膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎檢查與治療.ppt

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎置換術(shù)前工作流程病史詢問(wèn)與體格檢查 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)OA 慢性 進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病 病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性 破壞 軟骨下骨硬化 關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生 嚴(yán)重影響患者活動(dòng) 造成下肢負(fù)重困難和肢體殘疾 膝關(guān)節(jié)OA治療原則 退變初始階段非手術(shù)治療措施包括口服解熱鎮(zhèn)痛藥 金屬蛋白酶抑制劑 抗氧化劑 骨吸收抑制劑 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物 皮質(zhì)類固醇 關(guān)節(jié)腔沖洗療法 退變中晚期非手術(shù)治療無(wú)效 考慮手術(shù)治療 手術(shù)方式包括 關(guān)節(jié)腔清理 微骨折術(shù) 截骨術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎置換指征 嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎癥引起疼痛關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變關(guān)節(jié)功能毀損膝關(guān)節(jié)畸形除外其他引起疼痛的因素 源于脊椎疾病的根性疼痛 同側(cè)髖關(guān)節(jié)的牽涉痛 病史詢問(wèn)要點(diǎn) 性別50歲以前男性發(fā)病率高于女性 50歲以后女性高于男性 年齡總的趨勢(shì)是隨年齡發(fā)病率升高膝關(guān)節(jié)外傷史外傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)基礎(chǔ)病變對(duì)繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的影響職業(yè)背負(fù)重物 蹲姿 跪姿工作肥胖與骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率有密切關(guān)系 病史詢問(wèn)要點(diǎn) 1 癥狀的部位孤立內(nèi)側(cè)外側(cè)髕股關(guān)節(jié)彌散受累關(guān)節(jié)受累的順序程度臨床上常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以內(nèi)側(cè)脛股面 75 髕股關(guān)節(jié) 50 單獨(dú)或者聯(lián)合受累最多 外側(cè)脛股面 25 受累相對(duì)較少 骨性關(guān)節(jié)炎容易受累部位 指間關(guān)節(jié) 腕掌關(guān)節(jié) 髖 膝 頸腰椎等 病史詢問(wèn)要點(diǎn) 2 癥狀的類型疼痛始發(fā)為輕到中度間歇性鈍痛 逐漸加重為持續(xù)性撕裂樣 針刺樣疼痛 后期休息痛 夜間痛 腫脹關(guān)節(jié)腫大 提示骨贅的形成和關(guān)節(jié)積液 滑膜炎癥關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)發(fā)緊和活動(dòng)遲緩 可獨(dú)立存在于疼痛出現(xiàn)之前 晨起或靜止后出現(xiàn) 持續(xù)時(shí)間30分鐘以內(nèi)摩擦音膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)響聲 摩擦音 關(guān)節(jié)畸形常見(jiàn)為內(nèi)翻畸形 伴膝關(guān)節(jié)半脫位 脫位活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)無(wú)力 活動(dòng)不便 活動(dòng)度下降 交鎖 假性交鎖 病史詢問(wèn)要點(diǎn) 3 癥狀持續(xù)的時(shí)間和惡化或者改善因素疼痛早期負(fù)重 活動(dòng)后出現(xiàn) 休息后緩解 進(jìn)行性加重 與活動(dòng)程度 體重正相關(guān) 嚴(yán)寒 潮濕氣候加重 晚期為持續(xù)性 無(wú)明顯緩解關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)15 30分鐘 隨關(guān)節(jié)病變進(jìn)行性加重 氣壓降低 濕度增加等情況下加重 活動(dòng)后減輕關(guān)節(jié)腫脹急性炎癥期明顯 慢性炎癥期進(jìn)行性加重功能障礙與受累關(guān)節(jié)的病變程度 受累關(guān)節(jié)數(shù)量 病變持續(xù)時(shí)間 嚴(yán)重程度 病人對(duì)癥狀的耐受能力多個(gè)因素成正相關(guān) 病史詢問(wèn)要點(diǎn) 作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎對(duì)患者造成的終末影響 功能障礙是病史中最重要的部分 應(yīng)詳細(xì)記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 目前功能狀況 包括走平路 步態(tài) 上下樓梯 蹲坐馬桶 坐椅子 進(jìn)出汽車等日常生活最常見(jiàn)環(huán)節(jié) 畸形描述 肌力描述 肌肉萎縮測(cè)量 病史詢問(wèn)要點(diǎn) 4 癥狀的干預(yù)和反應(yīng)康復(fù)理療情況 針灸鎮(zhèn)痛效果肯定 須注意手術(shù)區(qū)域內(nèi)因針灸 艾炙等方式造成的皮膚破損 感染情況 非甾體類抗炎藥 迅速緩解疼痛腫脹 改善功能 但不能阻斷OA的發(fā)生與進(jìn)展 停藥后迅速?gòu)?fù)發(fā) 副作用包括過(guò)敏反應(yīng) 支氣管痙攣 凝血功能障礙 胃腸道損害 水鈉潴留 肝功能損害激素的使用 類固醇性關(guān)節(jié)病 全身吸收反應(yīng) 局部泄漏等關(guān)節(jié)內(nèi)注射 殼多糖 透明質(zhì)酸 幾丁糖等外科手術(shù)治療 關(guān)節(jié)腔清理術(shù) 截骨術(shù) 融合術(shù) 神經(jīng)切除術(shù)支具的使用 病史詢問(wèn)要點(diǎn) 5 內(nèi)科病史消化道潰瘍上消化道出血冠心病心衰史高血壓史肺部病史腎病史肝臟疾病史糖尿病史絕經(jīng)后婦女的激素水平慢性皮膚病史特殊慢性疾患軟骨鈣化病甲狀腺疾病應(yīng)用抗凝藥物情況口服激素情況 病史詢問(wèn)要點(diǎn) 了解患者今后對(duì)于手術(shù)療效的需求1消除 明顯緩解疼痛2順利蹲坐馬桶 椅子 進(jìn)出汽車等3上下樓梯 平地行走等 物理檢查 體形身高體重下肢力線膝內(nèi)翻膝外翻步態(tài)痛性跛行膝屈曲畸形膝反屈畸形代償情況內(nèi)收外展活動(dòng)內(nèi)外八字足膝關(guān)節(jié)松弛前后不穩(wěn)內(nèi)外不穩(wěn) 假性不穩(wěn) 真性不穩(wěn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)活動(dòng)范圍髕股關(guān)節(jié)傾斜度 內(nèi)外側(cè)緣 髕骨軟化 髕骨穩(wěn)定性相關(guān)部位檢查脊柱 髖關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié)下肢血管 神經(jīng) 肌力檢查重點(diǎn)在于腘動(dòng)脈 腓總 脛神經(jīng) 力線異常 膝外翻程度可通過(guò)嚴(yán)重膝內(nèi)翻測(cè)量脛股角確定 力線異常 外翻畸形 步態(tài)異常 步態(tài)不穩(wěn)受累膝關(guān)節(jié)因疼痛而降低了活動(dòng)范圍 行走時(shí)小幅度擺動(dòng) 更多的作為支撐腳 而把完成行走的更多步幅交由健側(cè)肢體完成 從而出現(xiàn)明顯跛行 屈曲畸形 膝關(guān)節(jié)處于屈曲位 不能完全伸直 在充分伸直膝關(guān)節(jié)的過(guò)程中無(wú)彈性阻滯感 而是明顯的僵硬阻滯感 屈曲畸形 屈曲攣縮畸形30 屈曲受限30 80 反屈畸形 膝關(guān)節(jié)過(guò)伸超過(guò)180 抬起小腿的同時(shí)按壓髕骨 觀察膝反屈角度 提示有高位髕骨 髕骨脫位 前交叉韌帶斷裂 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 內(nèi)翻不穩(wěn) 首先完全伸直膝關(guān)節(jié) 然后屈曲30 進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)翻檢查 雙側(cè)對(duì)比 檢查外側(cè)韌帶是否存在松弛 損傷 外翻不穩(wěn) 首先檢查內(nèi)側(cè)韌帶股骨附著點(diǎn)和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛 完全伸直膝關(guān)節(jié) 施以外翻力量 檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有無(wú)空隙和外翻 釋放外翻力量能否感覺(jué)明顯撞擊感 若不確定可屈曲膝關(guān)節(jié)20 重復(fù)上述檢查 內(nèi)外翻不穩(wěn)測(cè)試意義 首先明確內(nèi)外側(cè)副韌帶的功能狀況 是否存在松弛 斷裂 明確術(shù)中使用普通后穩(wěn)定性假體還是限制型假體 其次對(duì)比內(nèi)外側(cè)應(yīng)力大小 是否一致 為術(shù)中有針對(duì)性的松解內(nèi)外側(cè)軟組織提供依據(jù) 活動(dòng)范圍 正?；顒?dòng)范圍至少在0 135 之間 方法有量角器測(cè)量 臀部至腳跟距離 1cm 1 5 嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎患者具有固定屈曲畸形角度和進(jìn)一步屈曲角度受限特征 準(zhǔn)確的角度測(cè)量為軟組織松解 ROM恢復(fù)提供依據(jù) 腓總神經(jīng)功能檢查 檢查患者能否背屈足部注意腓總神經(jīng)感覺(jué)纖維確認(rèn)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能支配區(qū)域有無(wú)感覺(jué)障礙 肢端血運(yùn)情況 檢查肢端溫度 腫脹情況 評(píng)估下肢血運(yùn)膝暖腳涼提示動(dòng)脈阻塞下肢腫脹 軟組織堅(jiān)實(shí)