肺部感染疑難病例討論

肺部感染 胸腔積液護(hù)理查房 主要內(nèi)容 概念及發(fā)病機(jī)制 護(hù)理診斷 問題 護(hù)理措施及依據(jù) 健康教育 病史 病史 老年 男性 87歲主訴 間斷胸悶氣短十余年 加重伴胸痛 咳嗽 咳痰惡心 嘔吐一天 護(hù)理查體 T 36 7 P 88次 分 R 25次 分 BP 126 84mmHg SPO2 95 左下肢截肢術(shù)后既往史 冠心病病史十年 神志清楚 呼吸平穩(wěn) 口齒清晰 全身皮膚粘膜無黃染 無破潰 無瘀點(diǎn)瘀斑 無出血點(diǎn) 輔助檢查 影像學(xué)檢查 肺部CT示 1 兩肺間質(zhì)行炎癥2 雙側(cè)胸腔積液 兩肺下頁后基底段壓迫性肺不張 3 心臟增大 4 主動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈硬化 心彩超示 1 左心功能降低 2 主動(dòng)脈瓣鈣化并少量鈣化3 肺動(dòng)脈高壓 輕度 心電圖示 1 竇性心律2 前壁心梗3 下壁心梗4 ST T段改變 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估及措施 評(píng)估 導(dǎo)管評(píng)分6分跌倒墜床評(píng)分4分 乏力 利尿藥物 壓瘡評(píng)分17分自理能力評(píng)分35分 實(shí)驗(yàn)室檢查 血球分析示 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7 1 109 L 中性粒細(xì)胞百分比75 6 血凝分析示 纖維蛋白原 5 21g L 凝血酶原時(shí)間 14 4秒D2聚體 0 85mg L 天天向上的第五組 天天向上第五組 匯報(bào)病史 入院第一天 10 12 遵醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理 病危 低鹽 低脂飲食 心電監(jiān)護(hù) 氧氣吸入 血氧飽和度監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓Bid 1 0 9 氯化鈉注射液100ml鹽酸氨溴索粉針30mgQ12H2 可樂必妥注射液0 5g3 0 9 氯化鈉注射液50ml欣康注射液20mg泵入4 0 9 氯化鈉注射液100ml益索0 2g5 0 9 氯化鈉注射液100ml哌舒西林4 5gQ8H 入院第一天護(hù)理問題 1 焦慮 與環(huán)境不熟悉有關(guān) 護(hù)理措施 1 介紹病區(qū)環(huán)境 同室病員 消除其陌生感 2 介紹管床醫(yī)生 護(hù)士 主任等 3 多與患者交流 鼓勵(lì)患者說出自己的想法 4 盡量滿足患者合理的需求2 知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施 1 介紹疾病形成的病因 2 介紹相關(guān)治療處理措施 3 介紹相關(guān)檢查的目的 4 告知患者多飲水 勤排尿以減輕不適癥狀 入院第二天 10 13 繼續(xù)抗炎擴(kuò)管化探治療 托拉塞米20mg靜推聯(lián)合螺內(nèi)酯20mgqd口服 完善胸腔積液定位B超定位檢查 右側(cè)8cm 左側(cè)6cm 與家屬溝通 于17 40行右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù) 術(shù)中順利 引出血性胸腔積液700ml 患者自述胸悶氣憋 咳嗽癥狀較前緩解 SPO2 98 護(hù)理指導(dǎo) 1 告知患者及家屬防脫管注意事項(xiàng) 2 加強(qiáng)營養(yǎng) 給予高蛋白飲食 請(qǐng)大家?guī)е鴨栴}繼續(xù)學(xué)習(xí) 1 該患者屬于哪種胸腔積液 2 胸腔引流管患者護(hù)理的注意事項(xiàng) 3 胸腔穿刺抽液 每日不超過ml為宜 3 針對(duì)此患者 我們護(hù)理的哪里不到位 天天向上第五組 天天向上第五組 概念 胸膜腔 pleuralspace 是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙 胸液 胸膜腔內(nèi)的少量液體正常 13 15ml潤滑作用 胸膜腔示意圖 胸腔積液 任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體稱胸腔積液 俗稱胸水 我們常說胸腔積液 實(shí)際上是胸膜腔積液 正常人胸膜腔內(nèi)有3ml 15ml液體 在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用 但胸膜腔中的積液量并非固定不變 即使是正常人 每24小時(shí)亦有500ml 1000ml的液體形成與吸收 胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收 其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液 濾過與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡 若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡 致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩 臨床產(chǎn)生胸腔積液 按照胸腔積液的特點(diǎn)分類 可以將胸腔積液分為漏出液 滲出液 漿液性或血性 膿胸 血胸 乳糜胸 天天向上第五組 胸水的循環(huán)機(jī)制 正常情況下 產(chǎn)生 壁層毛細(xì)血管的濾過排出 壁層胸膜淋巴管的重吸收 泵 臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小 胸腔積液的病因 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 漏出液如充血性心衰 上腔靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 漏出液如肝硬化低蛋白血癥胸膜通透性增高 滲出液如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙 滲出液如腫瘤引起淋巴管阻塞胸膜損傷 血液 乳糜液 膿液如外傷引起血管 食管或胸導(dǎo)管破裂 胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見 腫瘤 如肺癌 乳腺癌 淋巴瘤等 累及胸膜 使其表面通透性增加 或淋巴引流受阻 或伴有阻塞性肺炎累及胸膜 均可引起滲出性胸腔積液 偶因胸導(dǎo)管受阻 形成乳糜胸 如心包受累而產(chǎn)生心包積液 或因上腔靜脈受阻而使血管內(nèi)靜水壓升高 或因惡性腫瘤所致營養(yǎng)不良性低蛋白血癥 胸腔積液可為漏出液 炎性積液多為滲出性 常伴有胸痛及發(fā)熱 由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液 肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎 亦可為膿胸 天天向上第五組 臨床表現(xiàn) 癥狀的輕重 取決于積液量和原發(fā)疾病呼吸困難程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛 隨呼吸 咳嗽加重 放射伴隨癥狀 發(fā)熱 干咳 結(jié)核性胸膜炎消瘦 胸部惡性腫瘤心功能不全 充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛 發(fā)熱 肝膿腫 注意事項(xiàng) 胸腔穿刺抽液 對(duì)于中 大量胸腔積液 伴有明顯癥狀者 應(yīng)給予穿刺抽液 每日抽液量不超過1000ml為宜 如為急性膿胸 除反復(fù)抽膿外可采用胸腔閉式引流 天天向上第五組 主要護(hù)理問題 1 胸痛與胸腔穿刺術(shù)有關(guān)2 氣體交換功能受損與炎癥使呼吸膜增厚有關(guān)3 體溫過高與肺部炎癥有關(guān)4 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與胸膜炎 胸腔積液引起高熱 消耗狀態(tài)有關(guān)5 舒適度改變與胸腔閉式引流術(shù)有關(guān) 6 焦慮與疾病時(shí)間長 病情反復(fù)有關(guān) 胸痛 1 協(xié)助病人取患側(cè)臥位 2 必要時(shí)用寬膠布固定胸壁 以減少胸廓活動(dòng)幅度減輕疼痛 改善呼吸功能 1 保持室內(nèi)空氣新鮮 溫濕度適宜2 保持患者安靜 避免劇烈吵鬧 以減少氧的消耗 3 體位 半臥位 利于呼吸 平臥時(shí)墊高肩頸部 經(jīng)常變換體位以減輕肺瘀血 防止肺不張 4 給氧 根據(jù)缺氧程度選擇不同的給氧方式 5 飲食 宜給易消化 富有營養(yǎng)的食物 耐心喂食 防止嗆咳 少量多餐 避免過飽影響呼吸6 按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素 以消除肺部炎癥 1 降溫 可采用物理降溫或藥物降溫的方法 物理降溫有局部和全身冷療兩種方法 化學(xué)降溫主要指應(yīng)用退熱藥 通過體溫調(diào)節(jié)中樞 減少產(chǎn)熱 加速散熱 而達(dá)到降溫的目的 行降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄 2 休息 休息可減少能量的消耗 有利于機(jī)體的康復(fù) 高熱者絕對(duì)臥床休息 低熱者酌情減少活動(dòng) 適當(dāng)休息 同時(shí)提供病人合適的環(huán)境 如室溫適宜 環(huán)境安靜 空氣流通等 發(fā)熱的護(hù)理 1 指導(dǎo)并幫助病人在進(jìn)餐之前獲得休息的機(jī)會(huì) 以便有充分的精力進(jìn)餐 2 就餐時(shí)限制液體的入量 以免胃部過度擴(kuò)張 同樣在飯前和飯后1小時(shí)避免攝取液體 3 鼓勵(lì)家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品 4 避免飲咖啡 會(huì)降低食欲 和碳酸鹽飲料 導(dǎo)致飽脹感 5 限制過量活動(dòng) 活動(dòng)量以能增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用 以增加食欲為宜 建議患者少食 營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理 病人的體位術(shù)后病人通常為半臥位 如果病人躺向插管側(cè) 注意不要壓迫胸腔引流管 引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣 且能使它垂直降到引流瓶為宜 過長時(shí)易扭曲 還會(huì)增大死腔 影響通氣 過短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管 固定引流管時(shí) 可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽 再用別針固定 保持引流通暢定時(shí)擠壓引流導(dǎo)管 防止導(dǎo)管受壓 扭曲 堵塞 鼓勵(lì)病人咳嗽 深呼吸運(yùn)動(dòng)和變換體位 以利液體 氣體排出 促進(jìn)肺擴(kuò)張 健康教育 避免抬舉重物 劇烈咳嗽 屏氣 飲食應(yīng)清淡富含纖維素 保持大便通暢 勞逸結(jié)合 在氣胸痊愈的一個(gè)月內(nèi) 勿劇烈活動(dòng) 如打球 跑步等 保持心情愉快 避免情緒波動(dòng) 天天向上的第五組 引流管的拔除及注意事項(xiàng)胸腔引流管安置一般48 72小時(shí)后 如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張 24小時(shí)內(nèi)引流量少于50ml 膿液小于10ml 無氣體排出 病人無呼吸困難 可拔出胸腔引流管 拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊 鼓勵(lì)病人咳嗽 擠壓引流管后夾閉 囑病人深吸一口氣后屏住 病人屏氣時(shí)拔管 拔管旨立即用凡士林紗布覆蓋傷口 拔管后 要觀察病人有無呼吸困難 氣胸和皮下氣腫 檢查流口覆蓋情況 是否繼續(xù)滲液 拔管后第二天應(yīng)更換敷料 健康教育 吸煙者戒煙 若出現(xiàn)突發(fā)性胸痛 隨即感到胸悶 氣急等氣胸復(fù)發(fā)征兆時(shí) 及時(shí)就診 一般治愈出院不需回院復(fù)查 每日做數(shù)次手臂和肩的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng) 防止肩關(guān)節(jié)粘連 天天向上第五組 健康教育 1 促使治療方案的有效執(zhí)行 向病人及家屬解釋本病的特點(diǎn)及目前的病情2 休息與活動(dòng) 指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng) 逐漸增加活動(dòng)量 避免過度勞累 3 加強(qiáng)營養(yǎng) 向病人及家屬講解加強(qiáng)營養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分 需合理調(diào)配飲食 進(jìn)高能量 高蛋白 富含維生素的食物 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 出院指導(dǎo) 1 活動(dòng)與休息1 出院后短時(shí)間內(nèi)注意休息 避免過度勞累 活動(dòng)量以不感到疲勞為宜 盡量減少出入公共場所的次數(shù) 以免因抵抗力低下而誘發(fā)感染2 養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣 睡前進(jìn)行放松訓(xùn)練 防止睡眠規(guī)律紊亂 每日睡眠不少于8小時(shí)2 正確用藥1 請(qǐng)嚴(yán)格按醫(yī)生規(guī)定的時(shí)間 給藥途徑 方法用藥 若有特殊注意事項(xiàng) 出院前醫(yī)師會(huì)及時(shí)向您交待 2 用藥物若有異常反應(yīng)請(qǐng)及時(shí)就診 3 飲食與營養(yǎng)1 養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣 定時(shí)定量 加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入 忌煙 酒 2 注意食物中各種營養(yǎng)素的搭配 必要時(shí)請(qǐng)咨詢營養(yǎng)師或醫(yī)師 3 進(jìn)餐時(shí) 室內(nèi)應(yīng)整潔 空氣清新 食具清潔 食物的調(diào)制要注意色 香 味 用餐提倡分餐制 4 保持口腔衛(wèi)生 飯后要漱口 必要時(shí)治療