第八章 病歷書寫診斷步驟.doc

第八章 病歷書寫診斷疾病的步驟和臨床思維方法一、選擇題： （一）單項選擇題：1. 病歷書寫的意義中，下列哪項不正確A.是醫(yī)療質量和學術水平的反映 B.是醫(yī)療教學和教研工作的基礎資料C.作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據D.考核臨床實際工作能力的重要內容2. 編寫病歷的基本要求不包括A.內容要真實 B.格式要規(guī)范 C.體格檢查要全面 D.描述要精練3. 住院病歷內容不包括A.完整病歷 B.病歷紀錄 C.出院紀錄 D.門診病歷4. 入院紀錄應在入院多長時間內完成？A.8小時 B.12小時 C.24小時 D.36小時5. 按要求，入院紀錄應由哪級醫(yī)師書寫？A.實習醫(yī)師 B.住院醫(yī)師 C.主治醫(yī)師 D.主任醫(yī)師6. 病程紀錄的內容不包括A.病狀體征的改變 B.各種診療操作的紀錄C.家屬的反映意見 D.有關科室醫(yī)師會診紀錄7. 急重癥病人的病歷紀錄，應多長時間記錄一次A.一日一記 B.2-3日記一次 C.一日數記 D.一小時一記8. 出院紀錄內容不包括A.入院時間 B.住院經過 C.出院診斷 D.病歷摘要（二）多項選擇題：9. 確定診斷的過程應包括A.調查研究，搜集資料 B.綜合分析，提出診斷C.反復實踐，驗證診斷 D.作出診斷，始終不變E.初步診斷既最后診斷10. 完整診斷內容包括A.休克 B.心絞痛 C.心臟衰竭與心功能分級 D.心臟神經官能癥E.心律失常11. 醫(yī)師收集臨床資料一定要做到A.真實性 B.理論性 C.實踐性 D.全面性 E.系統性12. 屬病理形態(tài)診斷的有A.風濕心臟炎 B.二尖瓣狹窄 C.肝硬化 D.病毒性肝炎E.慢性腎小球腎炎13. 轉科記錄（轉出）的主要內容有A.主要病情 B.診療經過 C.轉出理由 D.患者目前情況E.應注意事項14. 出院記錄的內容包括A.入出院日期 B.入院時情況治療經過 C.出院時情況 D.出院時診斷 E.出院后應注意的事項二、填空題：1正確診斷是 和 疾病的重要依據和前提。2病人的 ， 及 結果都是疾病的臨床表現，一定的臨床表現有一定的 ，這就是 的關系。3在復雜的疾病表現中，必須分清 ，找出 ，進而抓住疾病的 ，做出 。4病理生理變化反映臟器功能，它不僅對整個 有影響，同時也是判定病人 的主要因素。5資料搜集一定要做到 全面和 。三、 名詞解釋：1診斷 2.主要疾病 3.并發(fā)病 4.伴發(fā)病 5.病歷四、簡答題：1 簡述確定診斷的步驟。2 簡述確立診斷的注意事項。3 編寫病歷的基本要求是什么？4 完整住院病歷的內容包括哪些？五、分析題：患者，女，40歲。以活動后心慌，氣促3年，下肢浮腫一周入院。患病后越來越重，一周前因作家務使心慌，氣促明顯。同時有雙下肢浮腫，食欲減退和腹?jié)q，每日稀便34次，小便量少，色黃。體檢：雙顴暗紅，口唇發(fā)紫，頸靜脈怒張。心尖部可觸及舒張期震顫，可聞及隆隆樣舒張中晚期雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音抗進。肝臟腫大，肝頸靜脈回流征陽性。下肢呈明顯凹陷性水腫。試分析該病的主要臨床表現有哪些？它反映什么樣的本質？哪些屬次要臨床表現？是怎樣產生的？參考答案一選擇題： 1.D 2.C 3.D 4.C 5.B 6.D 7.C 8.D 9.ABC 10.ACE 11.ADE 12.BCE 13.ABCDE 14.ABCDE 二填空題：1預防 治療 2.癥狀 體征 各項檢查 臨床意義 現象和本質3主次 主要表現 本質 正確診斷 4.機體 勞動能力5. 真實 系統 三、名詞解釋：1.將所收集的全部資料，經歸納整理，綜合分析和推理判斷，所作出的合乎病人客觀實際的結論。2.指影響病人健康最大或威脅病人生命的疾病。3.指在發(fā)病機理上與主要疾病有密切關系的疾病。4.指與主要疾病無關而同時存在的疾病。5.臨床醫(yī)師根據對病人的調查研究，將收集到的資料，即問診，體格檢查，實驗室檢查，器械檢查的各項結果，加以分析，歸納整理后書寫成的記錄。四、簡答題：1.（1）調查研究，搜集資料。（2）綜合分析，提出診斷（3）反復試驗，驗證診斷。2（1）最好能用一個主要疾病來解釋病人的全部臨床表現。 （2）優(yōu)先考慮常見病，多發(fā)病，以及當時當地的流行病。 （3）當難以分清是器質性疾病，還是神經官能癥時，應多考慮器質性疾病。 （4）當無法治愈與可能治愈兩種疾病可能性同時存在時，應優(yōu)先考慮可治愈性疾病。3（1）態(tài)度認真，實事求是。（2）內容確切，系統完整，重點突出。 （3）每次記錄要注明紀錄的日期，時間。簽全名并易辨認。 （4）病歷摘要要必須精練，有概括性與系統性。4（1）一般項目。 （2）病史。 （3）實驗室及器械檢查。 （4）摘要。 （5）初步診斷。 （6）記錄者簽全名。五、分析題：心尖部舒張期隆隆樣中晚期雜音，頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽性等循環(huán)系統表現是該病的主要表現，因此可得出風濕性心臟病