假體周圍骨折ppt課件

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折 1 假體周圍骨折特點 常規(guī)固定方法難以應(yīng)用骨折部位常合并有不同程度骨丟失與骨缺損必須考慮到假體的穩(wěn)定性 2 發(fā)病率 確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計假體的類型 骨水泥型和非骨水泥型 初次置換和翻修術(shù)假體植入時間的長短文獻(xiàn)報道總的發(fā)病率從0 1 到2 1 不等 BerryDJOrthopClinNorthAm 30 2 183 190 1999 3 發(fā)病率 Mayo臨床關(guān)節(jié)登記中心統(tǒng)計初次全髖置換術(shù)后為1 1 初次骨水泥型全髖置換術(shù)后為0 6 初次非骨水泥型全髖置換術(shù)后為0 4 翻修術(shù)后為4 0 骨水泥型全髖翻修術(shù)后為2 8 非骨水泥型全髖翻修術(shù)后為1 5 LewallenDG BerryDJJBoneJointSurgAm 79 1881 1890 1997 4 病因 外傷輕微創(chuàng)傷是直接原因因較大創(chuàng)傷所致假體周圍折并不多見假體周圍骨折的病因骨皮質(zhì)缺損或穿孔翻修術(shù)假體松動骨質(zhì)疏松骨溶解 5 病因 骨皮質(zhì)缺損或穿孔 重要原因之一 尤其是缺損位于假體尖端部位時術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的骨折與手術(shù)造成的骨皮質(zhì)缺損有很大相關(guān)性 6 病因 骨皮質(zhì)缺損或穿孔 7 病因 翻修術(shù) 翻修術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率均很高 4 0 對術(shù)中開窗或骨水泥取出后遺留的骨缺損處理不當(dāng)骨水泥滲出 8 病因 假體松動 Bethea 75 骨折前有假體松動松動的假體一般與骨溶解有關(guān) 骨溶解造成骨量丟失 進而降低了皮質(zhì)骨的機械力量在假體與骨接觸相對少的部位會出現(xiàn)應(yīng)力集中 假體末端撞擊外側(cè)骨皮質(zhì) BetheaJS etalClinOrthop 170 95 106 1982 9 病因 骨質(zhì)疏松 各種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松年齡原發(fā)疾病造成的骨質(zhì)疏松醫(yī)源性因素造成的骨質(zhì)疏松長期服用類固醇類藥物既往多次手術(shù)骨溶解廢用性骨質(zhì)疏松 10 病因 骨溶解 局部或廣泛的骨溶解 導(dǎo)致骨量丟失 骨皮質(zhì)變薄 骨折 尤其是在假體柄尖端的骨溶解 11 分型 文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)Johansson分型 1981年Bethea分型 1982年Cooke和Newman分型 1988年AAOS分型 1990年Mont和Maar分型 1994年Vancouver分型 1995年Beals和Tower分型 1996年 12 Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年提出 1995年發(fā)表的 DuncanCP MasriBAInstrCourseLect 45 293 304 1995 綜合考慮了骨折部位 假體的穩(wěn)定性和宿主骨剩余骨量等因素已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型 13 Vancouver分型 A型 大小粗隆骨折 14 Vancouver分型 B型 假體柄周圍或剛好在其下端 B1型 假體穩(wěn)定 B2型 假體松動 B3型 假體松動 嚴(yán)重骨量丟失 15 Vancouver分型 C型 距假體尖端較遠(yuǎn)的骨折 16 治療方法 非手術(shù)治療 密切觀察或保護下負(fù)重 牽引術(shù) 石膏或支具手術(shù)治療 髓內(nèi)固定 髓內(nèi)針 翻修術(shù)髓外固定 鋼絲鋼纜 環(huán)扎固定 鋼板螺絲釘 異體皮質(zhì)骨板或聯(lián)合使用聯(lián)合固定 17 非手術(shù)治療 適應(yīng)征 絕對適應(yīng)征很少相對適應(yīng)征包括假體穩(wěn)定 沒有移位的骨折和有手術(shù)禁忌癥的患者 18 非手術(shù)治療 密切觀察或保護下負(fù)重術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折牽引術(shù)并發(fā)癥多 長期臥床并發(fā)癥 骨折不愈合 畸形愈合 肢體短縮 假體松動等僅適用于體質(zhì)差 不能耐受手術(shù)的病人皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時固定 對于不穩(wěn)定骨折的長期處理 骨牽引要好于皮牽引 19 非手術(shù)治療 石膏或支具適用于移位不明顯的假體周圍骨折可繼牽引4 7周后使用 也可在開始即使用石膏固定常采用長腿石膏或髖人字石膏 20 非手術(shù)治療 1994年Mont等對文獻(xiàn)上26篇文章487個病人進行總結(jié) A型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好 MontMA MaarDCJArthroplasty9 511 519 1994 21 非手術(shù)治療 22 非手術(shù)治療 23 非手術(shù)治療 24 手術(shù)治療 適應(yīng)征一般來說 除無移位的 假體穩(wěn)定的VancouverA型骨折可非手術(shù)治療外 如無手術(shù)禁忌癥 均應(yīng)手術(shù)治療強烈適應(yīng)征包括假體松動或斷裂 骨折明顯成角畸形 移位或粉碎性骨折 25 髓內(nèi)固定 一 髓內(nèi)針 逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假體尖端以遠(yuǎn)的骨折早期有人使用彈性髓內(nèi)針處理發(fā)生在人工股骨頭置換術(shù)后假體遠(yuǎn)端的骨折 如Rush氏釘和Ender氏釘帶鎖髓內(nèi)針 在假體和髓內(nèi)針之間不要留有空隙 否則術(shù)后此部位應(yīng)力增加 易造成新的骨折 26 髓內(nèi)固定 二 翻修術(shù) 適應(yīng)征 假體松動的骨折原則 盡可能的保留骨量盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定 27 髓內(nèi)固定 二 翻修術(shù) 假體的選擇長柄遠(yuǎn)端固定非骨水泥型假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離骨缺損者 聯(lián)合異體皮質(zhì)骨板髓外固定 28 髓內(nèi)固定 二 翻修術(shù) 對于骨量丟失嚴(yán)重 無法重建的病人 異體骨假體復(fù)合物 適用于年輕的病人 此法可保留軟組織和肌肉止點腫瘤型假體 適用于老年病人 使病人早期負(fù)重活動 29 髓內(nèi)固定 二 翻修術(shù) 30 髓內(nèi)固定 二 翻修術(shù) 31 髓外固定 一 環(huán)扎固定 一般用于處理假體穩(wěn)定的假體柄周圍的螺旋形或長斜形骨折機械力量差 單獨使用的情況很少 一般聯(lián)合鋼板螺絲釘 異體骨板或翻修假體使用對于在植入假體柄時發(fā)生在股骨近端的裂隙骨折 可考慮此固定方法 32 髓外固定 二 鋼板螺絲釘 適用于假體無松動 假體中立位 無外翻 的骨折 成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊 33 假體與鋼板重疊部分的固定 環(huán)扎方法特殊鋼板Ogden鋼板Dall Miles鋼板Mennen鋼板 34 假體與鋼板重疊部分的固定 Dall Miles鋼板2001年Venu 13例 10例成功 假體中立位 3例失敗 假體已松動或初始位置為內(nèi)翻位加壓鋼板螺絲釘固定1992年Serocki 10例 9例成功 1例因假體柄大小不合適而松動Ogden鋼板1988年Zenni 19例 17例獲得良好臨床結(jié)果Mennen鋼板2002年Noorda 36例 31 出現(xiàn)了機械固定失敗 28 骨折不愈合 35 髓外固定 二 鋼板螺絲釘 36 髓外固定 三 異體皮質(zhì)骨板 優(yōu)點 彈性模量與宿主骨相近 作為生物骨板 應(yīng)力遮擋小促進骨折愈合增加宿主骨骨量容易塑形 缺點 費用高整合過程中機械力量會削弱異體骨板骨折或不愈合感染 傳播疾病 37 髓外固定 三 異體皮質(zhì)骨板 Emerson 在8 4個月時異體骨板和宿主骨愈合 愈合率96 6 EmersonRHJr etalClinOrthop 285 35 44 1992 Haddad 2002年 對40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定 骨折98 愈合 而且在術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生 HaddadFS etalJBoneJointSurgAm 84 945 950 2002 38 髓外固定 三 異體皮質(zhì)骨板 ChandlerHP JBJSAm1997 39 髓外固定 三 異體皮質(zhì)骨板 40 髓外固定 三 異體皮質(zhì)骨板 41 髓外固定 三 異體皮質(zhì)骨板 42 髓外固定 三 異體皮質(zhì)骨板 B3 Post 2w Post 4m Post 4y 43 材料和方法 一般材料 1998年12月至2003年3月11例 男性8例 女性3例平均年齡56歲 43歲 75歲 骨折時距前次人工關(guān)節(jié)置換平均時間為47 8個月 7天 108個月 Vancouver分型A型骨折2例 B2型骨折7例 B3型骨折1例 C型骨折1例 44 材料和方法 治療方法 非手術(shù)治療6例 2例A型 4例B2型翻修5例 4例B2型 1例B3型 均使用了異體皮質(zhì)骨板 4例長柄非骨水泥型假體 1例長柄骨水泥型假體切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)1例 C型 45 結(jié)果 46 治療方案 治療目標(biāo) 骨折愈合并接近解剖力線假體穩(wěn)定恢復(fù)其骨折前的功能 能夠早期活動一般原則 移位的骨折需要進行固定松動的假體需要進行翻修有明顯骨量丟失的要進行植骨治療方法的選擇要根據(jù)骨折部位 假體的穩(wěn)定性 剩余骨量的多少 以及病人的年齡 健康狀況和活動水平而定 47 治療方案 A型骨折單純撕脫骨折 如不影響假體的穩(wěn)定性 可以采用臥床