3種真菌.ppt

三種常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)真菌感染之鑒別診斷 現(xiàn)行診斷模式強(qiáng)調(diào)肺真菌感染的共性 基于三種核心因素的綜合診斷 宿主危險(xiǎn)因素 臨床特征 特征性影像改變正規(guī)抗細(xì)菌感染治療無(wú)效微生物學(xué)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果 強(qiáng)調(diào)免疫缺陷是感染基礎(chǔ) 分級(jí)診斷 Possible 擬診 Proven 確診 Probable 臨床診斷 現(xiàn)行診斷模式無(wú)助于各類肺真菌感染間的鑒別 宿主因素是否過(guò)分強(qiáng)調(diào)免疫缺陷是否忽視了免疫因素之外的其他宿主因素是否注意到各類肺真菌病宿主因素的差別臨床和影像特征輕視臨床癥狀 忽視各類肺真菌病的癥狀差異影像特征 肺曲霉病 肺真菌病 病原學(xué)診斷患者全身情況差 沒(méi)有條件做肺穿刺 支氣管鏡 怎么判斷 重癥醫(yī)學(xué)科是否過(guò)度依賴病理和微生物檢查 內(nèi)容提要 鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素鑒別診斷之臨床表現(xiàn)鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討 不同肺真菌感染患者的主要基礎(chǔ)疾病構(gòu)成情況差別較大 劉又寧等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2011年第2期 中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 肺念珠感染患者 抗生素使用史比例高 肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病 P 0 01 三種常見(jiàn)肺真菌病患者的抗生素使用史 劉又寧等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2011年第2期 中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 肺念珠菌感染患者 體內(nèi)留置導(dǎo)管更常見(jiàn) 中心靜脈插管 49例 30 2 vs2例 1 1 留置尿管 58例 35 8 vs4例 2 3 留置胃管 69例 42 6 vs1例 0 6 兩組間比較有顯著差異 P 0 01 中心靜脈插管 留置尿管 百分比 留置胃管 其他留置導(dǎo)管 未留置體內(nèi)導(dǎo)管 劉又寧等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2011年第2期 中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 肺隱球菌病 免疫缺陷并非必不可少的宿主因素 肺隱球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各組P 0 01 百分比 劉又寧等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2011年第2期 中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 內(nèi)容提要 鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素鑒別診斷之臨床表現(xiàn)鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討 肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn) 癥狀和體征持續(xù)性不能解釋的發(fā)熱 呼吸道癥狀和體征一般輕微 隨病情進(jìn)展癥狀加重 咳嗽 咳痰增加支氣管肺念珠菌病體征甚少 嚴(yán)重病例可聞及濕啰音血源播散型常出現(xiàn)迅速進(jìn)展的念珠菌敗血癥和休克 最終導(dǎo)致呼吸衰竭清潔口腔后深部咳出的痰液慘白 膠凍狀或黏稠呈 拉絲 狀 結(jié)合微生物學(xué)檢查結(jié)果 有診斷參考價(jià)值 秦啟賢主編 臨床真菌學(xué) 何禮賢等 侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集 肺曲霉病的分類 肺是曲霉菌感染最常累及的靶器官 臨床表現(xiàn)復(fù)雜 可區(qū)分為3大病譜 寄生型 過(guò)敏型 侵襲性 肺曲霉球多見(jiàn) 其中以繼發(fā)性多見(jiàn) 繼發(fā)性曲霉球機(jī)理 多見(jiàn)于慢性肺空洞性疾病 其引流和血供較差 空洞內(nèi)正常的清除機(jī)制被破壞 曲霉孢子易粘附于洞壁并發(fā)芽生長(zhǎng) 菌絲纏繞形成曲霉球 以過(guò)敏性支氣管肺曲霉病 ABPA 多見(jiàn) 由IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng) 導(dǎo)致支氣管痙攣 血液和痰中的嗜酸性粒細(xì)胞增多等由循環(huán)抗體或沉淀抗體復(fù)合物介導(dǎo)的III型變態(tài)反應(yīng) 導(dǎo)致肺浸潤(rùn)和支氣管粘液栓并繼發(fā)支氣管擴(kuò)張 氣道侵襲性 缺少關(guān)注和認(rèn)知 事實(shí)上并不少見(jiàn)血管侵襲性 目前關(guān)注較多 CT特征包括 1 結(jié)節(jié)及其周圍暈影 2 空洞和空氣半月征 肺隱球菌病臨床表現(xiàn) 盛華 瞿介明 肺隱球菌病的診治和治療 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2010年1月第9卷第1期 常見(jiàn)于免疫健全患者 大多在接受胸部X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn) 無(wú)癥狀型 慢性型 急性型 常隱匿性起病 表現(xiàn)為咳嗽 咳痰 胸痛 發(fā)熱 夜間盜汗 氣急 體重減輕 全身乏力和咯血等 表現(xiàn)為急性的嚴(yán)重下呼吸道感染 導(dǎo)致急性呼吸衰竭 ARF 尤其多見(jiàn)于AIDS患者 表現(xiàn)為高熱 顯著的氣促和低氧血癥 2例確診肺隱球菌肺炎 中年女性 體健咳嗽 低熱2個(gè)月多處肺炎抗菌藥物治療無(wú)效肺活檢確診 三類肺真菌感染的臨床特點(diǎn) 肺曲霉病 肺念珠菌感染 肺隱球菌病 超過(guò)一半的患者呈亞急性或慢性病程咯血是最具特征性的主訴 曲霉易侵犯肺部血管 臨床轉(zhuǎn)歸通常與患者的免疫狀態(tài)密切相關(guān)健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的全肺甚至全身播散性感染 多發(fā)生在各種基礎(chǔ)疾病的終末期或明顯衰弱患者幾乎均為急性起病中毒癥狀明顯 但臨床表現(xiàn)無(wú)特異性 免疫功能正?；颊叨嚯[匿起病通常臨床癥狀輕微 甚至表現(xiàn)為無(wú)癥狀肺部陰影 極易誤診重癥感染或播散感染主要見(jiàn)于免疫缺陷患者 三種常見(jiàn)肺真菌感染的臨床癥狀比較 百分比 劉又寧等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2011年第2期 中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 內(nèi)容提要 鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素鑒別診斷之臨床表現(xiàn)鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討 影像表現(xiàn)是鑒別各類肺真菌病重要的臨床依據(jù) 影像檢查不能做為真菌感染的確診標(biāo)準(zhǔn) 不能替代組織病理學(xué)檢查或微生物學(xué)檢查 但卻是發(fā)現(xiàn)真菌感染線索的有效手段各類肺真菌病的影像表現(xiàn)差異大于共性 事實(shí)上很難歸納出所謂肺真菌病的共同影像特點(diǎn) 在危重病例或免疫缺陷病例中 某些特殊的異常影像可以做為開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的依據(jù)影像檢查結(jié)果的判讀必須結(jié)合患者的基礎(chǔ)免疫狀況和臨床表現(xiàn) 三種肺真菌感染影像學(xué)特點(diǎn)比較 劉又寧等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2011年第2期 中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 相較于肺念珠菌病和肺隱球菌病 肺曲霉菌病出現(xiàn)空洞的比例更高 實(shí)變或膿腫 多見(jiàn)于吸入性肺炎多發(fā)斑片影或結(jié)節(jié) 多見(jiàn)于血行播散型感染 雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)斑片狀或融合性實(shí)變區(qū)磨玻璃樣滲出影Halosign 免疫缺陷患者指白血病 干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植 靜脈注射性嗜毒者 肺念珠菌感染的影像表現(xiàn) 肺念珠菌感染的影像表現(xiàn) 圖1兩下肺紋理增多 增粗 模糊間有斑點(diǎn)狀影 圖2兩上肺實(shí)變影 右上肺實(shí)變?cè)顑?nèi)見(jiàn)多發(fā)囊樣影 圖3兩肺內(nèi)均可見(jiàn)小片狀影 同時(shí)見(jiàn)肺紋理改變 圖4縱隔窗見(jiàn)肺內(nèi)病變伴胸膜改變 李虎 等 現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué) 2009 18 5 272 274 肺念珠菌感染的肺部影像 中國(guó)肺真菌病多中心回顧性調(diào)查 肺曲霉病的影像表現(xiàn) 特征性影像表現(xiàn)空氣半月征 Aircrescentsign 暈輪征 Halosign 基于HRCT的表現(xiàn)有一定提示意義的影像表現(xiàn)空洞結(jié)節(jié)肺梗死樣楔形實(shí)變影中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成多發(fā)團(tuán)片影其他非特征性表現(xiàn)普通實(shí)變片狀浸潤(rùn)影 InfectDisClinNAm2002 16 875 894MedicalMycology 2005 43 S147 S154JThoracImaging2007 22 160 165 不同類型肺曲霉病的典型影像 ABPA 中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成 肺小血管梗死 病灶周圍出血 肺結(jié)節(jié)病灶或肺實(shí)變區(qū)液化壞死 肺梗死樣楔形實(shí)變影 血管侵襲性肺曲霉病Halosign肺梗死樣楔形實(shí)變影多發(fā)結(jié)節(jié)空洞或空氣新月征 多見(jiàn)于恢復(fù)期氣道播散性肺曲霉病細(xì)支氣管炎或支氣管肺炎樹(shù)芽征非對(duì)稱團(tuán)片影或 和雙側(cè)向心性實(shí)變慢性肺曲霉病Ballholesign內(nèi)壁不規(guī)則的厚壁空洞變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成 肺曲霉病的肺部影像學(xué)表現(xiàn) 典型暈征和空氣新月征并不多見(jiàn) 中國(guó)肺真菌病多中心回顧性調(diào)查 劉又寧等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2011年第2期 中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 肺隱球菌病的影像表現(xiàn) 影像表現(xiàn)取決于患者年齡和免疫狀態(tài) 免疫缺陷患者 實(shí)變播散性結(jié)節(jié)磨玻璃樣浸潤(rùn)淋巴結(jié)腫大胸腔積液 免疫正常患者 趨向于形成結(jié)節(jié)或腫塊年輕患者中更容易出現(xiàn)空洞 肺隱球菌病的影像表現(xiàn) 結(jié)節(jié) 腫塊型肺隱球菌病 CT平掃示雙肺下葉多發(fā)類圓形高密度影 邊界較輕 部分結(jié)節(jié)周圍可見(jiàn)暈征 CT示右肺上葉后段小葉中央型結(jié)節(jié) 雙上肺可見(jiàn)樹(shù)芽征改變 實(shí)變型肺隱球菌病 CT示右肺下葉片狀高密度影 邊界清楚 其內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管征 肺炎樣浸潤(rùn)型肺隱球菌病 CT示雙肺地圖樣 片狀模糊影 呈磨玻璃樣改變 免疫正?；颊哂跋癖憩F(xiàn) 免疫缺陷患者影像表現(xiàn) 李斌 等 臨床放射學(xué)雜志 2012 31 6 812 815 空洞型肺隱球菌病 右肺下葉見(jiàn)一空洞性病變 邊界清楚 外緣光滑 內(nèi)壁不完整 空洞型肺隱球菌病 CT平掃示右肺下葉中心性薄壁空洞 混合型肺隱球菌病 CT示左肺下葉段性實(shí)變影 結(jié)節(jié)影 腫塊及少量斑片狀模糊影 肺隱球菌病的肺部影像 中國(guó)肺真菌病多中心回顧性調(diào)查 劉又寧等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2011年第2期 中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查 內(nèi)容提要 鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素鑒別診斷之臨床表現(xiàn)鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討 念珠菌的致病特點(diǎn) 易播散 感染途徑 定植部位的菌體直接由酵母相轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相 一旦發(fā)生念珠菌血癥 菌體及孢子可播散至其它器官致病特點(diǎn) 念珠菌易累及支氣管 肺 消化道 泌尿系及經(jīng)血行播散 可造成多發(fā)皮損和多個(gè)內(nèi)臟器官的小膿腫臨床 肺部合格標(biāo)本多次送檢亦可同時(shí)送檢尿液 血液等其它部位標(biāo)本 檢測(cè)是否播散不要把淺部念珠菌感染與深部念珠菌感染完全割裂開(kāi)來(lái)看待 如果重癥醫(yī)學(xué)科患者疑似深部念珠菌感染 要注意有沒(méi)有如口腔 尿路 皮膚等淺部感染的一些表現(xiàn) 曲霉的致病特點(diǎn) 強(qiáng)烈的嗜血管性 感染途徑 曲霉孢子隨氣流飄蕩 易被吸入肺中 可造成過(guò)敏和局限性肉芽腫 還可在肺內(nèi)形成曲霉球和空洞致病特點(diǎn) 曲霉菌具有強(qiáng)烈的嗜血管性 其菌絲侵入血管壁 形成栓塞 導(dǎo)致器官的梗塞 出血甚至壞死相對(duì)典型的影像學(xué)表現(xiàn)病理基礎(chǔ) 侵襲性肺曲霉感染的病理基礎(chǔ)是曲霉侵犯肺小血管 形成出血性肺梗死 可以出現(xiàn)典型的影像學(xué)表現(xiàn)臨床 主要靶器官為肺臟 易在靶器官內(nèi)形成嚴(yán)重?fù)p害 與念珠菌相比播散至血流比例較小 何禮賢等 侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集 隱球菌致病特點(diǎn) 肺部吸入 中樞最易受累 感染途徑 經(jīng)肺部吸入孢子是隱球菌的主要感染途徑 其它感染途徑還包括創(chuàng)傷性皮膚接種和吃進(jìn)帶菌食物等致病特點(diǎn) 與念珠菌以及曲霉相比 隱球菌不形成菌絲與孢子 不