常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧ppt課件.ppt

常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧 1 一 常見急危重癥的范疇 2 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭 包括 六衰 腦衰 心衰 呼衰 肝衰 腎衰 各種休克 衰竭的臟器數(shù)目越多 說明病情越危重 兩個以上稱 多臟器功能衰竭 而最危重的情況莫過于心跳驟停 3 1 腦功能衰竭 如昏迷 中風(fēng) 腦水腫 腦疝形成 嚴(yán)重腦挫裂傷 腦死亡等 4 2 各種休克 循環(huán)功能衰竭 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭 最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少 組織灌注不足 細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征 休克的常見病因 可分為創(chuàng)傷性 失血性 失液性 感染性 心源性 過敏性 神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型 5 3 呼吸衰竭 包括急性與慢性呼吸衰竭 根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為 型呼衰 單純低氧血癥 型呼衰 同時伴有二氧化碳潴留 4 心力衰竭 如急性左心衰竭 肺水腫表現(xiàn) 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭 心源性休克 等 6 5 肝功能衰竭 表現(xiàn)為肝昏迷 包括急性肝壞死和慢性肝硬化 6 腎功能衰竭 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭 后者又稱為 尿毒癥 7 7 有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn) A Asphyxia窒息及呼吸困難 常見胸部穿透傷 氣胸或上R梗阻 B Bleeding大出血與休克 短時間內(nèi)急性出血量 800ml C C1 Cardiopalmus心悸或者C2 Coma昏迷D Dying die 正在發(fā)生的死亡 心臟停搏時間不超過8 10分鐘 8 二 急危重癥的快速識別要點 生命 八征 T P R BP C A U S 9 通過對生命 八征 的重點體格檢查 來快速識別病人是否屬于急危重癥 T P R BP C A U S 1 體溫 T 正常值為36 37 體溫超過37 稱為發(fā)熱 低于35 稱為低體溫 10 2 脈搏 P 正常60 100次 分 有力 同時聽診心音 心律整齊 清晰有力 未聞及雜音 3 呼吸 R 正常14 28次 分 平穩(wěn) 同時聽診雙肺 呼吸音清晰一致 未聞及干濕羅音 11 4 血壓 BP 正常收縮壓 100mmHg或平均動脈壓 70mmHg 平均動脈壓 舒張壓 1 3脈壓差 一旦血壓低于此數(shù)值 即應(yīng)考慮休克的可能性 而舒張壓如果超過90mmHg 則稱之為高血壓 12 血壓BPbloodpressure 生命八征 1 2 3 4 體溫Ttemperature 呼吸Rrespiration 脈搏Ppulse 13 5 神志 C 正常神志清楚 對答如流 采用格拉斯哥評分 9分 如果病人煩躁 緊張不安 往往提示休克早期 而神志模糊或嗜睡 說明即將發(fā)生昏迷 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷 分為淺昏迷 刺激無睜眼反應(yīng) 中度昏迷 無應(yīng)答反應(yīng) 與深昏迷 無肢體反應(yīng) 三種程度 14 格拉斯哥昏迷量表 體動項目評分語言項目評分睜眼項目評分遵囑運動6回答切題5自主睜眼4疼痛定位5回答錯誤4呼喚睜眼3疼痛躲避4言語混亂3疼痛刺激睜眼2刺激后反常屈曲3僅能發(fā)聲2無反應(yīng)1刺激后四肢過伸2無反應(yīng)1無法評價C無反應(yīng)1無法評價T輕度 14 15分僅需要密切觀察 中度 9 13分通常轉(zhuǎn)歸存在較大差異重度 8分需要ICU治療 15 6 瞳孔 A 正常直徑3 5毫米 雙側(cè)等大等圓 對光反應(yīng)靈敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒 而一大一小為腦疝形成 7 尿量 U 正常 30ml h 如果小于25ml h稱為尿少 小于5ml h稱為尿閉 提示發(fā)生了脫水 休克或者急性腎功能衰竭 16 8 皮膚黏膜 S 皮膚蒼白 四肢濕冷提示休克 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性 溶血性或者阻塞性黃疸所致 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙 提示發(fā)生了DIC 全身彌漫性血管內(nèi)凝血 17 皮膚粘膜skin membrane 生命八征 2 2 3 8 神志Cconsciousness 尿量Uurine 瞳孔Aappleofone seye 18 三 急危重癥的處理技巧 19 急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點 突發(fā)性 不可預(yù)測 病情難辨多變救命第一 先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫 病情進(jìn)展快 預(yù)后差 應(yīng)爭分奪秒 強(qiáng)化時間觀念 趕在 時間窗 內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能 防治多器官功能障礙 必須全身綜合分析和支持治療 20 1 最重要的專業(yè)思路與對策 對有生命危險的急癥者 必須先 開槍 再 瞄準(zhǔn) 即 判斷 但暫不診斷對癥 但暫不對因救命 但暫不治病所謂先 救人 然后再 治病 而不遵循 治病 救人 的常規(guī) 21 患者病情按輕重緩急分為五類 criticalpatient acutepatient emergencypatient non emergencypatient 5 10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施 30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理 30分鐘至1小時予急診處理 可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治 fatalpatient 刻不容緩地立即搶救 心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 22 1 先 開槍 再 瞄準(zhǔn) A 呼吸困難 Asphyxia 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧 23 2 先 開槍 再 瞄準(zhǔn) B 大出血 Bleeding 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴(kuò)容 24 3 先 開槍 再 瞄準(zhǔn) C1 心悸 Cardiopalmus 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路 25 4 先 開槍 再 瞄準(zhǔn) C2 昏迷 Coma 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路 26 5 先 開槍 再 瞄準(zhǔn) D 瀕死狀態(tài) Dying 立即呼救 仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫 復(fù)蘇藥物 27 2 最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥 1 體位 仰臥 側(cè)臥或端坐位 2 開放氣道 保持呼吸道暢通 3 有效吸氧 鼻導(dǎo)管或面罩 4 建立靜脈通路 應(yīng)通暢可靠 5 糾正水電酸鹼失衡 酌情靜脈輸液 多選平衡鹽液和糖水 28 常見的水電酸鹼失衡之類型 水失衡 如脫水 絕食 腹瀉等原因 血容量不足 各種休克都可引起 或者相反為水中毒 稀釋性低血鈉 血容量過多 急性腎功能衰竭 急性左心衰竭 電解質(zhì)失衡 如低 高鈉血癥 低 高鉀血癥 低血鈣 低血鎂等 酸鹼失衡 如代謝性酸 鹼中毒 呼吸性酸 鹼中毒 混合性酸中毒 29 3 廣義的ABCD 萬用 急救流程 適用于任何急危重癥 A 判斷 氣道 快速判斷 確定病人昏迷后開放氣道B 呼吸 給氧 人工呼吸C 循環(huán) 心臟 血管 血液D 評估 搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征 30 A 第一步判斷 貫穿 Assessment是否昏迷 開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞 立即開放氣道 第二步呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步循環(huán)Circulation心臟 心力 心律 血管 有無出血 血液 量和質(zhì) 第四步評價Diagnoses生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度 B C D 萬用的急診施救措施與流程 31 4 狹義的ABCD急救流程 僅適用于心肺復(fù)蘇 A判斷 氣道 徒手開放氣道B呼吸 口對口人工呼吸C循環(huán) 胸外心臟按壓D電擊除顫 復(fù)蘇藥物 高級 32 5 現(xiàn)場急救 七大 基本技術(shù) 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功 通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力 具體包括兩大類基本操作技能 涉及到心肺復(fù)蘇有3項 涉及到創(chuàng)傷急救有4項 它們分別是 33 1 基礎(chǔ)生命支持 BLS 有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項技術(shù) a 徒手心肺復(fù)蘇ABCb 電擊除顫D 及心電圖識別 c 復(fù)蘇藥物 及氣管插管 34 2 基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救 BTLS 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項 稱之為外傷的四大急救基本技術(shù) d 止血e 包扎f 固定g 搬運 35 6 各種支持療法與高級手段 呼吸支持 人工呼吸機(jī) 人工肺循環(huán)支持 強(qiáng)心 抗休克 血管活性藥物 抗心律失常腦功能支持 降顱壓 亞低溫腎功能支持 人工腎 血液凈化肝功能支持 人工肝 保肝藥物 36 小結(jié) 通過對所謂生命 八征 包括T P R BP C A U S 的重點體格檢查 來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的 六衰 范疇 有關(guān)急危重癥的處理技巧 請記住最重要的思路是先 開槍 再 瞄準(zhǔn) 采取最基本的五項急救首要措施 廣義和狹義的ABCD急救流程 現(xiàn)場急救 七大 基本技術(shù) 以及各種支持療法與高級手段 37 急危重癥常用藥物 38 ICU常用藥物 藥物分類 39 臨床常用藥物 1 抗心功能不全藥物 2 抗心律失常藥物 3 抗心絞痛藥物 5 抗休克活性藥物 4 降壓類藥物 共16個藥物 40 ICU常用藥物 抗心功能不全藥物 41 ICU系列小課 3 幾個概念 2 常用藥物 西地蘭 地戈辛 米力農(nóng) 硝酸甘油硝普鈉 速尿 HCT 安體舒通 1 分類 1 強(qiáng)心類 2 擴(kuò)血管類 3 利尿藥 42 西地蘭 機(jī)理 用法 速效強(qiáng)心苷 機(jī)理 增加心肌收縮力 減慢心率 抑制傳導(dǎo)用于 心衰 室上性心動過速房纖 房撲 藥動 靜推時5 15min起效 1 2h達(dá)最大效應(yīng)用法 0 9 NS20ml西地蘭0 2 0 4mgiv極量 1 2mg d 相對安全 43 地戈辛 機(jī)理 用法 中效強(qiáng)心苷 機(jī)理 增加心肌收縮力 減慢心率 抑制傳導(dǎo) 藥動 口服1 2h起效 有效濃度 0 8 2 0ng ml用法 多口服 0 125 0 25mg d 注意事項 定期監(jiān)測血藥濃度 防止洋地黃中毒 44 ICU系列小課 3 洋地黃中毒 處理 臨床表現(xiàn) 心外 1 胃腸道反應(yīng)2 神經(jīng)系統(tǒng)3 其它心內(nèi) 1 突發(fā)心衰加重2 心律失常3 其它 即刻停用藥物2 停用利尿及排鉀藥物3 營養(yǎng)心肌4 抗心律失常等對癥處理 45 米力農(nóng) 機(jī)理 用法 分類 非苷類強(qiáng)心藥 磷酸二酯酶抑制劑 功能 增加心肌收縮力 血管擴(kuò)張 對心率影響小用于 頑固性心衰 難治性心衰 用法 0 9 NS20ml米力農(nóng)7 5mgiv0 9 NS250ml米力農(nóng)10mgVD0 35 0 75mg kg min 注意事項 1 只用于頑固性心衰2 血壓低時慎用3 極量 1 13mg kg d 46 ICU常用藥物 抗心律失常藥物 47 利多卡因 Ib類抗心律失常藥物降低心臟的自律性 興奮性 降低傳導(dǎo)性 延長有效不應(yīng)期 提高室顫閾用于 室性心律失常 室早 室顫 室撲用法 首用 原液50 100mg iv 20分鐘后可重復(fù) 利多卡因1000mg 5 GS250ml 用量1 4mg min注意 房室傳導(dǎo)阻滯慎用 48 可達(dá)龍 即胺碘酮 類抗心律失常藥物延長動作電位時間 從而降低心臟傳導(dǎo)性 延長有效不應(yīng)期 并可擴(kuò)張冠脈屬廣譜抗心律失常藥物 循證醫(yī)學(xué)唯一未發(fā)現(xiàn)明確致心律失常副作用的藥物用于 室上性 室性心律失常用法 口服 0 2tid3 7d后改0 2qd注射 75mg 0 9 NS20mliv225 300mg NS250mlVD用量0 3 0 5mg min副作用 肺纖維化 甲減 相對安全 49 心律平 I類抗心律失常藥物降低心臟的興奮性 應(yīng)激性 降低傳導(dǎo)性 延長有效不應(yīng)期用于 室上性 室性心律失常及預(yù)激綜合征用法 口服 150mgtid維持量150mgqd注射 70mg 0 9 NS20mliv210mg 0 9 NS250mlVD用量1 5mg min注意 嚴(yán)重心衰 病竇綜合征及嚴(yán)重慢阻肺禁用 50 ICU常用藥物 抗心絞痛藥物 51 硝酸甘油 硝酸酯類 擴(kuò)張動 靜脈 以擴(kuò)張全身靜脈為主 降低心室充盈壓 擴(kuò)張冠脈 降低血壓 用于 心絞痛 心肌梗塞 高血壓 心功能不全用法 舌下含服 0 5mg10分鐘后可重復(fù)靜脈 NG25mg 5 GS250mlVD5 30ug min注意事項 1 防止低血壓2 防止受體疲勞 間斷停藥 小劑量維持 52 單硝酸異山梨酯區(qū)別 對降低肺毛細(xì)血管契嵌壓優(yōu)于NG 故尤適用于以肺充血癥狀為主的心功能不全患者 且對血壓影響平和 較安全用法 靜脈 40mg 5 GS250mlVD5 30ug min注意事項 1 防止低血壓2 防止受體疲勞 魯南欣康 53 ICU常用藥物 降壓類藥物 54 利喜定 壓寧定 1受體阻斷劑 兼有中樞性降壓作用 改善心衰的血流動力學(xué) 不引起心動過速用于 重度高血壓 充血性心衰用法 口服 60mgBid靜脈 25mg 0 9 NS20mliv100mg 5 GS250mlVD6mg min2mg min維持相對安全 55 強(qiáng)效 速效降壓藥用于 高血壓危象 高血壓腦病 充血性心衰用法 靜脈 50mg 5 GS500mlVD1 3ug kg min注意事項 1 避光使用2 防止低血壓 心衰時用量要小3 防止硫氰化物中毒 連續(xù)使用 72h 硝普鈉 56 ICU常用藥物 抗休克活性藥物 57 多巴胺 激動B受體及 受體 次要 興奮多巴胺受體 擴(kuò)張冠脈 增加心肌收縮力 擴(kuò)張腎動脈用于 各種休克 腎功不全致尿少 心衰用法 靜脈 20 40mgiv150mg 0 9 NS35ml泵入1 20ug kg min 即間羥胺激動 受體 促去甲腎上腺素釋放 從而升高血壓多與多巴胺合用 50 100mg并入 阿拉明 58 腎上腺素 激動腎上腺素能 B受體 增加心肌收縮力 調(diào)節(jié)全身血運 調(diào)動應(yīng)激用于 搶救過敏性休克 心臟驟停 局部止血用法 靜脈 1 10mgiv 激動B受體 興奮心臟抗休克 心臟驟停 提高心率用法 1mg 5 GS500mlVD 異丙腎 59 去甲腎上腺素 激動腎上腺素能 受體 收縮血管 從而提升血