兒童急性淋巴細胞白血病ALL.doc

兒童急性淋巴細胞白血病臨床路徑（2010年版） 兒童急性淋巴細胞白血?。ˋLL）臨床路徑標準住院流程一、適用對象第一診斷為兒童急性淋巴細胞白血病(ICD-10:C91.0)的標危、中危組患者。二、診斷依據根據臨床診療指南小兒內科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實用兒科學（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）,血液病診斷及療效標準(第三版)（張之南、沈悌主編著，科學出版社）。（一）體檢：可有發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結及肝脾腫大、胸骨壓痛等。（二）血細胞計數及分類。（三）骨髓檢查：形態(tài)學（包括組化檢查）。（四）免疫分型。（五）細胞遺傳學：核型分析，FISH(必要時)。（六）白血病相關基因。三、危險度分組標準（一）標危組：必須同時滿足以下所有條件： 1.年齡1歲且10歲；2.WBC50109/L；3.潑尼松反應良好（第8天外周血白血病細胞1109/L）；4.非T-ALL；5.非成熟B-ALL；6.無t（9;22）或BCR/ABL融合基因；無t（4;11）或MLL/AF4融合基因；無t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；7.治療第15天骨髓呈M1(原幼淋細胞5%)或M2（原幼淋細胞5%-25%），第33天骨髓完全緩解。 （二）中危組：必須同時滿足以下4個條件： 1.無t（9;22）或BCR/ABL融合基因；2.潑尼松反應良好（第8天外周血白血病細胞1109/L）；3.標危誘導緩解治療第15天骨髓呈M3（原幼淋細胞25%）或中危誘導緩解治療第15天骨髓呈M1/M2；4.如有條件進行微小殘留?。∕RD）檢測，則第33天MRD102。同時至少符合以下條件之一：5.WBC50109/L；6.年齡10歲；7.T-ALL；8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因陽性；9.年齡1歲且無MLL基因重排。 （三）高危組：必須滿足下列條件之一： 1.潑尼松反應不良（第8天外周血白血病細胞1109/L）；2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因陽性；3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因陽性；4.中危誘導緩解治療第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形態(tài)學未緩解（5），呈M2/M3；6.如有條件進行MRD檢測，則第33天MRD102，或第12周MRD103。四、選擇治療方案的依據根據臨床診療指南小兒內科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實用兒科學（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）（一）初始誘導化療方案：VDLP（D）方案：長春新堿（VCR）1.5mgm-2d-1，每周1次，共4次，每次最大絕對量不超過2mg；柔紅霉素（DNR）30mgm-2d-1，每周1次，共2-4次； 左旋門冬酰胺酶（L-asp）5000-10000um-2d-1，共6-10次；潑尼松（PDN）45-60mgm-2d-1，d1-28，第29-35天遞減至停。或者PDN45-60mgm-2d-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mgm-2d-1，d8-28，第29-35天遞減至停。PDN試驗d1-7,從足量的25%用起，根據臨床反應逐漸加至足量，7天內累積劑量210mgm-2，對于腫瘤負荷大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mgkg-1d-1），以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，d8評估。（二）緩解后鞏固治療：1.CAM方案:環(huán)磷酰胺（CTX）800-1000mgm-2d-1，1次；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mgm-2d-1 ，共7-8天；6-巰基嘌呤（6-MP）60-75mgm-2d-1 ，共7-14天。中危組患者重復一次CAM方案。2.mM方案：大劑量甲氨喋呤（MTX）3-5gm-2d-1,每兩周1次，共4-5次；四氫葉酸鈣（CF）15mgm-2 ，6小時1次，3-8次，根據MTX血藥濃度給予調整；6-MP 25mgm-2d-1 ,不超過56天，根據WBC調整劑量。上述方案實施期間需要進行水化、堿化。（三）延遲強化治療：1.VDLP（D）方案：VCR 1.5mgm-2d-1，每周1次，共3次，每次最大絕對量不超過2mg；DNR或阿霉素（ADR）25-30mgm-2d-1，每周1次，共1-3次； L-asp 5000-10000um-2d-1，共4-8次；PDN 45-60mgm-2d-1或DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7，d15-21。2.CAM方案:CTX 800-1000mgm-2d-1，1次；Ara-C 75-100mgm-2d-1，共7-8天；6-MP 60-75mgm-2d-1，共7-14天。中危組患者插入8周維持治療（即用8周6-MP+MTX方案，具體方案見下）。中危組患者重復一次上述VDLP（D）和CAM方案。（四）維持治療方案：1.6-MP+MTX方案：6-MP 50mgm-2d-1，持續(xù)睡前空腹口服；MTX 15-30mgm-2，每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療（男2.5-3年，女2-2.5年）。根據WBC調整方案中的藥物劑量。2.VD方案（6-MP+MTX方案期間每4-8周插入）：VCR 1.5mgm-2d-1，1次，每次最大絕對量不超過2mg；DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7。（五）中樞神經白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘內注射至少16-24次。根據危險度分組可單用MTX或三聯鞘注，具體藥物劑量如下：MTX：年齡36月12.5mg；Ara-C：年齡36月35mg；DXM：年齡36月5mg。初診時即診斷CNSL的患兒，年齡210mgm-2，對于腫瘤負荷大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mgkg-1d-1），以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，第8天評估。（七）化療后必須復查的檢查項目。 1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2.化療第8天外周血涂片中幼稚細胞計數。3.化療第15天和第33天骨髓形態(tài)學，有條件者做微小殘留病變檢測。4.腦脊液檢查。5.肝腎功能、電解質和凝血功能。6.臟器功能評估。7.治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查。8.出現感染時，需多次重復各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原學檢查、相關影像學檢查。 （八）化療中及化療后治療。1.感染防治：（1）給予復方磺胺異噁唑預防卡氏肺孢子蟲肺炎。（2）發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應根據感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物。（3）嚴重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白。2.臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑等。3.成分輸血:適用于Hb80g/L，PLT20109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板，若存在DIC傾向則PLT50109/L即應輸注血小板，并使用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細胞絕對值（ANC）1.0109/L，可使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）5gKg-1 d-1。（九）出院標準。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2.誘導緩解治療未達完全緩解者退出路徑。二、初治兒童ALL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為初治兒童急性淋巴細胞白血?。↖CD-10：C91.002）擬行誘導化療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 35天內時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與化療前評估 根據血象及凝血功能決定是否成分輸血 向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書 患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時） 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨穿：骨髓形態(tài)學檢查、免疫分型、細胞遺傳學、和預后相關基因突變檢測（有條件時） 根據血象及凝血工作決定是否成分輸血 控制感染等對癥支持治療 完成必要的相關科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 兒科血液病護理常規(guī) 飲食 抗菌藥物（必要時） 補液治療（水化、堿化） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查 胸部X線平片、心電圖、B超（多部位） 頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側位片、腦電圖、血氣分析（必要時） 靜脈插管術（條件允許時） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 輸血醫(yī)囑（必要時） 眼底檢查 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患者既往基礎用藥 防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇） 抗菌藥物（必要時） 補液治療（水化、堿化） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學、免疫分型、細胞遺傳學、和預后相關基因突變檢測（有條件時） 血常規(guī) 輸血醫(yī)囑（必要時） 其他醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估宣教（血液病知識）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天主要診療工作 根據初步骨髓結果制定治療方案 化療 患者家屬簽署化療知情同意書 重要臟器保護 住院醫(yī)師完成病程記錄 止吐 上級醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑(以下方案選一) VDLP: VCR 1.5 mgm-2d-1，QW，共4次，每次最大絕對量不超過2mg；DNR 30 mgm-2d-1 ，QW，共2-4次； L-asp 5000-10000 um-2d-1 ，共6-10次；PDN 45-60 mgm-2d-1 ，d1-28 ，第29-35天遞減至停。（PDN試驗d1-7,d8評估）。 VDLD: VCR 1.5 mgm-2d-1，QW，共4次，每次最大絕對量不超過2mg；DNR 30 mgm-2d-1 ，QW，共2-4次； L-asp 5000-10000 um-2d-1 ，共6-10次；PDN 45-60 mgm-2d-1 ，d1-7；DXM 6-8mgm-2d-1，d8-28，第29-35天遞減至停。（PDN試驗d1-7,d8評估）。 止吐、抗感染等對癥支持治療醫(yī)囑 補液治療（水化、堿化） 重要臟器功能保護：防治尿酸腎病 復方磺胺異噁唑（別嘌呤醇）、保肝、抑酸等 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時） 心電監(jiān)護（必要時） 復查肝腎功、電解質 隔日復查血常規(guī)（必要時可每天復查） 血培養(yǎng)（高熱時） 出現感染時，需多次重復各種體液或分泌物病原學檢查及相關影像學檢查 靜脈插管護理、換藥 腰穿，鞘內注射（具體劑量見住院流程） 腦脊液常規(guī)、生化和細胞形態(tài)學檢查 其他醫(yī)囑主要護理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護理 化療期間囑患者多飲水病情變異記錄 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6-34天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書寫 復查血常規(guī) 注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并發(fā)癥 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時） 造血生長因子（必要時） 骨髓檢查 腰穿，鞘內注射 上級醫(yī)師查房，進行化療（根據骨穿）評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 潔凈飲食 抗感染等支持治療（必要時） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功、電解質、凝血功能 輸血醫(yī)囑（必要時） 第8天查外周血涂片中幼稚細胞計數 第15天和33天查骨髓形態(tài)學 腰穿，鞘內注射（具體劑量見住院流程） 腦脊液常規(guī)、生化和細胞形態(tài)學檢查 復查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查 G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要時） 影像學檢查（必要） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 血培養(yǎng)（高熱時） 靜脈插管維護、換藥 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、電解質等主要護理工作 觀察患者情況 心理與生活護理 化療期間囑患者多飲水 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名完全緩解的兒童ALL臨床路徑一、完全緩解的ALL臨床路徑標準住院流程（一）臨床路徑標準住院日為21天內。（二）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合兒童急性淋巴細胞白血病（ALL）疾病編碼（ICD10：C91.002)的標危、中危組患者。2.經誘導化療達完全緩解（CR）。3.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查； （3）胸部X線平片、心電圖、腹部B超；（4）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查；（5）骨髓涂片或/及活檢（必要時）、微小殘留病變檢測(有條件時)；2.復查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查。3.患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、骨穿同意書、腰穿及鞘內注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。 （四）治療開始于入院第3天內。（五）治療方案。1.緩解后鞏固治療（1）CAM方案:環(huán)磷酰胺（CTX）800-1000mgm-2d-1，1次；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mgm-2d-1，共7-8天；6-巰基嘌呤（6-MP）60-75mgm-2d-1，共7-14天。中危組患者重復一次CAM方案。（2）mM方案：大劑量甲氨喋呤（MTX）3-5gm-2d-1,每兩周1次，共4-5次；四氫葉酸鈣（CF）15mgm-2，6小時1次，3-8次，根據MTX血藥濃度給予調整。6-MP 25mgm-2d-1,不超過56天，根據WBC調整劑量。上述方案實施期間需要進行水化、堿化。2.延遲強化治療（1）VDLP（D）方案：VCR 1.5mgm-2d-1，每周1次，共3次，每次最大絕對量不超過2mg；DNR或阿霉素（ADR）25-30mgm-2d-1，每周1次，共1-3次； L-asp 5000-10000um-2d-1，共4-8次；PDN 45-60 mgm-2d-1或DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7，d15-21。（2）CAM方案:CTX 800-1000mgm-2d-1，1次；Ara-C 75-100mgm-2d-1，共7-8天；6-MP 60-75mgm-2d-1，共7-14天。中?；颊呖刹迦?周維持治療（即用8周6-MP+MTX方案，具體方案見下）。中危組患者重復一次上述VDLP（D）和CAM方案。3.維持治療方案（1）6-MP+MTX方案：6-MP 50mgm-2d-1，持續(xù)睡前空腹口服；MTX 15-30mgm-2，每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療（男2.5-3年，女2-2.5年）。根據WBC調整方案中的藥物劑量。（2）VD方案（6-MP+MTX方案期間每4-8周插入）：VCR 1.5mgm-2d-1，1次，每次最大絕對量不超過2mg；DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7。4.中樞神經白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘內注射至少16-24次。根據危險度分組可單用MTX或三聯鞘注，具體藥物劑量如下：MTX：年齡36月12.5mg；Ara-C：年齡36月35mg；DXM：年齡36月5mg。初診時即診斷CNSL的患兒，年齡1歲不放療，年齡1歲者，需接受相應劑量頭顱放療。（六）治療后恢復期復查的檢查項目。 1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質。2.臟器功能評估。 3.骨髓檢查（必要時）。 4.微小殘留病變檢測（必要時）。 （七）化療中及化療后治療。1.感染防治：（1）給予復方磺胺異噁唑預防卡氏肺孢子蟲肺炎；（2）發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物；（3）嚴重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白。2.臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血: 適用于Hb80g/L,PLT20109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細胞絕對值（ANC）1.0109/L，可使用G-CSF 5gKg-1 d-1。（八）出院標準。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2.若治療過程中出現CNSL，退出此路徑，進入相關路徑。3.治療期間髓內和/或髓外復發(fā)者退出此路徑。二、完全緩解的兒童ALL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為兒童急性淋巴胞白血病達CR者（ICD-10：C91.002）擬行緩解后續(xù)化療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 21 天內時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與化療前評估 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨穿（骨髓形態(tài)學檢查、微小殘留病變檢測） 腰穿+鞘內注射 根據血象決定是否成分輸血 完成必要的相關科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 確定化療方案和日期重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 兒科血液病護理常規(guī) 飲食：普食其他 抗菌藥物（必要時） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、輸血前檢查 胸部X線平片、心電圖、腹部B超 頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側位片、腦電圖、血氣分析、超聲心動（視患者情況而定） 復查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查 靜脈插管術（有條件時） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 輸血醫(yī)囑（必要時） 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患者既往基礎用藥 抗菌藥物（必要時） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 骨穿（需要時） 骨髓形態(tài)學、微小殘留病檢測（有條件并需要時） 腰穿，鞘內注射（具體劑量見住院流程） 腦脊液常規(guī)、生化、細胞形態(tài) 輸血醫(yī)囑（必要時） 其他醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教（血液病知識）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天主要診療工作 患者家屬簽署化療知情同意書 化療 上級醫(yī)師查房，制定化療方案 重要臟器保護 住院醫(yī)師完成病程記錄 止吐重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑(以下方案選一) VDLP: CAM:VCR 1.5 mgm-2d-1，QW，共3次； CTX 800-1000 mgm-2d-1，1次；DNR或ADR 25-30 mgm-2d-1，QW，共1-3次； Ara-C 75-100mgm-2d-1 ，共7-8天L-asp 5000-10000 um-2d-1 ，共4-8次； 6-MP 60-75 mgm-2d-1 ，共7-14天PDN 45-60 mgm-2d-1 ，d1-7，d15-21。 VDLD: VCR