嬰兒膽汁淤積性肝病.ppt

嬰兒膽汁淤積性肝病的診治 膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的疾病 嬰兒膽汁淤積性肝病是嬰兒期肝膽系統(tǒng)較為常見(jiàn)的一組病癥 是指1歲以?xún)?nèi)的患兒發(fā)生膽汁淤積總膽紅素 TBil 17umol L 或TBil 85umol L DBil占TBil的比例 20 同時(shí)具有肝病表現(xiàn) 即肝臟腫大或質(zhì)地改變以及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT 的異常增高 活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為1 2500 1 5000之間 其中肝內(nèi)膽汁淤積性肝病和膽道閉鎖是引起小兒慢性肝病最常見(jiàn)的原因 也是兒童肝臟移植的主要指征 膽道閉鎖的預(yù)后與手術(shù)年齡密切相關(guān) 手術(shù)年齡越早 效果越好 在45日內(nèi)進(jìn)行手術(shù)能較好恢復(fù)膽流和提高長(zhǎng)期存活率 自生后60天 手術(shù)每延遲10天 膽流恢復(fù)的機(jī)會(huì)就會(huì)減少一半 膽汁性肝硬化常可加重成為不可逆性 因此 嬰兒膽汁淤積性肝病的早期診斷極為重要 膽汁形成與膽汁淤積發(fā)生機(jī)制 膽總管 右肝管 肝段膽管 區(qū)膽管 間隔膽管 小葉間膽管 膽小管 肝細(xì)胞 Hering管 膽汁形成與膽汁淤積發(fā)生機(jī)制 膽汁組分?jǐn)z取異常 如轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白異常 肝實(shí)質(zhì)病變導(dǎo)致膽汁成分轉(zhuǎn)化異常 膽汁排泌異常 如ATP酶功能異常等 膽汁流異常 如細(xì)胞骨架異常等 膽管損傷 如PBC等 各種因素導(dǎo)致膽管梗阻 病因 肝內(nèi)疾病 1 特發(fā)性新生兒肝炎 2 毒性作用 與胃腸道外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的膽汁淤積 PNAC 藥物所致的膽汁淤積 3 基因 染色體病 21 三體綜合征 18 三體綜合征 Citrin缺乏所致新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥 病因 肝內(nèi)疾病 4 與感染有關(guān)的膽汁淤積 細(xì)菌感染 大腸桿菌 李斯特菌 葡萄球菌 結(jié)核桿菌等 病毒感染 巨細(xì)胞病毒 單純皰疹病毒 柯薩奇病毒 ?？刹《?風(fēng)疹病毒 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 細(xì)小病毒B19等 弓形蟲(chóng)感染 梅毒螺旋體感染 5 代謝性疾病 糖代謝障礙 主要是半乳糖血癥 遺傳性果糖不耐受癥 糖原累積病 氨基酸代謝障礙 包括酪氨酸血癥 高蛋氨酸血癥 脂質(zhì)代謝障礙 包括膽固醇沉積病 尼曼 匹克病 戈謝病 病因 肝內(nèi)疾病 5 代謝性疾病 原發(fā)性膽汁酸代謝障礙 主要由3 羥基C27類(lèi)固醇脫氫酶 3 HSD 缺陷 4 3氧固醇 5 還原酶缺陷 氧固醇7 羥化酶異構(gòu)酶缺陷導(dǎo)致 過(guò)氧化酶體病 包括肝腦腎綜合征等 內(nèi)分泌疾病 包括甲狀腺功能低下 特發(fā)性垂體功能減退 其他代謝性疾病 主要有肝豆?fàn)詈俗冃?1抗胰蛋白酶 1AT 缺乏癥 囊性纖維病 新生兒鐵沉積病 Dubin Johnson綜合征 Alagille綜合征 北美印第安人膽汁淤積 Aagenaes病 先天性肝纖維化 Nielsen綜合征 以及進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積 PFIC 型 Byler病 型 型 病因 肝內(nèi)疾病 6 肝內(nèi)膽管疾病 非癥狀性肝內(nèi)膽管減少 肝內(nèi)膽管發(fā)育不良或缺如 Caroli s病 硬化性膽管炎 郎罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥等 病因 肝外膽管疾病膽道閉鎖 膽總管囊腫 膽管狹窄 自發(fā)性膽管穿孔 膽汁黏稠 膽石癥 外源性壓迫等 臨床表現(xiàn) 在新生兒期或嬰兒期出現(xiàn)黃疸 病程中糞便顏色淺黃或白色 伴或不伴肝臟腫大或質(zhì)地異常 血清總膽紅素值增高 以直接膽紅素為主 血清膽汁酸濃度升高 部分患兒還可伴皮膚瘙癢 營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn) 診斷 詢(xún)問(wèn)病史 包括黃疸發(fā)生的時(shí)間及黃疸的演變 黃疸出現(xiàn)后持續(xù) 消退 增加或消退后又復(fù)升 黃疸伴隨癥狀 有無(wú)發(fā)熱 惡心嘔吐 納差 皮疹等 妊娠史 喂養(yǎng)史 生長(zhǎng)發(fā)育史 用藥史及家族史等 診斷 體格檢查 注意黃疸程度 神志 有無(wú)皮疹及抓痕 皮膚出血點(diǎn)及淤斑有無(wú)特殊面容 心臟雜音 肝脾腫大及質(zhì)地注意觀察每日糞便顏色 診斷 血生化及遺傳代謝病篩查 病原學(xué) 血CMV IgM CMV IgG 尿CMV等 肝膽超聲檢查 觀察有無(wú)膽囊 若有膽囊 觀察進(jìn)食前后膽囊大小變化 肝門(mén)處有無(wú)纖維塊 有無(wú)膽總管囊腫等 動(dòng)態(tài)持續(xù)十二指腸引流 觀察十二指腸引流液顏色 黃 淺黃 白色 及十二指腸液膽汁生化檢驗(yàn) 若無(wú)膽汁 持續(xù)引流24 48小時(shí) 或在1周內(nèi)不同時(shí)間段多次引流 診斷 核素肝膽顯像 評(píng)估肝攝取和排泄功能 注意腸內(nèi)有無(wú)放射性物質(zhì) 磁共振膽管成像 觀察有無(wú)膽囊 膽總管 肝總管有無(wú)成像 肝穿刺行肝臟病理學(xué)組織學(xué)檢查 評(píng)估有無(wú)膽管增生及門(mén)脈纖維化最后依據(jù)手術(shù)診斷為膽道閉鎖 隨訪黃疸消退或通過(guò)相關(guān)基因檢查診斷為肝內(nèi)膽汁淤積性肝病 膽汁淤積性肝病的治療 病因治療護(hù)肝治療利膽治療營(yíng)養(yǎng)治療外科手術(shù)治療 病因治療 感染引起的膽汁淤積性肝病 則應(yīng)針對(duì)病原進(jìn)行治療 例如巨細(xì)胞病毒相關(guān)性膽汁淤積等 可應(yīng)用更昔洛韋治療 腸外營(yíng)養(yǎng)引起的膽汁淤積性肝病則應(yīng)通過(guò)逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)的使用改善癥狀 citrin缺乏引起的肝內(nèi)膽汁淤積性肝病則應(yīng)通過(guò)無(wú)乳糖奶粉的使用改善患兒的一般情況等 護(hù)肝治療 括促進(jìn)肝臟解毒功能的藥物如谷胱甘肽 葡醛內(nèi)酯等 促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物 如促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子多烯磷脂酰膽堿等 以及門(mén)冬氨酸鉀鎂 異甘草酸鎂以及甘草酸二銨等 利膽治療 主要包括熊去氧膽酸等的替代治療 其作用機(jī)制主要為促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收 改變膽汁組成 加強(qiáng)膽汁的流動(dòng)性 從而改善膽汁淤積 另外還可以有保護(hù)肝細(xì)胞膜 抗炎 抑制細(xì)胞凋亡等作用 營(yíng)養(yǎng)治療 主要是促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育 減少與膽汁淤積相關(guān)并發(fā)癥 適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給對(duì)肝臟的修復(fù)極其重要 若營(yíng)養(yǎng)供給過(guò)多與不足都對(duì)肝臟不利 在無(wú)肝性腦病時(shí)應(yīng)給予足量熱卡和蛋白質(zhì) 對(duì)無(wú)肝性腦病患兒蛋白質(zhì)為1 0 1 2g kg d 有肝性腦病時(shí)蛋白質(zhì)為0 5 1 0g kg d 脂肪 選用中鏈甘油三酯 營(yíng)養(yǎng)治療 對(duì)某些先天性遺傳代謝疾病如酪氨酸血癥患兒應(yīng)給予低苯丙氨酸 低酪氨酸膳食 半乳糖血癥