美國(guó)重型顱腦損傷診治指南.doc

美國(guó)重型顱腦損傷診治指南第一部分 顱內(nèi)出血的生理病理1.顱內(nèi)出血的致死的直接原因：腦疝、丘腦下部損傷、繼發(fā)性腦干出血及腦室出血。 （顱內(nèi)出血的相關(guān)系列損害：呼吸、消化、循環(huán)、泌尿）2.早期出血局部壓迫、腦組織水腫。6-24小時(shí)，出血一般停止，很少出現(xiàn)超過24小時(shí)的持續(xù)出血（除非凝血障礙等），局部壓迫為主。24-72小時(shí)，含氧血紅蛋白及炎癥因子的刺激，導(dǎo)致水腫到達(dá)高峰，顱內(nèi)壓到達(dá)高峰。4-7天，腦水腫逐漸吸收，吞噬反應(yīng)增強(qiáng)，出現(xiàn)脫髓鞘改變。第二部分 顱內(nèi)出血手術(shù)指征1.硬膜外血腫手術(shù)指證：急性硬膜外血腫30毫升，顳部20ml,需立刻開顱手術(shù)清除血腫；急性硬膜外血腫30毫升，顳部20ml,最大厚度15毫米，中線移位8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。2.硬膜下血腫手術(shù)指征：急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫厚度10毫米，或中線移位5毫米的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫；急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫最大厚度10毫米，中線移位5毫米、GCS評(píng)分2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；對(duì)于具有ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分20毫升，中線移位5毫米，伴基底池受壓,應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人，通過脫水等藥物治療后ICP25mmHg,CPP65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療；急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人無意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。4.急性顱后凹血腫手術(shù)指征： 后顱凹血腫10ml、CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水），應(yīng)該立刻進(jìn)行外科手術(shù)治療。后顱凹血腫10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位10mm；無臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度10mm、中線移位1.0cm；閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；開放性凹陷性骨折；閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)顱高壓病人；凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無顱高壓病人不宜手術(shù)。 2手術(shù)方法：無污染的骨折片取出塑形后原位固定；嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ)；合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。7. 顱骨缺損手術(shù)指征： 顱骨缺損2cm；影響美容；通常在傷后3月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于較大顱骨缺損導(dǎo)致病人臨床癥狀和體征的病人，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提前；由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則12歲。對(duì)于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制；顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。第三章 重型顱腦損傷患者早期復(fù)蘇過程中神經(jīng)外科處理方案 1首要是迅速而充分的生理復(fù)蘇。無ICP增高、腦疝者，不需要應(yīng)用控制ICP的特殊治療。有ICP增高者，迅速進(jìn)行過度換氣、應(yīng)用甘露醇等治療。甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后進(jìn)行。重視避免低血壓、低血氧。 2是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，應(yīng)根據(jù)個(gè)體狀況 而定，肌松劑較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，有肺炎及敗血癥發(fā)病率增高的傾向，不要常規(guī)采用。但在無腦瘡征象時(shí)，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可用于躁動(dòng)的病人 3傷后早期低血壓、低血氧可增加重型顱腦損傷病人的死亡率。低血壓是以收縮壓低于90mmHg為界。低血氧指氧分壓低于60nmlHg，早期采用升高血壓的手段能改善預(yù)后。 4采用甘露醇降低顱內(nèi)壓。 5過度通氣 過度通氣使腦血管收縮，減少腦血流以降低ICP。研究表明，顱腦損傷第1日，腦血流量較正常人減少一半，因此，持續(xù)過度通氣(PaC0230mmHg)有引起腦缺血的危險(xiǎn)，并有可能使腦血管自主調(diào)節(jié)功能喪失，而且不能持續(xù)降低ICP。 6腦外傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo)是恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣和氧合，不主張采用干擾這一目標(biāo)的其他措施，如不適當(dāng)?shù)倪^度換氣。第四章 重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇 1應(yīng)盡一切可能避免低血壓(收縮壓90mmHg)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)柑(PaO260mmHg)，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管輔助呼吸予以糾正。治療過程中，平均動(dòng)脈壓保持在90mmHg以上，同時(shí)腦灌注壓在70mmHg以上。 2重型顱腦損傷病例中，低血壓與低血氧發(fā)生宰占l3以上。顱腦損傷并有低血壓者比血壓正常的病人死亡率高l倍。循環(huán)復(fù)蘇可使血壓改善，復(fù)蘇效果好，提示升血壓治療可改善預(yù)后。第五章顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征 1ICP監(jiān)測(cè)適用于入院CT檢查有異常(血腫、腦挫裂傷.腦水腫)的昏迷病人，GCS38分者，適于作ICP監(jiān)護(hù)。 2ICP的上限，大多數(shù)中心取20mmHg，ICP高于此指標(biāo)為增高，需進(jìn)行治療，要了解患者ICP增高是處于高危狀態(tài)。 3監(jiān)護(hù)腦灌注壓(CPP)更為重要，通過連續(xù)監(jiān)護(hù)ICP及血壓，可測(cè)定CPP。應(yīng)采取降ICP治療，保證適當(dāng)?shù)腃PP，達(dá)到最大限度的復(fù)蘇效果。 4ICP監(jiān)護(hù)，主要意義是通過ICP客觀資料，使醫(yī)生早期察覺顱內(nèi)血腫與腦水腫，作為治療指導(dǎo)。而腦室引流也是一種降低ICP的治療。ICP資料還有助于判斷預(yù)后。重型顱腦傷GCS38分的病人且Ct異常應(yīng)行ICP監(jiān)護(hù)。 5認(rèn)為ICP監(jiān)測(cè)這一技術(shù)，十分有價(jià)值，大多數(shù)腦外傷專家考慮在ICU中，ICP或CPP資料作為確定救治方案之參考。第六章顱內(nèi)高壓治療域值 1大宗研究發(fā)現(xiàn)ICP 20mmHg作為ICP增高的界限，是判斷顱腦損傷病人預(yù)后的理想閡值，也有定為25mmHg者。當(dāng)Icp高達(dá)2025mmHg ，應(yīng)予降壓處理。 2與腦疵形成最相關(guān)的因素是ICP的絕對(duì)值，但是該值在各個(gè)病人及在整個(gè)治療過程中是不同的。第七章顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)1監(jiān)護(hù)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種。以腦室內(nèi)插管連接外部壓力監(jiān)測(cè)裝置是最精確、可靠的ICP監(jiān)測(cè)法。 2美國(guó)醫(yī)學(xué)儀器進(jìn)展聯(lián)合會(huì)(AAMl)與美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)確定的美國(guó)ICP監(jiān)護(hù)儀的標(biāo)準(zhǔn)：壓力范圍 0100mmHg，精確度 在020mmHg范圍，誤差2mmHg，在20一100mmHg范圍，誤差不超過10。 3開發(fā)癥 ICP監(jiān)護(hù)儀使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、出血、儀器功能障礙、管道阻塞與移位。感染的定義是在置入顱內(nèi)的導(dǎo)管中的C5田細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，感染發(fā)生率為5(09)，隨ICP監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加。并發(fā)血腫的發(fā)生率為14一0，5。較大的血腫，需作手術(shù)處理。 4因ICP監(jiān)護(hù)造成明顯的感染與出血引起的死亡率很少。第八竄 重型顱腦損傷患者腦灌注壓 1重型顱腦損傷思者腦灌注壓應(yīng)維持在70mmHg以上，以7080mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率。 2外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。 3腦CPP降低者約占病例的40，可能原因?yàn)椋貉[壓迫；昏迷病人腦代謝率降低；腦血管痙攣。CPP下降使腦功能障礙。 4引注McGram的重型顱腦傷病人預(yù)后與cpp關(guān)聯(lián)的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10nul61g，死亡率上升20，當(dāng)cpp60mmHg 死亡率升至95。 5可采用擴(kuò)容和提升血壓的方法，維持CPP在70mmHg以上。第九章 過度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用 1在重型顱腦損傷最初24小時(shí)以及ICP不增高狀況下，不采用過度通氣療法。 2ICP增高，采用脫水、CSF外引流（腰穿置管穩(wěn)壓持續(xù)外引流腦脊液）、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無效時(shí)，短暫的過度換氣可能有益。 3長(zhǎng)時(shí)程過度通氣療法，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率。第十章 甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用 1甘露醇對(duì)控制ICP增高有效，有效劑量為0.25一1.0gkg，間斷給藥，可配合應(yīng)用速尿。 2應(yīng)補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量，留置導(dǎo)尿管。 3甘露醇在給藥1530分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至4小時(shí)。大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超過320mOsmL，若超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險(xiǎn)。 4在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。第十一章 巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高 1巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機(jī)制為：改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；降低代謝率；抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用。用藥中要監(jiān)測(cè)血漿中巴比妥濃度。 2巴比妥應(yīng)用的原則：其他治療皆失效；必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時(shí)才能應(yīng)用。 3引注Eisenberg臨床試驗(yàn)用藥方案：開始劑量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh)，x 3次，維持劑量lmg(kgh)。 4巴比妥治療藥物血漿濃度為34mg100ml。 5并發(fā)癥最主要是引起低血壓。第十二章 重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用1大部分現(xiàn)有資料表明糖皮質(zhì)激素不能降低重型顱腦損傷患者的ICP，也不能改善其預(yù)后。 2建議不在重型顱腦損傷治療中常規(guī)應(yīng)用。第十三章 顱內(nèi)高壓治療方法的選擇 1ICP增高早期治療中一線治療，可同時(shí)使用多種一致性措施，包括控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，避免顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜、維持正常動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)、補(bǔ)充血容量維持CPP70mmHg 2ICP監(jiān)護(hù)，并作腦室csf引流。 3應(yīng)用甘露醇。 4排除外傷性顱內(nèi)占位病變。 5二線治療：如一線治療不能控制ICP增高，可選二線治療。巴比妥療法、亞低溫療法、過度通氣(PaCO230mmHg)、開顱減壓性手術(shù)和提高血壓的療法。第十四章 腦外傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持 1傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足，使腦外傷患者死亡率增加。 2一般于傷后3日給予充足的營(yíng)養(yǎng)(胃腸外途徑)，與傷后7日起給予飲食(胃腸道)。 3可采用空腸造口的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給法。 4設(shè)計(jì)補(bǔ)充熱卡，男性2400kcal24h，女性稍少第十五章 腦外傷后預(yù)防性抗癲癇治療