白血病的規(guī)范化療.ppt

白血病的規(guī)范化療 云南省化療研究中心云南省腫瘤醫(yī)院血液科何明生博士 2 PubMed US Sunday July22 2007Leukemia200 664itemshttp www ncbi nlm nih gov 3 PubMed US Thursday August06 2009Leukemia220 604itemshttp www ncbi nlm nih gov 云南省腫瘤內(nèi)科治療進(jìn)展研討班 4 白血病概述 白血病發(fā)現(xiàn)已有100多年的歷史 了解白血病是隨著科學(xué)與技術(shù)的逐漸進(jìn)步而發(fā)展起來(lái)的 白血病的病因 發(fā)病機(jī)制 治療和預(yù)防等方面還有許多問(wèn)題有待進(jìn)一步研究 5 白血病概述 白血病是一種造血系統(tǒng)惡性腫瘤 主要是白細(xì)胞某一系列細(xì)胞異常腫瘤性增生 并在骨髓 肝 脾 淋巴結(jié)等各臟器廣泛浸潤(rùn)外周血中白細(xì)胞有質(zhì)和量的異常 紅細(xì)胞與血小板數(shù)的減少 導(dǎo)致貧血 出血 感染和浸潤(rùn)等征象 6 白血病概述 白血病 leukemia 是嚴(yán)重危害人民健康的惡性血液腫瘤 統(tǒng)計(jì)顯示 我國(guó)白血病自然發(fā)病率為十萬(wàn)分之三 每年新增約4萬(wàn)名患者 白血病發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì) 7 是我國(guó)十大高發(fā)惡性腫瘤之一我國(guó)白血病發(fā)病率為2 76 10萬(wàn)男性略高于女性在全國(guó)各年齡組惡性腫瘤死亡率中 白血病占第6位 男性 和第8位 女性 在兒童和35歲以下成人中則居第1位 流行病學(xué) 8 白血病 1eukemia 原發(fā)于造血系統(tǒng)的惡性腫瘤造血干細(xì)胞受損 失去分化和成熟的能力白血病細(xì)胞失控地增生并浸潤(rùn)人體的組織器官和進(jìn)入周圍的血液病人出現(xiàn)骨及關(guān)節(jié)疼痛 肝脾淋巴結(jié)腫大和貧血 出血 感染 發(fā)熱等臨床表現(xiàn) 9 染色體斷裂 易位 癌基因激活 病因和發(fā)病機(jī)制 毒病 學(xué)化 理物 傳遺 10 白血病概述 化療 chemotherapy 是白血病最基本的治療方法 造血干細(xì)胞移植治療白血病也要在化療取得緩解的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行 11 白血病概述 白血病化療藥物存在兩個(gè)基本問(wèn)題 一 療效并不令人滿意二 化療后可產(chǎn)生耐藥性 12 白血病概述 研究新的白血病化療藥物和方案具有兩個(gè)重要意義 一 提高化療療效二 克服白血病的耐藥性 13 白血病規(guī)范治療 什么稱為白血病規(guī)范治療 對(duì)診斷明確的白血病 采用經(jīng)過(guò)循癥醫(yī)學(xué)提供的治療方法 或者采用目前較為公認(rèn) 可靠 療效高 副反應(yīng)小的治療方法 稱為規(guī)范治療 14 白血病規(guī)范治療 診斷與規(guī)范治療關(guān)系 規(guī)范治療一般指對(duì)診斷明確的白血病進(jìn)行的治療 但是診斷明確的白血病不一定能找到相應(yīng)的規(guī)范治療方法 它需要綜合應(yīng)用現(xiàn)代白血病治療學(xué)研究的成果得出其合理的治療方法 15 白血病規(guī)范治療 臨床經(jīng)驗(yàn)與規(guī)范治療的關(guān)系 醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué) 規(guī)范治療是群體臨床經(jīng)驗(yàn)的體現(xiàn)和總結(jié) 它可以使多數(shù)患者獲益 臨床實(shí)踐證明 多數(shù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)多數(shù)初治診斷明確的白血病的療效不如選擇其規(guī)范治療的療效 16 白血病規(guī)范治療 個(gè)體化治療與規(guī)范治療的關(guān)系 白血病規(guī)范化治療實(shí)際上是通過(guò)個(gè)體化治療實(shí)現(xiàn)的 只有通過(guò)兩者的結(jié)合 目前才能使多數(shù)患者獲得較好的療效 17 白血病規(guī)范治療 支持治療與規(guī)范治療的關(guān)系 規(guī)范治療一般指化療 也可以包括其相關(guān)的支持治療 臨床研究說(shuō)明 現(xiàn)代化療的發(fā)展 其支持治療是不可缺少的組成部分 18 白血病規(guī)范治療 臨床研究與規(guī)范治療的關(guān)系 臨床研究的重要問(wèn)題是其研究結(jié)果的可比較性和可重復(fù)性 臨床研究中 為了達(dá)到正確評(píng)價(jià)化療方案療效的目的 使用規(guī)范治療是最基本條件 19 白血病規(guī)范治療一般原則 先分型 后治療 20 白血病規(guī)范治療一般原則 1 初治首選標(biāo)準(zhǔn)方案2 以下用個(gè)體化方案 21 白血病規(guī)范治療一般原則 2 以下用個(gè)體化方案 老年白血病 高危白血病 難治性復(fù)發(fā)性白血病 低增生性白血病 22 急性白血病的治療 可以分為兩個(gè)階段 第一個(gè)階段是誘導(dǎo)緩解期 應(yīng)用強(qiáng)烈的化療方案進(jìn)行治療 使體內(nèi)的白血病細(xì)胞總數(shù)下降到107 109 L 此時(shí)在血象或骨髓象中已找不到白血病的證據(jù) 患者已進(jìn)入完全緩解 CR 23 急性白血病的治療 我國(guó)完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)包括 骨髓象中原始細(xì)胞 或在某些亞型中原始 幼稚細(xì)胞 5 血象中也不見(jiàn)白血病細(xì)胞 血象中血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常 白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍低于正常 但中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 1 5 109 L 無(wú)白血病浸潤(rùn)所致的臨床表現(xiàn) 24 急性白血病的治療 此時(shí)若停止化療 殘余的白血病病變將會(huì)再度增長(zhǎng) 導(dǎo)致復(fù)發(fā) 25 急性白血病的治療 治療的第二個(gè)階段 即緩解后治療期 此期的時(shí)間較長(zhǎng) 以求繼續(xù)減少白血病細(xì)胞總數(shù) 最好能夠消除殘余的白血病病變 26 急性白血病的治療 第二個(gè)階段 首先需用強(qiáng)烈的化療繼續(xù)治療 稱為鞏固或早期強(qiáng)化治療 持續(xù)半年或半年以上 27 急性白血病的治療 有人繼以較小劑量的化療持續(xù)可達(dá)數(shù)年 稱為維持治療 對(duì)一些容易復(fù)發(fā)的部位 如中樞神經(jīng)系統(tǒng) 可應(yīng)用局部化療或放療的方法以消除復(fù)發(fā)的根源 28 治療 二 一般治療 一 防治感染白血病患者常伴有粒細(xì)胞減少 特別在化療 放療期間出現(xiàn)的粒細(xì)胞缺乏持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間 對(duì)于粒細(xì)胞缺乏的患者 多數(shù)血液病中心推薦應(yīng)用口罩 仔細(xì)清洗雙手 隔離探視者 并口服吸收或不吸收的抗生素 病房每天以紫外線照射30min用1 1000 1 2000苯扎溴銨溶液擦洗床頭柜一次 用甲酚皂 來(lái)蘇兒 溶液清洗地面 患者用0 9 氯化鈉溶液或復(fù)方氯乙定 洗必泰 含漱液漱口以保持口腔清潔 便后用1 5000高猛酸鉀液坐浴 并口服氧氟沙星 制霉菌素以進(jìn)行腸道選擇性抑菌 29 一般治療 一 防治感染粒細(xì)胞缺乏的患者一旦發(fā)生發(fā)熱或感染的其他征象 應(yīng)即進(jìn)行檢查治療 發(fā)熱通常由細(xì)菌 真菌或病毒感染所致 常見(jiàn)革蘭陰性菌的敗血癥 并可能迅速致命 因此 粒細(xì)胞缺乏的患者一旦發(fā)生明顯或不能解釋的發(fā)熱時(shí) 應(yīng)立即進(jìn)行體檢以尋找感染灶 并在作細(xì)菌與真菌的培養(yǎng)后 給予抗細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療 應(yīng)用聯(lián)合的廣譜抗生素 當(dāng)?shù)玫郊?xì)菌的陽(yáng)性報(bào)告后 應(yīng)考慮結(jié)合藥敏試驗(yàn)換用新的抗生素 30 一般治療 一 防治感染在患者抗生素治療后 發(fā)熱依然持續(xù)或退了以后又再發(fā)熱 應(yīng)想到系統(tǒng)性真菌感染的可能 可使用重組粒系或粒一單核系細(xì)胞集落因子 以促進(jìn)有關(guān)祖細(xì)胞的增生 分化以及成熟粒細(xì)胞的功能 從而有助于化療后粒細(xì)胞減少 甚至粒細(xì)胞缺乏的恢復(fù)與感染次數(shù)的減少 31 一般治療 二 糾正貧血 嚴(yán)重貧血可輸注濃集紅細(xì)胞或全血保持患者的血紅蛋白在50g L以上 然而積極爭(zhēng)取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法 32 一般治療 三 控制出血 如果因血小板計(jì)數(shù)過(guò)低而引起出血 輸注濃集血小板懸液是較有效措施 可使周圍血小板維持在30 109 L左右 輸注的血小板最好來(lái)自一個(gè)獻(xiàn)血員或HLA型相同供者 若多次輸入不加選擇的供者血小板 受者體內(nèi)易于產(chǎn)生抗血小板的抗體 使輸入的血小板壽命縮短 甚至輸入后無(wú)效 如果出血系DIC所引起 如M3 應(yīng)立即給予適當(dāng)?shù)目鼓委?鼻及牙齦出血可用填塞或明膠海綿局部止血 33 治療 四 防治高尿酸血癥腎病 由于白血病細(xì)胞大量破壞 特別在化療時(shí)更甚 血清和尿中尿酸濃度增高 積聚在腎小管 引起阻塞而發(fā)生高尿酸血癥腎病 臨床有少尿 無(wú)尿的和急性腎功衰 應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水并堿化尿液 高白細(xì)胞性白血病在化療同時(shí)給予別嘌呤醇每次100mg 每日3次 以阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤代謝 從而抑制尿酸合成 對(duì)少尿和無(wú)尿 應(yīng)按急性腎衰竭處理 34 治療 五 維持營(yíng)養(yǎng)白血病系嚴(yán)重消耗性疾病 特別是化 放療的副作用引起患者消化道功能系亂 應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 維持水 電解質(zhì)平衡 給患者高蛋白 高熱量 易消化食物 必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 35 化學(xué)治療 目前多采用聯(lián)合化療 藥物組合應(yīng)符合以下各條件 1 作用于細(xì)胞周期不同階段的藥物 2 各藥物間有相互協(xié)同作用 以最大程度地殺滅白血病細(xì)胞 3 各藥物副作用不重疊 對(duì)重要臟器損傷較小 36 化學(xué)治療 白血病細(xì)胞增殖周期大致為5天左右 有些抗白血病藥物作用于周期中的特定階段 所以每一療程化療需持續(xù)7 10天 致使各增殖期的白血病細(xì)胞都有機(jī)會(huì)被藥物殺滅 每一療程結(jié)束后 間歇2周再用第二療程 其目的是使正常造血恢復(fù) 且誘使休止期 GO期 白血病細(xì)胞進(jìn)入增殖周期 有利于下一療程化療藥物的殺滅 37 急非淋白血病的化學(xué)治療 1 誘導(dǎo)緩解 目前常用標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)緩解方案是柔紅霉素或去甲氧柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷 緩解率可達(dá)60 80 在誘導(dǎo)過(guò)程中一定要通過(guò)粒細(xì)胞極度缺乏時(shí)期后 才有可能進(jìn)入緩解期 38 急非淋白血病的化學(xué)治療 2 緩解后治療 緩解后急非淋白血病治療方法很不一致 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期治療并不能明顯延長(zhǎng)急非淋白血病患者無(wú)病生存期 因而趨向于緩解后早期強(qiáng)化治療 定期鞏固 毋需長(zhǎng)期維持 39 急非淋白血病的化學(xué)治療 鞏固強(qiáng)化治療方法有 1 原誘導(dǎo)方法鞏固2 3療程 2 以中劑量阿糖胞苷為主的強(qiáng)化治療 阿糖胞苷可單用 也可加其他藥物 如柔紅霉素 安吖啶 米托蒽醌等 3 用與原誘導(dǎo)治療方案無(wú)交叉耐藥的新方案 如VP16 米托蒽醌等 40 急非淋白血病的化學(xué)治療 每1 2個(gè)月化療1次 共計(jì)1 2年 以后停用化療 密切隨防 如有復(fù)發(fā)再行治療 41 急非淋白血病的化學(xué)治療 難治的病例可以選用中等或大劑量阿糖胞苷或聯(lián)合較新的藥物進(jìn)行治療 現(xiàn)將療效較好的聯(lián)合方案列表7 42 急非淋白血病的化學(xué)治療 表12 7 復(fù)發(fā)與難治性病例聯(lián)合化療的療效聯(lián)合化療完全緩解率 大劑量阿糖胞苷加安吖啶36 70大劑量阿糖胞苷加柔紅霉素或多柔比星44 59大劑量阿糖胞苷加米托蒽醌59 66大劑量阿糖胞苷加依托泊苷27 52大劑量阿糖胞苷加去甲氧柔紅霉素60 70替尼泊苷 teniposide 加阿糖胞苷55替尼泊苷加安吖啶45 43 急性早幼粒細(xì)胞白血病治療 1 誘導(dǎo)緩解 1 臨床驗(yàn)證維A酸可使M3白血病誘導(dǎo)緩解 其緩解率可達(dá)85 維A酸系維生素A的衍生物 以往應(yīng)用的劑量為60 80mg d 分次口服 其療程為每日服用直至緩解 近來(lái)有的劑量為30 40mg d 同樣可達(dá)到較高的緩解率 還可明顯減少藥物毒副作用 骨髓象一般在1個(gè)月左右得到緩解 在治療過(guò)程中 白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)升高 服后7 14d可達(dá)高峰 44 急性早幼粒細(xì)胞白血病治療 1 誘導(dǎo)緩解此藥的副作用有頭痛 顱內(nèi)壓增高 骨痛 肝功能損害 皮膚與口唇干燥 陰囊皮炎等 偶見(jiàn)有維A酸綜合征 表現(xiàn)高熱 呼吸困難 肺部浸潤(rùn) 胸腔與心包積液等 此外 還偶見(jiàn)有骨髓抑制等 45 急性早幼粒細(xì)胞白血病治療 1 誘導(dǎo)緩解 2 臨床試用含砷中藥 或砷制劑 對(duì)M3型誘導(dǎo)完全緩解率可達(dá)65 98 本藥的作用機(jī)制可能是通過(guò) 原漿毒 作用誘導(dǎo)白血病細(xì)胞調(diào)亡 46 急性早幼粒細(xì)胞白血病治療 1 誘導(dǎo)緩解 3 復(fù)發(fā)與難治 緩解后持續(xù)維A酸者復(fù)發(fā)后可以常規(guī)化療方案進(jìn)行治療 緩解后以常規(guī)化療方案鞏固與維持者復(fù)發(fā)后可以維A酸復(fù)治 47 急性早幼粒細(xì)胞白血病治療 2 緩解后治療 緩解后持續(xù)使用維A酸者易于復(fù)發(fā) 但緩解后