急性左心衰護理查房.ppt

內二科 57病室 2017年4月 急性左心衰護理查房 查房目的 病歷資料 護理問題 相關知識 1 NE 查房目的 1 1 熟悉并掌握急性心力衰竭的誘因 臨床表現及治療 熟悉并掌握急性左心衰的急救流程 了解左心衰的護理問題 解決患者存在的護理問題 促進患者康復 查房目的 2 TW 病歷資料 2 1 患者劉xx 男 85歲 因反復胸悶 胸痛 氣促17余年 雙下肢浮腫4月加重3小時于2017年4月10日18 50平車推送入我科 病歷資料 5 高血壓病3級極高危組 4 肺部感染 3 慢性阻塞性疾病急性加重期 7 雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 1 急性左心衰竭 2 冠心病 心絞痛型 缺血性心肌病型 心臟擴大 心功能IV級 6 慢性胃炎 2 2 入院診斷 12 右腎囊腫 11 肝囊腫 10 腦萎縮 14 右側腹股溝斜疝 8 骨質疏松癥 9 腔隙性腦梗死 13 前列腺增生 2 2 入院診斷 2 前列腺增生 1 雙側胸腔積液 2 3 補充診斷 2 4 患者既往有慢性胃炎 腦白質病 肝囊腫 右腎囊腫 雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 右側腹股溝斜疝病史 既往史 2 5 患者T 36 2 P 88次 分 R 25次 分 BP 158 75mmHg 急性面容 神志清楚 精神差 營養(yǎng)差 端坐呼吸 頸靜脈怒張 肝頸靜脈回流征陽性 呼吸急促 心界向左擴大 雙下肢中度凹陷性浮腫 雙下肢皮膚無潰瘍 色素沉著 護理體查 1 一級護理 低鹽低脂飲食 病危 遙測心電監(jiān)護 血氧飽和度監(jiān)測 持續(xù)中心吸氧 2 記24小時尿量 3 機械輔助排痰 4 臥氣墊床 抗生素類 莫西沙星護心 改善循環(huán)類 磷酸肌酸鈉 丹參多酚 環(huán)磷腺苷 硝普鈉 單硝酸異山梨酯化痰類 布地奈德 氨溴索 護胃類 泮托拉唑 抗血小板聚集類 硫酸氫氯吡格雷片抗前列腺增生類 非那雄胺片調酯類 阿托伐他汀鈣片護心類 芪藶強心膠囊 復方丹參滴丸 螺內酯降壓類 雷米普利 2 6 主要治療 腎功能 電解質 2 7 輔助檢查 肝功能 血氣分析 2 7 輔助檢查 左室肥大 B超 影像學檢查 腦鈉肽 pg ml 4月10日 腦利鈉肽13000 4月13日 腦利鈉肽5400 4月20日 腦利鈉肽5600 胸部 心臟CT 雙肺紋理增多 支氣管疾患 雙側胸腔少量積液 心臟體積大 B超 肝多發(fā)囊性樣病變 右腎多發(fā)囊性病變 前列腺肥大 心臟彩超 左心增大 左室功能減低 二尖瓣大量返流 心電圖 2 7 輔助檢查 自理能力 45分壓瘡評估 21分跌倒墜床評分 單項評分最高20分 總共60分 護理評估 3 護理診斷 HREE 二 體液過多 與體循環(huán)淤血有關 一 氣體交換受損 與急性肺水腫有關 八 知識缺乏 與認識能力有限有關 三 焦慮 與瀕死感 呼吸困難 擔心疾病的預后有關 四 活動無耐力 與心博出量減少 呼吸困難有關 五 睡眠形態(tài)紊亂 與焦慮 軀體不適有關 七 營養(yǎng)失調 低于機體需要量與長期食欲下降有關 六 有皮膚完整性受損的危險 與強迫體位 水腫嚴重 營養(yǎng)不良有關 九 有便秘的危險 與活動減少有關 十 潛在并發(fā)癥 心源性休克 猝死 洋地黃中毒 3 1 護理診斷 1 休息與體位 取坐位或半臥位休息 雙腿下垂 必要時輪流捆扎四肢2 給氧 4 6L min 如出現肺水腫用50 的酒精濕化 降低肺泡表面張力 如病人無法耐受可降低酒精濃度至30 并間斷給予 安慰病人3 立即建立靜脈通道 按醫(yī)囑應用強心 利尿 擴血管及鎮(zhèn)靜劑 密切觀察藥物的療效及副作用4 心電監(jiān)護 嚴密監(jiān)測生命體征 心電圖及病情的變化 觀察病人末梢循環(huán) 肢體溫度 床邊備有搶救藥物 器械等 如發(fā)現有異常應及時報告醫(yī)生 3 2 一 氣體交換受損 與急性肺水腫有關 護理措施 1 患者心衰緩解后 抬高下肢促進靜脈血液回流 以減輕水腫2 嚴格控制輸液的速度及輸入量 準確記錄24小時出入量3 按醫(yī)囑使用利尿劑4 限制鈉鹽的攝入 3 2 二 體液過多 與體循環(huán)淤血有關 護理措施 1 保持環(huán)境安靜 減少不良刺激 2 醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜 操作熟練 合理分工 忙而不亂 給病人信任感 安全感 取得患者及家屬的積極配合 3 必要時遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑 4 調整患者的不良心態(tài) 穩(wěn)定情緒 鼓勵患者說出內心感覺 并分析產生恐懼的原因 耐心解釋心理對疾病的影響 5 避免在患者面前討論病情 減少誤解 必要時刻留一親屬陪伴病人 提供情感支持 3 2 三 焦慮 與瀕死感 呼吸困難 擔心疾病的預后有關 護理措施 1 評估心功能狀態(tài)2 制定活動目標計劃1級 不限制一般的體力活動 積極參加體育鍛煉 但必須避免劇烈活動和重體力勞動 2級 適當限制體力活動 增加午睡時間 強調下午多休息 可不影響輕體力工作和家務勞動 3級 嚴格限制一般的體力活動 每天有充分的休息時間 但日常生活可以自理或在他人協助下自理 4級 絕對臥床休息 取舒適體位 生活由他人照顧 可在床上做肢體被動運動 3 2 四 活動無耐力 與心博出量減少 呼吸困難有關 護理措施 1 建立良好的休息環(huán)境 避免噪音 為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍 2 夜間查房時 除了必要的操作外 盡量不要干擾病人的睡眠 3 減少探視 限制陪護 及時清除無關人員 督促患者早點入睡 4 給予患者心理護理 避免緊張情緒 5 積極治療感染 3 2 五 睡眠形態(tài)紊亂 與焦慮 軀體不適有關 護理措施 1 保持床單位及皮膚清潔干燥 及時清理汗?jié)n 大小便 去除污垢 及時更換衣物 使病人感到舒適 2 嚴重水腫及強迫體位的患者可使用氣墊床 每天定時按摩易受壓部位 3 使用氣墊床 定時指導并協助病人更換體位 翻身時不可拖 拉病人 使用便器時動作輕柔移動便器時要應將患者臀部抬高 4 定期觀察受壓部位有無發(fā)紅 破潰等現象 并積極采取相應的措施 3 2 六 有皮膚完整性受損的危險 與強迫體位 水腫嚴重 營養(yǎng)不良有關 護理措施 1 提供可口的 不油膩的 高營養(yǎng)的 易于咀嚼的食物 如魚 蛋 注意少量多餐 當病人感到惡心 嘔吐時 暫停進食2 指導病人進食易消化的優(yōu)質蛋白 新鮮水果蔬菜 以補充維生素類3 加強口腔護理 保持口腔濕潤 清潔 以增進食欲4 遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng) 如脂肪乳 氨基酸等 3 2 七 營養(yǎng)失調 低于機體需要量與長期食欲下降有關 護理措施 1 病人入院時仔細介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境 主管的醫(yī)護人員 2 解釋所采取的治療方法 起到積極正面的效果3 在對病人的護理過程中 允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習慣4 必要時重新給予口頭介紹5 針對病人疾病給予相關指導 使病員了解自身疾病的發(fā)病原理 主要癥狀 藥物使用及其自我護理 3 2 八 知識缺乏 與認識能力有限有關 護理措施 1 飲食宜給低鹽 低脂 高維生素 清淡 易消化 且營養(yǎng)豐富 每餐不能過飽 多吃蔬菜 不吃易脹氣食物 少量多餐 保持大便通暢 2 急性期做好心理疏導 向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義 3 指導病人采取通便的措施 如每天不定時順時針按摩腹部 恢復期早期下床活動 必要時也可口服緩瀉劑 保持大便通暢 防止便秘 腹脹4 必要時使用開塞露 3 2 九 有便秘的危險 與活動減少有關 護理措施 1 嚴密觀察患者的心電監(jiān)護 神志 意識 血壓 脈搏 呼吸 尿量等變化并做好記錄 注意輸液速度2 備好一切急救物品 并協助醫(yī)生做好搶救工作3 向患者及家屬解釋可能發(fā)生并發(fā)癥的原因4 病人能按照醫(yī)囑按時按劑量服用洋地黃藥物 在使用洋地黃期間 注意觀察心電圖的情況 當病人出現食欲減退 惡心 嘔吐 心悸 頭痛 黃視 綠視 視力模糊時 請及時報告醫(yī)務人員 3 2 十 潛在并發(fā)癥 心源性休克 猝死 洋地黃中毒 護理措施 提問 4 FUR 相關知識 4 1 急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱 有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史 有高血壓 肺炎 過度輸液等誘因 臨床表現為嚴重呼吸困難 發(fā)紺 咳粉紅色泡沫樣痰 強迫坐位 大汗 口唇輕微發(fā)紺 兩肺底可聽到水泡音等 病情危急 可迅速發(fā)生心源性休克 昏迷而導致死亡 概念 4 2 1 美國過去10年中 因急性心衰而急診就醫(yī)者達1000萬例次 急性心衰患者中約15 一20 為首診心衰 大部分則為原有的心衰加重 2 每年心衰的總發(fā)病率為0 23 一0 27 急性心衰預后很差 住院病死率為3 60d病死率為9 6 3年和5年病死率分別高達30 和60 3 急性肺水腫患者的院內病死率為12 1年病死率達30 4 我國對42家醫(yī)院1980 1990 2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明 因心衰住院約占住院心血管病患者的16 3 一17 9 其中男性占56 7 平均年齡為63 67歲 60歲以上者超過60 平均住院時間分別為35 1 31 6和21 8d 心衰病種主要為冠心病 風濕性心瓣膜病和高血壓病 在這20年時間中 冠心病和高血壓病分別從36 8 和8 0 增至45 6 和12 9 而風濕性心臟病則從34 4 降至18 6 人院時的心功能以 級居多 42 5 43 7 住院患者基本為慢性心衰的急性加重 流行病學 3 急性血流動力學障礙 1 急性瓣膜大量反流和 或 原有瓣膜反流加重 如感染性心內膜炎所致的二尖瓣和 或 主動脈瓣穿孔 二尖瓣腱索和 或 乳頭肌斷裂 瓣膜撕裂 如外傷性主動脈瓣撕裂 以及人工瓣膜的急性損害 2 高血壓危象 3 重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄 4 主動脈夾層 5 心包壓塞 6 急性舒張性左心衰竭 多見于老年控制不良的高血壓患者 很常見 4 3 2 急性心肌壞死和 或 損傷 1 急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛 急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥 右心室梗死 2 急性重癥心肌炎 3 圍生期心肌病 4 藥物所致的心肌損傷與壞死 如抗腫瘤藥物和毒物等 1 慢性心衰急性加重 誘發(fā)因素有肺部感染 緩慢性或快速心律失常 輸液速度過快 體力及精神負荷突然加重等 常見病因 4 4 急性右心衰竭 某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重 從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征 臨床上急性左心衰竭最為常見 急性右心衰則少見 急性左心衰竭 急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低 心臟負荷加重 造成急性心排血量驟降 肺循環(huán)壓力突然升高 周圍循環(huán)阻力增加 引起肺循環(huán)充血而出現急性肺淤血 肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征 病理生理 4 5 早期表現 1 勞動或上樓梯時 發(fā)生呼吸困難 2 睡眠時突然呼吸困難 坐起時又有好轉 3 下肢浮腫 尿量減少 4 沒患感冒卻咳嗽 痰多 心慌 憋氣 5 失眠 疲乏 食欲減退 6 病情加重 四肢抽搐 呼吸暫停 紫紺 但發(fā)作后 又馬上恢復正常 7 血壓下降 心率加快 面色蒼白 皮膚濕冷 煩躁不安 8 呼吸極度困難 有窒息感 咳嗽 咯出大量粉紅色泡沫樣痰 臨床表現 4 5 急性肺水腫 突發(fā)的嚴重呼吸困難 端坐呼吸 喘息不止 煩躁不安并有恐懼感 呼吸頻率可達30 50次 min 頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰 心率快 心尖部?？陕劶癝3 兩肺滿布濕啰音和哮鳴音心源性休克 持續(xù)低血壓 SBP 90mmHg以下 或原有高血壓患者收縮壓降幅 60mmHg 且持續(xù)30min以上組織低灌注 皮膚濕冷 蒼白和紫紺 出現紫色條紋 心動過速 110次 min 尿量顯著減少甚至無尿 意識障礙 意識模糊甚至昏迷血流動力學障礙 PCWP 18mmHg CI 2 2L min 1 m 2 臨床表現 4 6 1 左室擴大除二尖瓣狹窄左房大而左室不大外 患者多左室不同程度擴大 心尖搏動向左下方移位 2 心臟聽診心率增快 第一心音減弱 心尖部可聞收縮期雜音 肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進 3 心律失常除原有心房顫動者外 尚可出現其他心律失常 如室上性心動過速 室性心動過速 竇性心動過緩伴交接區(qū)性逸搏和不同程度的房室傳導阻滯等 4 舒張期奔馬律心尖部舒張期奔馬律常為左心衰竭的早期表現之一 一般認為其產生機制系LVEDP和LAP升高 心房強烈收縮使心室快速充盈所致 5 交替脈系左心衰竭的另一早期表現 脈搏規(guī)整 便強弱交替出現 明顯者可用手捫出 不明顯者測血壓時可聽出 6 肺部啰音和胸水濕啰音的分布部位隨體位而變化 左心衰竭患者喜取半坐位 故濕啰音多分布在兩肺底部 病情加重時濕啰音可波及全肺 并伴有干啰音或哮鳴音 部分患者可出現胸水 7 紫紺輕者勞累或平臥久后可現紫紺 紫紺隨病情加重而趨明顯 體征 慢性心衰藥物治療缺乏依從性 嚴重感染 尤其肺炎和敗血癥 嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動 大手術后 腎功能減退 嚴重心律失常如 室速 室顫 房顫或房撲伴快速心室率 室上性心動過速以及嚴重的心動過緩 心臟容量超負荷 4 7 誘發(fā)因素 支氣管哮喘發(fā)作 高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象 嚴重貧血等 應用負性肌力藥物如維拉帕 地爾硫卓 受體阻滯劑等 應用非甾體類抗炎藥 心肌缺血 通常無癥狀 老年急性舒張功能減退 急性肺栓塞 4 7 吸毒 酗酒 嗜鉻細胞瘤 誘發(fā)因素 心衰標志物 心電圖 胸部x線檢查 心肌壞死標志物 動脈血氣分析 心臟彩超 BNP升高鑒別呼吸困難 左房左室大 心肌酶 肌鈣蛋白等升高有無心肌壞死 射血分數下降 左室或右室增大 毛玻璃樣改變心影增大 氧飽和度 90 4 8 實驗室和輔助檢查 1 心衰的診斷和鑒別診斷 BNP 100ng L或NT proBNP 400ng L 心衰可能性很小 其陰性預測值為90 BNP 400ng L或NT proBNP 1500ng L 心衰可能性很大 其陽性預測值為90 急診就醫(yī)的明顯氣急患者 如BNP NT proBNP水平正?；蚱?幾乎可以除外急性心衰的可能性 2 心衰的危險分層 有心衰臨床表現 BNP NT proBNP水平又顯著增高者屬高危人群 3 評估心衰的預后 臨床過程中這一標志物持續(xù)走高 提示預后不良 4 8 心衰標志物BNP 4 9 急性左心衰竭嚴重程度分級 嚴重程度分級 1 急性心肌梗死的killip分級 4 9 急性左心衰竭嚴重程度分級 2 急性左心衰Forrester分級 4 9 急性左心衰竭嚴重程度分級 3 急性左心衰的臨床程度分級 4 9 急性左心衰竭嚴重程度分級 4 10 診斷流程 4 11 處理流程 1 體位患者取坐位 雙腿下垂 以減少靜脈回流 2 氧療通過氧療將血氧飽和度維持中 95 水平時非常重要的 防出現多器官功能衰竭 予高流量 6 8L min 鼻導管吸氧 濕化瓶中加入20 30 的乙醇濕化 降低肺泡表面張力3 鎮(zhèn)靜嗎啡3 5mg 靜脈注射 仍是治療急性肺水腫極為有效的措施 但對伴有顱內出血 神志障礙 慢性肺功能不全者 屬禁忌 年老體弱者減量 4 利尿呋塞米 速尿 20 40mg靜注 于2分鐘內推完 亦是主要的治療方法 5 擴血管應用血管擴張劑 可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴 硝普鈉初始量20 40 g min 每5分鐘 增加5 g min 維持量300 g min 硝酸甘油初始量5 10 g min 每3分鐘增量5 g min 維持量50 100 g min 直至肺水腫緩解或收縮壓降至100mmHg 如有低血壓 宜與多巴酚丁胺合用 6 強心毛花苷丙0 4mg 靜脈注射 適用于心房顫動伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者 禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者 7 氨茶堿0 25g以葡萄糖水稀釋后緩慢靜脈推注 對解除支氣管痙攣特別有效 同時有正性肌力作用 及擴張外周血管和利尿作用 8 其他應用四肢輪流三肢結扎法減少靜脈回心血量 在情況緊迫 其他治療措施尚未奏效時 也能對緩解前病情一定的作用 4 12 搶救配合 4 13 降低死亡危險 改善近期和遠期預后 穩(wěn)定血流動力學狀態(tài) 維持收縮壓 90mmHg 緩解各種嚴重癥狀 利尿緩解呼吸困難 控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因 治療目標 4 14 02 03 01 正性肌力藥物 此類藥可應用于急性心衰早期階段 收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標 收縮壓 110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?收縮壓在90 110mmHg之間的患者應謹慎使用 收縮壓 90mmHg的患者則禁忌使用 血管擴張劑 此類藥物適用于低心排血量綜臺征 如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者 可緩解組織低灌注所致的癥狀 保證重要臟器的血液供應 血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效 促進和加速一些病理生理機制 過度應用可能引起更嚴重的心肌損傷 增加短期和長期的死亡率 利尿劑 I類 B級 機制 降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎 1 唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 2 能更快的緩解心衰癥狀 急性左心衰竭的藥物治療 4 14 血管擴張劑 4 14 多巴胺 多巴酚丁胺 左西孟旦 米力農 臨床應用 失代償性急性心力衰竭 改善頓抑心肌的收縮功能 心臟手術圍手術期心功能與心肌保護作用收縮壓低于100mmHg的患者直接靜滴 不要靜推 避免低血壓 適應癥 用于外周低灌注 低血壓 腎功能下降 伴或不伴有淤血或肺水腫 使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時 作用 增加心率 增加心肌收縮力 小劑量時輕度擴管 大劑量時收縮血管 臨床應用首劑為25 g kg 稀釋后 16 20分鐘靜脈注射 繼之0 375 0 75 g kg min維持靜脈點滴 藥物代謝通過腎臟代謝 腎衰竭時應減量不良反應低血壓 心律失常 長期口服副作用大 增加遠期死亡率 正性肌力藥物 4 14 急性心衰患者應用正性肌力藥物全面權衡 1 是否用藥不能僅依賴l 2次血壓測量的數值 必須綜臺評價臨床狀況 如是否伴組織低灌注的表現 2 血壓降低伴低CO或低灌注時應盡早使用 而在器官灌注恢復和 或 循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用 3 藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應作調整 強調個體化的治療 4 此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài) 但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應 甚至導致心肌損傷和靶器官損害 必須警惕 5 血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用 正性肌力藥物注意事項 五 外科手術 四 心室機械輔助裝置 ECMO 三 血液凈化治療 二 機械通氣 一 主動脈內球囊反搏 IABP 3 5 4 3 5 非藥物治療 4 15 4 15 一 主動脈內球囊反搏 IABP 適應證 1 急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克 且不能由藥物治療糾正 2 伴血流動力學障礙 如機械并發(fā)癥 的嚴重冠心病 3 心肌缺血伴頑固性肺水腫原理心臟收縮前一瞬間 主動脈開放時 球囊放氣 降低主動脈內舒張末壓 減少左心室做功 降低后負荷 減少心肌耗氧心臟舒張前一瞬間 主動脈關閉時 球囊充氣 增加舒張期冠脈灌注壓力 增加心肌供氧 非藥物治療 4 15 二 機械通氣1 無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 型或 型呼吸衰竭患者經常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用 主要用于呼吸頻率 25次 min 能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者2 氣道插管和人工機械通氣心肺復蘇時 嚴重呼吸衰竭經常規(guī)治療不能改善者 尤其是出現明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者 非藥物治療 4 15 三 血液凈化治療出現下列情況之一時可以考慮采用 1 高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫 且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗 2 低鈉血癥 血鈉 110mmol L 且有相應的臨床癥狀如神志障礙 肌張力減退 腱反射減弱或消失 嘔吐以及肺水腫等 在上述兩種情況應用單純血液濾過即可 3 腎功能進行性減退 血肌酐 500 mol L或符合急性血液透析指征的其他情況 四 心室機械輔助裝置 ECMO 急性心衰經常規(guī)藥物治療無明顯改善時 有條件的可應用此種技術 根據急性心衰的不同類型 可選擇應用心室輔助裝置 在積極糾治基礎心臟病的前提下 短期輔助心臟恢復 可作為心臟移植或心肺移植的過渡 五 外科手術心臟移植術 非藥物治療 4 16 1 檢測腎功能損傷標志物可早期識別急性心衰患者合并的腎衰2 及時處理相關的其他疾病 如低鉀或高鉀血癥 低鎂或高鎂血癥 低鈉血癥以