臨床策略的新觀點(diǎn)-關(guān)于糖尿病高血壓與腎臟病之間

糖尿病腎病 臨床處理新策略 Chief Doctor & Professor Patrick Chen Urology & Nephrology Center, Ningbo the first Hospital affiliated to Medical School of NBU 寧波市第一醫(yī)院腎內(nèi)科 陳丕平 HbA1c在接近達(dá)標(biāo)時(shí) 餐后血糖 占 70% 50%線 HbA1c越接近達(dá)標(biāo)，越要重視控制 PPG Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885. 70% 50% 45% 40% 30% 30% 50% 55% 60% 70% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 10.2 HbA 1c 的范圍 對(duì)HbA1c 的貢獻(xiàn)(%)空腹血糖 餐后血糖 權(quán)威指南的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 2005 2 ACE/AACE Diabetes Road Maps： AACE, 2007 3 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 IDF(2005)1 IDF(2007)4 ACE/AACE (2007)2 ADA(2007)3 HbA1c目標(biāo) 1.5mg/dL） 格列喹酮（磺脲類(lèi)） 晚期尿毒癥患者 格列齊特（磺脲類(lèi)） 嚴(yán)重腎功能不全 口服降糖藥腎臟方面禁忌證 Sheehan MT.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200 口服降糖藥降低 HbA1c能力的綜合評(píng)估 藥物 降低 HbA1c幅度（ %） 瑞格列奈（諾和龍） 1.5-2.0 格列本脲 格列吡嗪 格列吡嗪控釋片 格列美脲 二甲雙胍 羅格列酮 1.0-1.5 吡格列酮 阿卡波糖 0.5-1.0 那格列奈 (唐力） 糖尿病腎病發(fā)病的基本機(jī)制 葡萄糖代謝異常 腎小球內(nèi)壓力增高 腎小球內(nèi) RAS興奮 細(xì)胞因子生長(zhǎng)因子啟動(dòng) TGF beta 高血壓 腎臟入球動(dòng)脈收不良 蛋白尿 腎小球硬化 小管間質(zhì)纖維化 ARB ACEI AngII AngII AngII AngII AngII 腎小球?qū)Φ鞍诪V過(guò)屏障機(jī)制 Benefit of ARB in Diabetes: Important Findings of 3 Major Clinical Trials RENAAL IRMA II IDNT PRIME N Engl J Med. 2001; 345:861-9. RENAAL：科素亞降低糖尿病腎病患者 ESRD、血 清肌酐加倍和死亡風(fēng)險(xiǎn) PRIME：針對(duì) 2型糖尿病腎病全過(guò)程 PRIME 早期 晚期 終末期 糖尿病 腎病 的自然病程 IRMA 2 IDNT 微量白蛋白尿 臨床 蛋白尿 ESRD 心血管患病率和死亡率 預(yù)防 保護(hù) IDNT：降低 T2DN患者血肌酐翻倍、 ESRD或死亡的危險(xiǎn)達(dá) 20 0 0 25 50 75 12 24 36 48 安博維 300mg組 （ n=570） 氨氯地平 10mg組 （ n=567） 隨訪時(shí)間（月） 安慰劑組 （ n=569） VS 安博維 20% p 0.02 *主要終點(diǎn)：血清肌酐升高達(dá) 2倍、 進(jìn)入腎臟病變的終末期或死亡 與氨氯地平相比，安博維 降低到達(dá)聯(lián)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)性 23% 治療時(shí)間 :2.6年 到達(dá)主要終點(diǎn)*的患者比例（） Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860. 60 應(yīng)用 ARB/ACEI后出現(xiàn) eGFR下降的處理 eGFR下降水平 015% 15%30% 30%50% 50% ACEI / ARB劑量調(diào)整 不需 不需 減量 停藥 建議監(jiān)測(cè)GFR頻率 常規(guī) 10 14天后復(fù)查，如仍在 15% 30%值內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測(cè) 每 5 7天復(fù)查直至恢復(fù)至 30%以?xún)?nèi) 每 5 7天復(fù)查直至恢復(fù)至 15%以?xún)?nèi) 評(píng)估 GFR下降原因 不需 不需 需要 需要 K/DOQI： American Journal of Kidney Diseases, February 2002 ARB與 AECI 是否需要 聯(lián)用？ ONTARGET The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial N Eng J Med April 10, 2008 目的 比較 雷米普利 替米沙坦 兩藥聯(lián)用 對(duì)心血管疾病和高危糖尿?。o(wú)心衰）的療效 方法 40個(gè)國(guó)家， 733個(gè)中心 雷米普利組： 8576例， 10mg/d 替米沙坦組： 8542例， 80mg/d 兩藥聯(lián)合治療組： 8502例， 10mg/d+80mg/d 主要復(fù)合終點(diǎn)： 心血管原因死亡、心梗、中風(fēng)及心衰住院 隨訪時(shí)間 : 56個(gè)月（ 4.67年） 結(jié)果 1.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率： 聯(lián)合治療組 16.3，替米沙坦組 16.7，雷米普利組16.5，三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 2.副作用 低血