支架進(jìn)展修回-沈策

氣管支氣管支架臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 Stents of trachea and bronchus in clinical application 沈策 1 1952 年 Harkins1首次 在 1 例 惡性腫瘤引起的氣管狹窄 內(nèi)放置 金屬支架 獲得 成功 ，直到 20 世紀(jì) 80 年代中晚期，臨床上才開始應(yīng)用氣管、支氣管支架技術(shù)。我們現(xiàn)就氣管及支氣管支架的種類、置入技術(shù)、臨床適應(yīng)證及并發(fā)癥等進(jìn)展情況作以綜述。 一、 氣管、支氣管支架的種類 1.金屬支架 ： 早期的支架是由不銹鋼材料制成。目前多采用鎳鈦記憶合金制作支架 2。此材料具有強(qiáng)度高 、耐腐蝕、組織相容性好、無毒性等特點(diǎn)，且有形狀記憶效應(yīng)，能在 010時(shí)變軟，可被任意塑形，在 30 35時(shí)復(fù)形。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，鎳鈦記憶合金支架可長(zhǎng)時(shí)間支撐氣管支氣管，且對(duì)管壁無損傷。臨床研究結(jié)果 3顯示，患者置入支架后隨訪 53 個(gè)月未見明顯的刺激與不適。鎳鈦記憶合金支架的優(yōu)點(diǎn)：（ 1）管壁厚度與管腔半徑之比很小，管腔相對(duì)較大，對(duì)氣流影響小。（ 2）可永久性的置入。 大約在置入 4 周 后，金屬絲就開始陷入 氣管支氣管粘膜， 上皮細(xì) 胞開始被覆 到支架上 。 纖 毛排送系統(tǒng) 功能 可 恢復(fù)正常 4。 （ 3）在局部麻醉下經(jīng)纖維支氣管鏡置入， 因而可在門診實(shí)施。（ 4）機(jī)械通氣的患者亦可置入。（ 5）支架可隨氣管擴(kuò)張而擴(kuò)張，因而發(fā)生移位的概率小。（ 6）在 CT 檢查中幾乎沒有金屬偽影，不影響磁共振（ MRI）檢查。也不影響后續(xù)的放射性照射治療。其缺點(diǎn)：（ 1）一旦置入，即使病變?nèi)?，亦難以取出。（ 2）當(dāng)選用支架的直徑過大時(shí)，支架過度擴(kuò)張可致管壁壞死。（ 3）如果支架（多見于吉安特科支架）發(fā)生塌陷，可引起氣管支氣管梗阻；（ 4）腫瘤或肉芽生長(zhǎng)穿過網(wǎng)孔，可引起氣管支氣管再狹窄。 幾種常見的金屬支架 :（ 1）沃爾（ Wall）支架： 其 是 由單根鎳鈦合金絲交叉編織而成的網(wǎng)管 樣支架 ， 柔韌性較好，對(duì)氣管支氣管管壁的剪切力小，極少引起管壁破裂，在擴(kuò)張后長(zhǎng)度的縮短較小，置入后允許用球囊進(jìn)一步擴(kuò)張支架與管腔，但支撐力 不如 吉安特科 支架大5。國產(chǎn)支架絕大多數(shù)是此類支架。（ 2）阿爾特弗萊克斯（ Ultraflex Strecker） 支架：其也是 鎳鈦合金絲編織而成 的網(wǎng)管樣支架 ，但與沃爾支架的編織方法不同。其 柔韌性更好，能適應(yīng)不規(guī)則的管腔 6，但對(duì)管壁的支撐力不如 沃爾 支架。（ 3） 吉安特科支架（ Gianturco）：其是 由 直徑 0.018 英寸雙股 不銹鋼絲 ，以“之”字型往返 連續(xù)繞制而成。在支架的 近 端 及遠(yuǎn)端 表面 有向外的小刺 ， 以 便將支架固 定 在 管壁 上 ，防止支架移位。對(duì)管壁的支撐力 要 比 沃爾支架 大 7，但易發(fā)生管壁穿孔。（ 4） 帶膜支架與不帶膜支架： Wall 或 Ultraflex 支架被覆上硅膠膜組成帶膜支架。用于氣管食管漏、氣管支氣管破裂等 8，還能防止腫瘤或肉芽組織穿過網(wǎng)孔生長(zhǎng)引起的再阻塞。但由于纖毛粘液排送系統(tǒng)被覆蓋，易引起支架腔內(nèi)分泌物結(jié)痂作者單位： 200233 上海市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（ 沈策 ） 及阻塞；支架與粘膜間分泌物潴留，可引起局部粘膜糜爛和感染；與不帶膜支架相比，易發(fā)生移位。 國內(nèi)已有多家公司生產(chǎn)帶膜與不帶膜的鎳鈦合金支架，價(jià)格相當(dāng)于進(jìn)口支架的三分之一 以下。 (5)自膨式支架與球囊擴(kuò)張性支架： 前者是指置入狹窄部位后自行膨脹開的支架。目前應(yīng)用的金屬支架幾乎都是自膨式支架。球囊擴(kuò)張性支架是指將支架置入到狹窄管腔后，用球囊擴(kuò)張支架使其直徑達(dá)到理想的大小。此種較少發(fā)生穿孔、管壁壞死等并發(fā)癥。理論上可控制支架的直徑，但由于管壁增厚和腫瘤與周圍組織粘連等原因，實(shí)際較難擴(kuò)張到理想直徑。 Palmaz9是一種球囊擴(kuò)張性金屬網(wǎng)柱狀支架。該支架沒有向外的彈性，易發(fā)生塌陷，而失去支撐作用。 2.非金屬支架 : 早在 1960 年 Montgomer等 10開始用硅膠制作氣管支架。 硅 膠 支架 與組織有很好的相容性，但材質(zhì)軟，因而具有如下缺點(diǎn)：（ 1）管壁較厚，口徑相對(duì)較小，易引起氣流受阻；（ 2）需要?dú)夤芮虚_或在硬質(zhì)氣管鏡的導(dǎo)引下才能置入； (3)支架遮蓋粘膜，影響纖毛排送系統(tǒng)功能，易發(fā)生粘液栓塞； (4)表面光滑，易發(fā)生移位。為克服這一缺點(diǎn)，Dumon 等 11在硅膠支架的外面加上金屬凸起 以減少移位，稱為 Silastic 支架 。鑒于這些缺點(diǎn)，目前國內(nèi)除五官科在氣管手術(shù)后仍采用“ T”形硅膠支架外，其他種類的硅膠支架已很少應(yīng)用。但硅膠支架仍有其優(yōu)點(diǎn) 12，即當(dāng)病變?nèi)?，可將支架取出。其可制成多種形狀， 如“ T”形支架及用于隆突處或兩側(cè)主支氣管同時(shí)病變的“ Y” 形支架 13等。目前日本報(bào)道應(yīng)用較多的是 Dumon 氣管支氣管支架 14。 Bolliger 等 15報(bào)道一種薄壁的自膨脹多聚酯（ Polyflex）支架，由多聚酯絲緊密纏繞制成，表面被覆硅膠物質(zhì)，口徑相對(duì)較大，克服了硅膠支架的缺點(diǎn)，但國內(nèi)未見報(bào)道。 除上述支架，目前正在臨床研究中的支架有：（ 1）根據(jù)人體生物工程學(xué)的原理設(shè)計(jì)的活動(dòng)性支架 16。它由硅膠和金屬絲制成。其橫斷面呈馬蹄型，前部的硅膠內(nèi)有金屬絲，后部則為較薄的硅膠單獨(dú)構(gòu)成。在患者呼吸或咳嗽時(shí)，支架隨 氣管的擴(kuò)張而擴(kuò)張。（ 2） 在金屬鎳鈦支架表面固化放射性元素制成的放射性支架（ radioactive stent source）。特點(diǎn)是除了支撐作用外，還有局部放射治療作用，可阻止 腫瘤或肉芽生長(zhǎng)，防止再狹窄?？赡苁且粋€(gè)很有前景的治療中、晚期中央型肺癌的手段。 二、 支架置入前的準(zhǔn)備 除全身情況外，應(yīng)重點(diǎn)了解： (1)氣管支氣管狹窄的病因。 (2)狹窄的部位、程度及長(zhǎng)度。(3)狹窄周圍組織及器官的情況。 1病變的評(píng)估 : 臨床上常用方法有：常規(guī) X 線胸片，胸部 CT 及 纖維支氣管鏡檢查。CT 檢查時(shí)應(yīng)注意：（ 1） 病變部位用 13mm 層厚的薄層掃描，最好行三維重建及虛擬纖維支氣管鏡（ virtual bronchoscopy）；（ 2）對(duì)側(cè)相應(yīng)部位支氣管直徑；（ 3）病變支氣管壁的厚度、有無鈣化及腫瘤浸潤等；狹窄部位上端和下端管腔的口徑；（ 4）狹窄管腔的長(zhǎng)度；（ 5）狹窄氣管支氣管及其周圍的血管及與臨近器官粘連情況等。 纖維支氣管鏡檢查應(yīng)注意： （ 1） 狹窄部位、長(zhǎng)度及病變性質(zhì)；（ 2）狹窄管腔的硬度及能否擴(kuò)張；（ 3）外壓性狹窄還是直接侵犯的結(jié)果等。參考這些檢查結(jié)果，為選用支架的型號(hào)和判斷支架能否撐開狹窄管腔提供依據(jù)。 2病變部位的定位： 在 X 線透視下， 當(dāng) 纖維支氣管鏡前端到達(dá) 狹窄 近端 時(shí)， 在胸壁用鉛絲作第一個(gè)標(biāo)記，繼續(xù)將鏡子插入狹窄遠(yuǎn)端時(shí)，在胸壁作第二個(gè)標(biāo)記。如使用數(shù)字 X 射線機(jī)可通過電腦直接測(cè)量出狹窄的長(zhǎng)度。也可用纖維支氣管鏡直接測(cè)量。具體方法是，將纖維支氣管鏡抽出時(shí)，分別于第一標(biāo)記及第二點(diǎn)標(biāo)記處，在纖維支氣管鏡鏡體上標(biāo)記，然后測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記之間的距離，即為狹窄部位的長(zhǎng)度。 3支架種類及型號(hào)的選擇： 對(duì)暫時(shí)需要支架支撐，估計(jì) 可愈的患者，應(yīng)選用硅膠支架，以便病愈后取出支架；對(duì)良性疾病致氣管支氣管變形嚴(yán)重的患者，應(yīng)選用 Ultraflex Strecker 支架，其支撐力均勻，能適應(yīng)管壁的形狀，保證其陷入粘膜內(nèi)，從而減少粘膜的刺激和感染；對(duì)腫瘤導(dǎo)致的狹窄，估計(jì)需要較大的支撐力才能解除狹窄者，可選用 Wall 或Gianturco 支架。支架的直徑以正常管腔的直徑為準(zhǔn)， 長(zhǎng)度為疾病狹窄管腔的兩端各多出510mm 為度。 4插入導(dǎo)絲及擴(kuò)張狹窄的管腔 當(dāng)管腔十分狹窄時(shí)，先插入導(dǎo)絲（軟尾巴導(dǎo)絲，如黃斑馬 0.9652mm 直徑），然后在導(dǎo)絲的導(dǎo)引下用球囊將狹窄管腔擴(kuò)張到理想直徑后，再置入支架。也可先置入支架，再用球囊將支架和管腔同時(shí)擴(kuò)張開來。 三、氣管支氣管支架的 置入技術(shù) 1硬質(zhì)氣管鏡導(dǎo)引下置入法： 患者全身麻醉下，插入硬質(zhì)氣管鏡，用球囊將狹窄部位擴(kuò)張，然后將硅膠支架折疊后，塞入到硬質(zhì)氣管鏡內(nèi)，并推入到狹窄部位，支架從硬質(zhì)氣管鏡推出后，恢復(fù)原來大小，將狹窄部位撐開。在國內(nèi)此方法臨床應(yīng)用較少。 2 線 透視下置入法： 在 X 線透視下， 將 支架 置入器導(dǎo)管 沿 導(dǎo)絲插入到狹窄部位 （參照胸壁定位標(biāo)記） ，然后 釋放支架 。 國產(chǎn)支架只有遠(yuǎn)端釋放一種，當(dāng)部分支架張開后，如不滿意，可將支架重新回收到套管中，調(diào)整之后，重新釋放。進(jìn)口支架為線繞束縛釋放裝置，一旦釋放，就不能回收。因而，設(shè)計(jì)了遠(yuǎn)端釋放與近端釋放 兩種，目的是當(dāng)部分支架張開后，可根據(jù)具體情況，適當(dāng)移動(dòng)支架的位置。遠(yuǎn)端釋放型支架可以向近端移動(dòng)調(diào)整，反之，可以向遠(yuǎn)端移動(dòng)。此法安全、定位準(zhǔn)確。 3 纖維支氣管鏡直視下 置入法： 國產(chǎn)支架的纖維支氣管鏡直視置入法 17:（ 1）將大小2 層塑料管套在纖維支氣管鏡鏡體上，支架裝在外套管內(nèi)并頂住內(nèi)層管。（ 2）在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下，經(jīng)口插入氣管，迅速通過氣管狹窄區(qū) ,將外套管抽出，釋放支架，最后拔出纖維支氣管鏡及雙層空心塑料管。（ 3）再次插入纖維支氣管鏡，確認(rèn)支架位置、狹窄處是否被擴(kuò)張等。本法操作簡(jiǎn)便，設(shè)備簡(jiǎn)單，在病房亦可置 入。但由于（ 1）護(hù)套管、推送管及纖維支氣管鏡三者間互動(dòng)；（ 2）當(dāng)纖維支氣管鏡穿過狹窄后，就無參照物來校對(duì)支架與狹窄的位置，易發(fā)生支架置入錯(cuò)位；（ 3）當(dāng)狹窄較嚴(yán)重時(shí)，此法不易完成；（ 4）由于纖維支氣 管鏡及雙層塑料組成的置入器直徑較粗，阻塞氣管支氣管，影響患者呼吸，可操作的時(shí)間短等原因，此法較難掌握。 Wilson 等 18的纖維支氣管鏡直視下置入支架法：采用美國 Boston Scientific 公司生產(chǎn)的支氣管支架（ Wallstent），在釋放前支架和置入裝置的直徑只有 2.54mm，因此可以通過2.6mm 工 作孔徑的纖維支氣管鏡（如 Olympus T3），在直視下將支架釋放。如果沒有大孔徑的纖維支氣管鏡或置入氣管支架時(shí)，也可先用纖維支氣管鏡將導(dǎo)絲導(dǎo)入到狹窄管腔，退出纖維支氣管鏡后，將支架置入裝置沿導(dǎo)絲插入到氣管，再將支氣管鏡插入到氣管，直視下將支架釋放。此支架有前端或后端釋放兩種供選擇。此方法定位準(zhǔn)確，但支架的價(jià)格較貴。 四、氣管支氣管支架的臨床應(yīng)用 當(dāng)氣管支氣管狹窄引起明顯呼吸困難或呼吸衰竭，以及反復(fù)發(fā)生塞性肺炎及肺不張，且用常規(guī)的治療方法不能緩解的時(shí)，應(yīng)置入支架治療。 支架應(yīng)用最多的是惡性腫瘤性疾病，如小細(xì) 胞及非小細(xì)胞肺癌、肺部的轉(zhuǎn)移癌及淋巴瘤等。 Tojo 等 3檢測(cè)了例患者置入支架前后的 肺 功能結(jié)果 顯示， 所有患者在 置入 支架后 ， 通氣功能都明顯改善。 有報(bào)道 19一組例 置入 Wall 支架的 研 究表明， 置入 支 架 后 ， 患者KPS（ Karnofsky index） 積分 WHO 呼吸困難積分 （ WHO dyspnea score）及 肺 通氣 功能都顯著提高 。 Tan 等 5給 7 例晚期腫瘤患者置入支架治療，最長(zhǎng)的生存期為 51 個(gè)月。Belleguic 等 20給 51 例食道腫瘤引起的氣管狹窄患者置入了 66 個(gè)支架。其中氣管支架40 個(gè)（ 14 例為氣管食管瘺），左主支氣管支架 16 個(gè)，右主支氣管支架 10 個(gè)。平均存活107.7 天，最長(zhǎng)存活 587 天。王春亭等 21給 42 例氣管狹窄患者置入 44 個(gè)支架，術(shù)后通氣功能、血氧飽和度和生活質(zhì)量顯著改善。根據(jù) 文獻(xiàn)報(bào)道及我們的體會(huì)，氣管支氣管支架確實(shí)是緩解氣管支氣管狹窄患者呼吸困難最有效的治療方法，輔以放療和化療等，可顯著改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。 用支架治療 因氣管、支氣管外傷、支氣管內(nèi)膜 結(jié)核、 肺移植、氣管切開、氣管插管、脊柱后突畸形、食管支架置入等引起的良性狹窄，以及氣管食管瘺等 也取得了滿意效果。陳正賢等 22給 19 例因良性病變（支氣管內(nèi)膜結(jié)合、外傷、氣管切開等）引起氣管狹窄患者置入涅鈦合金支架，隨訪 1018 個(gè)月，患者呼吸困難、動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查等指標(biāo)明顯改善，阻塞性肺炎治愈。我們隨訪 1 例外傷后植入氣管支架 6 年的患者，未見明顯的副作用。對(duì)支氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者，應(yīng)重視治療原發(fā)病。 既往對(duì) 復(fù)發(fā)性 多軟骨炎復(fù)發(fā)（ Relapsing polychondritis， RP），氣管軟化癥，韋格納肉芽腫及淀粉樣變性（ Amyloidosis）等 幾乎是束手無策。近年來通過置入多個(gè)支架，解除氣管支氣管狹窄，療效很好 23。 我們治療隨訪 3 例 RP 患者，療效顯著。其中一例置入 3 個(gè)支架后，恢復(fù)了正常的工作。 五、 并發(fā)癥 對(duì)技術(shù)熟練的操作者，置入支架較為安全，據(jù)報(bào)道與操作相關(guān)的死亡率 3%24。在操作過程中可因神經(jīng)反射引發(fā)心跳驟停。術(shù)后可有咯血、氣胸及呼吸困難。后者可能是 (1)由于支架未放到正確位置； (2)支架未充分?jǐn)U張或變形； (3)支架過長(zhǎng)遮住支氣管分支開口等原因引起。 Dumon 等 25報(bào)道一組 1 574 例硅膠支架的臨床應(yīng)用情況。移位發(fā)生率為 9.5%，肉芽生長(zhǎng)為 7.9%，粘液栓塞為 3.6%。 Belleguic 等 20給 51 例食道 腫瘤引起的氣管狹窄患者放置了 66 個(gè)支架，其并發(fā)癥為移位 6 例，肉芽生長(zhǎng) 2 例，肺炎 2 例及氣胸 2 例。 1 移位 ： 支架移位在良性狹窄 中 更常見。文獻(xiàn)報(bào)道在惡性狹窄疾病中， Wall 支架 移位率為 22% 83% 17， 比 Gianturco 支架 的 0-4%16移位發(fā)病率高。 2 腫瘤生長(zhǎng) ： 腫瘤 生長(zhǎng) 可 穿過不帶膜 金屬網(wǎng)支架的網(wǎng)孔， 引起氣管支氣管 再阻塞。小細(xì)胞肺癌患者管腔再阻塞的發(fā)生率達(dá) 44% (4/9) 2。但 另一 組例的研究結(jié)果 17中未 得到證實(shí)。 可通過放射照射、激光及高頻電燒等治療，疏通管腔。有學(xué) 者 建議 ，腫瘤外壓引起的氣管支氣管狹窄 置入 網(wǎng)狀支架，而腫瘤腔內(nèi) 生長(zhǎng) 引起的狹窄 帶置入 膜支架 2。 3肉芽增生： 部份患者由于支架刺激局部粘膜，引起肉芽的生長(zhǎng)，導(dǎo)致管腔的狹窄 26。 4粘液阻塞： 硅膠支架和帶膜支架易出現(xiàn)此并發(fā)癥。支架覆蓋局部氣管支氣管粘膜，導(dǎo)致粘液纖毛排送系統(tǒng)功能喪失，粘液聚集、結(jié)痂，導(dǎo)致管腔阻塞，可引起患者突發(fā)死亡，應(yīng)予重視。 5氣胸： Rousseau 等 27報(bào)道置入氣管支氣管支架治療 惡性腫瘤 引發(fā) 氣胸 的概率 為 3%。 6 氣管或血管穿孔 ： 已有 良性 狹窄 患者置入 Gianturco 支架 后， 引 發(fā)血管穿孔 的報(bào)道 28。 未見 Wall及 Ultraflex Strecker 支架 引起血管或氣管穿孔的報(bào)道。 7肺炎： 有個(gè)別報(bào)道支架置入后出現(xiàn)肺炎 19。 8局限性哮鳴音： 支架置入后的常見并發(fā)癥，為支架引起的渦流所致。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，當(dāng)支架陷入到粘膜后，局限性哮鳴音可減弱或消失。 9咳嗽： 置入后有輕咳，少見劇烈咳嗽。如有劇烈咳嗽，往往提示支架直徑太小在氣管內(nèi)發(fā)生移動(dòng)，或合并氣管支氣管內(nèi)的炎癥，應(yīng)予纖維支氣管鏡復(fù)查。 參考文獻(xiàn) 1 Harkins WB. 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