛刺激 因為呼喚的力度不夠 即用大拇指的指甲 用力掐壓病人的 人中 穴2 3次 如仍然不睜眼 則可確定為昏迷 此時應(yīng)立即高聲呼救 快來人吶 準(zhǔn)備急救 讓來人趕緊準(zhǔn)備急救藥品器械 共同參與搶救 立即開放氣道和靜脈通路 開放氣道的方法 1 呼救后 首先擺好體位 迅速將病人擺放成仰臥位 以便搶救 2 直接把病人放置在地面或者硬床板上 去掉枕頭 解開衣服 3 翻身時應(yīng)整體滾動 保護并固定頸部 身體平直而無扭曲 開放氣道的方法 1 迅速打開口腔 檢查有無分泌物 嘔吐物 假牙及其它異物 2 如果有的話 立即將病人的頭側(cè)向一邊 用手指探入口腔內(nèi)徹底清除之 3 然后用徒手的方法開放氣道 即 壓頭抬頦 使病人的頭往后仰并保持頭后仰 解除舌根后墜 開放氣道的方法 上提舌根解除舌后墜 1 病人頭后仰的程度為 下頜 耳廓之間的聯(lián)線與地面垂直 2 動作須溫柔 防止頸部過度伸展 3 抬頦時 防止壓迫氣道或封閉口唇 4 如有條件 可在病人口腔內(nèi)置入口咽通氣管 并用吸引器吸痰 開放氣道的方法 如懷疑頸椎受損則不能仰頭 應(yīng)該用 平推托頜法 建立靜脈通路的方法 建立靜脈通路的方法 1 暢通氣道后 應(yīng)下的第一個口頭醫(yī)囑就是 建立靜脈通路 2 用外套管針迅速建立一條穩(wěn)妥 通暢的靜脈通路 保證輸液順利進行 3 首先接上生理鹽水維持靜脈點滴 最好開通兩條靜脈通路 以便給藥 快速判斷有無呼吸心跳 檢查呼吸的方法 1 開放氣道后 隨即低下頭 耳朵盡量湊近病人的鼻孔 判斷有無自主呼吸 2 檢查方法為 一看 眼看胸部起伏 二聽 耳聽呼吸氣息聲 三感受 臉感受出氣的氣流拂面 在5秒鐘內(nèi)完成判斷 3 始終保持 壓頭抬頦 手勢 快速判斷有無呼吸心跳 檢查心跳的方法 1 呼吸檢畢 緊接著判斷病人有無心跳 用10秒鐘的時間作出判斷 必須爭分奪秒搶時間 2 方法為 10秒鐘始終觸摸病人頸動脈的搏動 如圖所示 同時在前5秒再次低下頭檢查呼吸 后4秒抬起頭巡視四肢 看病人有無肢體抽動 最后1秒停留在病人的面部 檢查有無咳嗽反射 結(jié)果與處理 結(jié)果與處理如果確定病人呼吸心跳停止 立即在第一現(xiàn)場 第一時間 由第一目擊者實施心肺復(fù)蘇術(shù) CPR 現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的具體方法 依據(jù)2010CPR國際指南 相反 如果確定病人有呼吸心跳 僅僅是昏迷 則進入下面急救流程 判斷病人有無呼吸困難 觀察病人的呼吸頻率是否在10 30次 分 有無鼻翼扇動和張口呼吸 有無異物卡喉征象或咯粉紅色泡沫痰 聽診比較雙肺呼吸音 有無干濕羅音 檢查有無氣管移位 呼吸三凹征 口唇甲床紫紺等 如果出現(xiàn)臨終前的異常呼吸 例如呼吸緩慢低于10次 分而且呼吸不規(guī)則 或者潮式 陳氏 呼吸 間停 畢氏 呼吸 嘆氣樣呼吸 點頭樣呼吸等 高度提示病人即將發(fā)生呼吸停止心跳停搏 結(jié)果與處理 結(jié)果與處理如果病人有呼吸困難 處理參照 呼吸困難急救流程 如有頭頸 胸部外傷給予相應(yīng)處理 相反 如果病人無呼吸困難 進入下面急救流程 判斷病人有無心律失常 判斷方法通過聽心律 量血壓 特別是床旁持續(xù)心電監(jiān)護和正規(guī)心電圖描圖 對病人有無心律失常作出正確的判斷 心律失?？苫\統(tǒng)地分為兩大類 快速與緩慢型 應(yīng)警惕惡性心律失常 寬大畸形的QRS波 且心率超過120次 分或低于40次 分 結(jié)果與處理 結(jié)果與處理如果病人有明顯的心律失常 處理方法參見 惡性心律失常的急救流程 相反 如果病人無心律失常 進入下面急救流程 判斷有無腦疝形成 一旦顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝形成 病人將會出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn) 1 昏迷程度進一步加重 2 呼吸由快變慢 變得不規(guī)則心率由快變慢 低于60次 分 4 血壓升高后再下降 發(fā)生低血壓 5 雙側(cè)瞳孔一大一小 不等圓 對光反應(yīng)遲鈍甚至消失 6 神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征 結(jié)果與處理 結(jié)果與處理如果確定腦疝形成 須立即靜脈給予20 甘露醇250ml快速靜滴 并酌情靜脈推注速尿 地塞米松等 即使沒有腦疝形成 若肯定有顱內(nèi)高壓 仍可預(yù)防性使用上述藥物 相反 如果病人無腦疝形成 進入下面急救流程 判斷病人有無休克 休克是由于失血 創(chuàng)傷 脫水 感染 過敏 心衰 疼痛 內(nèi)分泌等多種原因 導(dǎo)致病人有效血容量減少和微循環(huán)障礙所引起的全身綜合征 因為缺血缺氧而造成全身所有的臟器嚴(yán)重受損 尤其是腦組織的損害更加明顯 根據(jù)有效血容量減少 微循環(huán)障礙和生理代償反應(yīng) 就能推斷出休克的主要表現(xiàn) 作出正確判斷 1 血壓進行性下降 收縮壓一般低于90mmHg 脈壓差縮小 多小于20mmHg 2 心率加快超過100次 分 脈搏細(xì)弱甚至不能觸及 3 皮膚蒼白 四肢濕冷 寒戰(zhàn)抖動 4 尿量減少 小于30ml 小時 甚至無尿 清醒者不斷訴口干 5 表情淡漠 神志模糊或者煩躁 繼而陷入昏迷狀態(tài) 6 嚴(yán)重者四肢末梢紫紺 呼吸深大急促 全身多臟器功能衰竭 結(jié)果與處理 結(jié)果與處理只要上述6種表現(xiàn)符合其中任何二項 即可診斷為休克 必須立即抗休克治療 具體參見 休克的急救流程 相反 如果病人無休克 進入下面流程 昏迷的一般處理 1 擺放昏迷體位 1 昏迷體位又稱 恢復(fù)體位 即將病人擺放成側(cè)臥位 以防嘔吐造成窒息 2 將病人頭部及軀干側(cè)向一邊 整體滾動法翻身 手臂放后 腿部屈曲 3 頭部始終后仰 避免胸部受壓 保持呼吸道通暢 昏迷的一般處理 2 持續(xù)有效給氧 1 首先選用鼻導(dǎo)管或簡易面罩持續(xù)吸氧 2 如果病人稍后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難甚至呼吸停止 必須立即實施氣管插管術(shù) 接人工呼吸機正壓通氣給氧 氣管插管是建立人工氣道的 金標(biāo)準(zhǔn) 3 當(dāng)病人因急性上呼吸道梗阻而造成嚴(yán)重窒息時 如果來不及氣管插管或沒辦法氣管插管 就應(yīng)該當(dāng)機立斷地實施緊急環(huán)甲膜穿刺 瞬間開放氣道拯救回病人的生命 3 如果昏迷者不需要氣道保護 即呼吸道分泌物不多 無頻繁嘔吐 沒有洗胃 昏迷不是由外傷所引起的 而且此時病人呼吸道也能保持暢通的話 就完全可以用氧氣面罩暫時代替氣管插管 接簡易呼吸機正壓給氧 否則應(yīng)及時氣管插管 昏迷的一般處理 3 動態(tài)監(jiān)護病人包括對病人呼吸 脈搏 血壓 心電圖進行持續(xù)監(jiān)護 重點動態(tài)觀察昏迷程度并記錄瞳孔變化 必要時作床旁的經(jīng)皮SPO2和掌上血糖儀監(jiān)測 昏迷程度的觀察和判斷方法 昏迷分為三種程度 淺昏迷中度昏迷深昏迷通過觀察病人的六項病理生理反應(yīng) 就能對昏迷程度作出正確判斷 1 呼喚睜眼反應(yīng) E 通過大聲呼喚 看病人能否睜開眼睛 注意眼腫脹影響 即是否有睜眼覺醒反應(yīng) 如果無則記為1分沒有昏迷 有睜眼反應(yīng) 記4 2分淺昏迷 無睜眼反應(yīng) E1 中度昏迷 無睜眼反應(yīng) E1 深昏迷 無睜眼反應(yīng) E1 昏迷程度的觀察和判斷方法 2 詢問應(yīng)答反應(yīng) V 大聲詢問病人 你現(xiàn)在在哪里 聽語音應(yīng)答反應(yīng)如何 從而判斷病人的定向能力 最高記5分 沒有昏迷 能正確定向 記5 4分淺昏迷 不能理解的言語 記3分中度昏迷 無意義的單音詞 記2分深昏迷 無語音應(yīng)答 記1分 V1 3 痛感運動反應(yīng) M 通過強烈的疼痛刺激 看病人對痛感的肢體運動反應(yīng)如何 最高記6分 疼痛刺激的常用方法有 用力按壓病人的眶上神經(jīng) 用鉛筆重壓病人指甲床 針刺或棉簽劃病人足底 昏迷程度的觀察和判斷方法 昏迷程度的觀察和判斷方法 沒有昏迷 能聽從口令隨意運動或?qū)ν从X定位 記6 5分淺昏迷 有痛苦表情和肢體躲避屈縮 記4分 M4 中度昏迷 肢體異常屈曲甚至角弓反張 記3 2分深昏迷 全身肌肉松弛 肢體運動全無 記1分 M1 上述睜眼 應(yīng)答與運動反應(yīng)這三個檢查項目 是 格拉斯哥評分法 的全部組成部分 最高評分有15分 評分在8分以下 E1V3M4 則判斷為昏迷 其中 評分8 6分淺昏迷評分5 4分中度昏迷評分3分深昏迷 格拉斯哥評分法 是目前國際公認(rèn)的定量判斷昏迷程度的標(biāo)準(zhǔn)方法 在全世界得到廣泛的應(yīng)用 在急救中 由于時間緊迫和條件受限 對昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判斷 故在急救中可以不用格拉斯哥評分 昏迷程度的觀察和判斷方法 4 瞳孔大小及對光反應(yīng) P 動態(tài)觀測瞳孔大小和對光反應(yīng) 比較雙側(cè)的瞳孔變化 每隔5 10分鐘觀察并記錄一次 沒有昏迷 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約3 5毫米 對光反應(yīng)靈敏 淺昏迷 雙側(cè)瞳孔無明顯改變 對光反應(yīng)存在 中度昏迷 雙側(cè)瞳孔可能不等大等圓 對光反應(yīng)遲鈍 深昏迷 雙側(cè)瞳孔散大 固定 對光反應(yīng)消失 5 各種生理反射 R 生理反射是人類生來俱有的本能 屬于最基本的低級神經(jīng)反射 常見的有 角膜反射 咳嗽反射 腹壁反射 提睪反射 肌腱反射等 一旦陷入昏迷狀態(tài) 這些生理反射就會減弱甚至消失 淺昏迷 生理反射存在 中度昏迷 生理反射遲鈍 深昏迷 生理反射消失 昏迷程度的觀察和判斷方法 6 重要生命體征 S 體溫 T 脈搏 P 呼吸 R 血壓 BP 是最重要的量化生命體征 昏迷時往往會發(fā)生明顯變化 淺昏迷 生命體征穩(wěn)定 中度昏迷 生命體征不穩(wěn)定 深昏迷 生命體征極度惡化 顱內(nèi)病變引起的昏迷 1 腦血管病 缺血性 大面積腦梗死 腦栓塞 腦干及小腦梗死等 出血性 腦實質(zhì)出血 腦干出血 小腦出血 膜下出血 2 顱內(nèi)占位 各種腦腫瘤 腦囊腫等3 顱內(nèi)感染 乙型腦炎 化腦 流腦 病腦 腦膿腫 腦干膿腫及腦干腦炎 其它寄生蟲所致的腦系感染等4 顱腦外傷 顱內(nèi)血腫 硬膜外 下血腫 腦挫裂傷5 癲癇 全身性強直 陣攣性發(fā)作 顱外病變引起的昏迷 1 系統(tǒng)性疾病 肝性腦病 肺性腦病腎性腦病 尿毒癥 透析性腦病心性腦病 心臟停搏 心肌梗死 嚴(yán)重心律紊亂糖尿病低血糖昏迷內(nèi)分泌疾病 甲狀腺危象 垂體性昏迷 腎上腺危象物理性缺氧性損害 中暑 CO中毒 觸電 淹溺 休克等電解質(zhì)紊亂 水酸堿平衡失調(diào) 顱外病變引起的昏迷 2 中毒性腦損害感染中毒 中毒性菌痢 中毒性肺炎 傷寒 敗血癥 Reye綜合征等藥物中毒 酒精 鎮(zhèn)靜安眠藥 毒品等農(nóng)藥中毒有害氣體中毒 一氧化碳等有害溶劑中毒 苯 汽油 氰化物等金屬中毒 鉛 汞等動物及植物毒素中毒 魚膽 毒蛇 河豚 魚 霉變 甘庶等 昏迷的診斷 1 體溫 高熱見于重癥感染 腦干出血等 而高溫下見于中暑 體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷 也見于休克 粘液性水腫與凍傷2 脈搏 脈率減慢至每分鐘40次以下 須考慮房室傳導(dǎo)阻滯 心率減慢合并潮式呼吸 血壓增高提示顱內(nèi)壓增高 脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒3 呼吸 明顯減慢見于嗎啡類中毒 呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血 尿毒癥呼氣中帶氨臭 糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味 肝腦出現(xiàn)肝臭味 有機磷中毒有大蒜味4 血壓 嚴(yán)重高血壓常見于高血壓腦病 腦出血等 麻醉劑與安眠藥中毒 心肌梗死 革蘭陰性桿菌敗血癥 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時血壓降低5 皮膚與粘膜 面色蒼白見于休克 尿毒癥昏迷 面色潮紅見于酒精 顛茄類中毒 中暑 肺性腦病 腦出血等 皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病 腦型瘧疾 敗血癥等 昏迷的診斷 6 腦膜刺激征 首先表現(xiàn)為頸項強直 深昏迷時腦膜刺激征可不出現(xiàn)7 瞳孔 肉毒中毒 癲癇 顛茄類 巴比妥類 可待因 可卡因等中毒或缺氧時可見雙側(cè)瞳孔擴大 嗎啡 毛果蕓香堿 新斯的明 有機磷 苯胺 水合氯醛等中毒時瞳孔縮小 橋腦出血時雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對光反射保存8 癱瘓 觀察肢體的位置 對疼痛的刺激反應(yīng) 肌力 肌張力 腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn) 可確定癱瘓的存在9 體位 去大腦強直表現(xiàn)角弓反張 四肢伸直和肌張力增高 可見于中腦及間腦損害 后顱凹病變 缺氧或低血糖等 去皮質(zhì)強直表現(xiàn)為上肢屈曲 下肢伸直 常見于大腦白質(zhì) 內(nèi)囊和丘腦病變10 不隨意運動及抽搐 有全身抽搐者可見于癲癇 尿毒癥 低血糖 一氧化碳中毒 中毒性昏迷等 撲翼樣震顫可見于肝性腦病 舞蹈樣運動可見于風(fēng)濕性腦脈管炎 昏迷的診斷 實驗室檢查1 藥毒物篩查2 動脈血氣 懷疑缺氧 3 一氧化碳定性檢查4 快速血糖5 血生化檢查6 腰穿 壓力 常規(guī) 生化 7 EEG8 血 尿 便常規(guī) 昏迷的診斷 神經(jīng)影像學(xué)檢查意識障礙原因較難確定 需做 頭顱CT 對梗死 出血 占位 感染有一定特異性 但對早期腦梗死 等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高MRI檢查對白質(zhì)腦病 后顱凹病變 腦干 小腦 或小梗死灶診斷價值很高 與其它疾病鑒別 植物狀態(tài) 1 認(rèn)知功能喪失 無意識活動 不能執(zhí)行執(zhí)行指令2 保持自主呼吸和血壓3 有睡眠 覺醒周期4 不能理解和表達(dá)語言5 能自動睜眼或在刺激下睜眼6 可有無目的性眼球跟蹤運動7 丘腦下部及腦干功能存在 心跳 呼吸 血壓及腦干反射 通過癥候群 即由昏迷向植物狀態(tài)過渡的階段 臨床表現(xiàn)有睡眠覺醒周期 覺醒時處于高度抑制狀態(tài) 問話不回答 不能做指令性動作 缺乏主動言語 刺激后引起肢體的某種動作 也可表現(xiàn)情感反應(yīng)障礙 幻覺 妄想等 病人由昏迷漸表現(xiàn)通過綜合癥時 即意味病情好轉(zhuǎn) 與其它疾病鑒別 木僵狀態(tài) 重癥精神病 老年癡呆 腦炎 腦腫瘤 梅毒等均可導(dǎo)致 表現(xiàn)長時間不言不動 表情呆板 肌肉緊張 對外界刺激一般無反應(yīng) 有睡眠覺醒周期 且意識尚存 恢復(fù)后可保持回憶 心因性昏迷 也稱假昏迷 是強烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病 這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下 呼吸正常或過度換氣 兩眼故意緊閉 兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常 用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸 眼前庭反射正常 肌肉張力正?；驎r緊時松 意志缺乏癥 患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境 但卻不講話 無自主活動 雖然其感覺和運動通路仍完整 而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在 但對刺激無反應(yīng) 無欲望 呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài) 多見于雙側(cè)額葉病變患者 與其它疾病鑒別 閉鎖綜合征 又稱橋腦腹側(cè)綜合征 常由于基底動脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損 導(dǎo)致幾乎全部運動功能喪失 僅能睜閉眼或上下活動眼球 但認(rèn)知功能和感覺完全正常 患者可用睜閉眼對指令作出正確的應(yīng)答 腦死亡 全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止 腦死亡等同于已認(rèn)知的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn) 但應(yīng)遵從醫(yī)學(xué)職業(yè)的真實標(biāo)準(zhǔn)和決策原則來應(yīng)用之 臨床表現(xiàn) 1 無反應(yīng)狀態(tài)2 自主呼吸停止3 腦干反射消失主要表現(xiàn) 瞳孔散大 固定 角膜 咽反射消失 眼腦反射眼球無任何運動 眼前庭反射消失 肌腱 腹壁反射消失 昏迷的治療原則 昏迷作為嚴(yán)重的意識障礙 不論病因如何 通常代表許多疾病危重期 可致命并使原發(fā)昏迷