大隱靜脈曲張PPT課件

大隱靜脈曲張 哈爾濱市第一醫(yī)院普外五科李偉光 1 概念 下肢靜脈是指人體下肢的血管 分為深 淺兩組 以及深 淺靜脈之間的交通靜脈下肢和下肢肌肉靜脈 淺靜脈最終會匯入深靜脈 人體靜脈血管的生理功能 就在于保證靜脈血液由遠(yuǎn)而近的向心流動 下肢肌肉收縮是促使靜脈血液向心流動的重要條件 在收縮時靜脈瓣膜開放 穿通支靜脈瓣膜關(guān)閉 推動血液向心流動 當(dāng)肌肉松弛時 靜脈瓣膜出現(xiàn)相反現(xiàn)象 淺靜脈血液向深靜脈流動 所以 肌肉收縮時血液回流的動力 而正常瓣膜是血液回流的條件 所以 下肢靜脈又被稱為 第二心臟 2 下肢深靜脈都與同名動脈伴行 小腿的深靜脈 即脛前 脛后及腓靜脈都是成對存在 伴行于同名動脈的兩側(cè) 匯入腘靜脈 多為一條 向上延續(xù)為股淺靜脈 在腹股溝處 大腿根部 與股深靜脈匯合為股總靜脈 再向上延續(xù)為髂外靜脈 3 下肢淺靜脈包括大隱靜脈和小隱靜脈 大隱靜脈為全身最長的皮下靜脈 在足內(nèi)側(cè)起自足背靜脈弓 經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿及大腿內(nèi)側(cè)上行 至腹股溝處收集腹壁淺靜脈 陰部外淺靜脈 股內(nèi)側(cè)靜脈 股外側(cè)靜脈 旋髂淺靜脈后 匯入股總靜脈 小隱靜脈在足外側(cè)起自足背靜脈弓 經(jīng)外踝后方沿小腿后外側(cè)上行 至小腿上段 穿過深筋膜匯入腘靜脈 其分支與大隱靜脈分支相互吻合 形成淺靜脈網(wǎng) 大隱靜脈和小隱靜脈與深靜脈之間有許多交通靜脈 也稱交通支 勾通 一般大腿部在上部 中部及膝部各有一交通支 小腿部也有3 4個交通支 多位于內(nèi)踝部 內(nèi)踝上4指及小腿中部 4 深 淺靜脈及交通靜脈內(nèi)都有很多瓣膜 瓣膜一般多位于靜脈的主要分支的遠(yuǎn)心側(cè) 其功能是保證靜脈血單向回流 下肢深靜脈瓣膜的數(shù)目和位置 因人而異 靜脈瓣膜是由靜脈內(nèi)膜皺襞形成 多數(shù)為兩個相對應(yīng)且對稱的瓣葉 即雙瓣型 每個瓣葉有游離緣和附著緣 在雙瓣型中 游離緣和附著緣的交界處即為兩個瓣葉的交會點(diǎn) 下肢靜脈瓣膜不同于心瓣膜 它的活動受多種因素影響 下肢靜脈血的向心回流 除胸腔吸氣運(yùn)動和心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓吸引等作用外 主要依靠小腿肌肉泵的擠壓作用 并借助于靜脈瓣膜的單向開放功能 從而使血液由遠(yuǎn)端向近端 由淺靜脈向深靜脈流動 瓣膜的單向開放功能具有重要意義 它有效地防止了小腿肌肉舒張時血液的倒流 保證了人體直立位時的血液回流 5 組成分布 大隱靜脈有5條屬支 旋髂淺靜脈 腹壁淺靜脈 陰部外靜脈 股內(nèi)側(cè)淺靜脈和股外側(cè)淺靜脈 它們匯入大隱靜脈的形式多樣 相互間吻合豐富 大隱靜脈曲張行高位結(jié)扎時 須分別結(jié)扎 切斷各屬支 以防復(fù)發(fā) 大隱靜脈全長的管腔內(nèi) 有9 10對靜脈瓣 通常兩瓣相對 呈袋狀 可保證血液向心回流 此外大隱靜脈與小隱靜脈借穿靜脈與深靜脈交通 穿靜脈的瓣膜朝向深靜脈 可將淺靜脈的血因流入深靜脈 當(dāng)深靜脈回流受阻時 穿靜脈瓣膜關(guān)閉不全 深靜脈血反流入淺靜脈 可導(dǎo)致下肢淺靜脈曲張 6 腹壁淺靜脈來自臍以下腹前壁淺層 從內(nèi)上方斜向外下 旋髂淺靜脈起于髂前上棘附近 從外上方斜向內(nèi)下 陰部外靜脈來自外生殖器 股內(nèi)側(cè)淺靜脈來自股內(nèi)側(cè)部 股外側(cè)淺靜脈來自股前外側(cè)部 上述五條屬支匯入大隱靜脈的形式有多種變異 各屬支之間也常有側(cè)支吻合 7 大隱靜脈曲張是一組由于大隱靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致下肢血液反流所致淺靜脈曲張 靜脈高壓 皮膚營養(yǎng)障礙的綜合征 在形態(tài)上可表現(xiàn)為靜脈主干或分支局限性 節(jié)段性囊狀或柱狀擴(kuò)張 8 病因 一般來講 靜脈壁的彈性發(fā)育較差和靜脈血管內(nèi)過高的壓力是導(dǎo)致靜脈曲張的直接原因 另外一些危險因素會增加罹患靜脈曲張的機(jī)會 如靜脈曲張家族史 長期腹壓高 體重超重 孕婦 長期站立或久坐不動不愛運(yùn)動 吸煙 患有深靜脈血栓 女性往往比男性更易患有此病 患病年齡多在30 70歲之間 9 分級 CEAP分級 1994年 在美國靜脈論壇上確定了慢性靜脈疾病的診斷和分級體系 C clinicalfeatures0級 無可見或觸及的靜脈疾病體征 有癥狀 無體征 1級 有毛細(xì)血管擴(kuò)張 網(wǎng)狀靜脈 踝部潮紅2級 有靜脈曲張3級 有水腫 但無靜脈疾病引起的皮膚改變 如色素沉著 濕疹和皮膚硬化等4級 有靜脈疾病引起的皮膚改變 C4a 色素沉著和 或 濕疹 C4b 色素沉著 脂質(zhì)硬皮病 5級 有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍6級 有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍E etiology原發(fā)性P 繼發(fā)性S 先天性CA anatomicdistribution淺靜脈S 深靜脈D 交通支PP pathophysiology血液倒流R 回流障礙O 或兩者均存在R O 10 國外學(xué)者Rutherford2000年對CEAP評分系統(tǒng)進(jìn)行了改良 提出了靜脈臨床危重程度評分 thevenousclinicalseverityscore VCSS 包括10個評估項目 疼痛 水腫 靜脈性跛行 色素沉著 脂質(zhì)硬皮病 潰瘍 潰瘍直徑 病期 復(fù)發(fā)及數(shù)量 每個項目為0 3分 總分為0 30分 分值越低說明病情較輕 分值越高說明總的評估越差 這種改良更全面 更能反映靜脈病變情況 CEAP分類和VCSS評分是目前國際上評價慢性靜脈疾病的嚴(yán)重程度及其治療療效的權(quán)威方法和標(biāo)準(zhǔn) 二者具有相關(guān)性 11 臨床表現(xiàn) 大隱靜脈曲張在腿上表現(xiàn)為彎彎曲曲的 高出皮膚表面的 如同蚯蚓狀突起 這些曲張血管在站立時更為明顯 而在平躺時會消失 1 淺靜脈曲張 2 患肢腫脹 疼痛 酸脹和沉重感 3 小腿下段皮膚營養(yǎng)障礙性病變 因下肢血液循環(huán)障礙出現(xiàn)足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)改變 如色素沉著 瘙癢 濕疹 皮膚及皮下組織硬結(jié) 如不及時治療可出現(xiàn) 血栓性淺靜脈炎 潰瘍形成 曲張靜脈破裂出血 12 檢查 1 下肢靜脈功能試驗2 彩色多普勒超聲檢查3 體積描記檢測4 下肢靜脈造影 是診斷的 金標(biāo)準(zhǔn) 13 下肢靜脈功能試驗分為 1 深靜脈通暢試2 大隱靜脈瓣膜功能試驗3 交通靜脈瓣膜功能試驗通過不同的試驗測定下肢靜脈功能 14 深靜脈通暢試驗 Perthes試驗 用來測定深靜脈回流情況 下肢靜脈曲張患者的深靜脈往往是通暢的 方法是在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈干 囑病人連續(xù)用力踢腿或下蹲 由于下肢運(yùn)動 肌肉收縮 淺靜脈血液經(jīng)深靜脈回流而使曲張靜脈萎陷空虛 如深靜脈不通或有倒流使靜脈壓力增高則曲張靜脈壓力不減輕 甚至反而曲張更顯著 15 大隱靜脈瓣膜功能試驗 Trendelenburg試驗 用來測定大隱靜脈瓣膜的功能 單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失 方法是患者平臥位 下肢抬高 排空淺靜脈內(nèi)的血液 用止血帶綁在大腿根部 卵圓窩下方處 隨后讓病人站立 10s內(nèi)解開止血帶 大隱靜脈血柱由上向下立即充盈 則提示大隱靜脈瓣膜功能不全 病變部位極可能位于卵圓窩水平 深靜脈血通過隱股靜脈連接點(diǎn)泄入淺靜脈系統(tǒng) 淺靜脈如緩慢地 超過30s 而逐漸充盈 屬于正常情況 是血液由毛細(xì)血管回流入靜脈內(nèi)的緣故 如果病人站立后 止血帶未解開而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈 說明返流入該靜脈的血液來自小隱靜脈或某些功能不全的交通靜脈 16 交通靜脈瓣膜功能試驗 Pratt試驗 病人平臥 抬高患肢 在大腿根部扎止血帶 先從足趾向上至腘窩縛纏第一根彈力繃帶 再自止血帶處向下 扎上第二根彈力繃帶 一邊向下解開第一根彈力繃帶 一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶 如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈 即意味著該處有功能不全的交通靜脈 17 彩超檢查可以提示深靜脈瓣膜功能 穿靜脈的存在與分布 深靜脈 大隱靜脈管徑寬度 管腔內(nèi)透聲情況等情況 而彩色多普勒超聲檢查可以實時觀察及確定大隱靜脈內(nèi)的血流方向是否存在 特別是對大隱靜脈小分支部位的確定有很重要的意義 多普勒檢查在美國血管外科協(xié)會 SVS 和美國靜脈論壇 AVF 公布的指南中獲得1A級推薦 是CEAP分級中C5 C6患者的lB級推薦 18 應(yīng)用多普勒血流儀通過記錄受檢肢體節(jié)段容積變化 間接反映其總血管床血液流入 流出量的變化 對靜脈阻塞性病變有較大的判斷能力 并可提示靜脈阻塞的存在和嚴(yán)重程度及側(cè)支循環(huán)建立程度 其中 阻抗容積描記 IPG 對于深靜脈血栓形成的診斷有明確意義 應(yīng)變?nèi)莘e描記 SPG 對于測定深靜脈的通暢性與反流性有意義 光電容積描記 PPG 對判斷深靜脈瓣膜功能有指導(dǎo)意義 上述檢查結(jié)合便于評價靜脈再通 側(cè)支循環(huán)和深靜脈反流的發(fā)生率 為判斷深靜脈瓣膜功能提供量化數(shù)據(jù) 被SVS和AVF推薦為單純靜脈曲張的2c級 CEAP分級中c3 c6患者的lB級檢測手段 19 下肢淺靜脈官腔增寬 呈蚯蚓狀迂曲 擴(kuò)張 局部可呈瘤樣擴(kuò)張 當(dāng)合并深靜脈血栓形成時可見深靜脈腔內(nèi)充盈缺損 甚至呈截斷征 周圍游側(cè)支形成 下肢靜脈曲張 股靜脈截斷征 黃色箭頭所示 大隱靜脈代償 紅色箭頭所示 20 CTA表現(xiàn)為下肢血管腔內(nèi)充滿低密度充盈缺損 呈 雙軌征 即靜脈管腔兩邊線狀高密度對比劑充盈 中心為低密度血栓 靜脈管腔節(jié)段性不規(guī)則狹窄或中斷 低密度血栓內(nèi)見片狀的對比劑充填 左下肢靜脈血栓形成 黃色箭頭所示 21 治療 1 保守治療彈力繃帶或彈力襪 2 硬化劑注射泡沫硬化療法3 手術(shù)治療大隱靜脈高位結(jié)扎 剝脫術(shù) 微創(chuàng)大隱靜脈旋切術(shù) 微創(chuàng)剝脫器 微創(chuàng)剝脫暨交通靜脈結(jié)扎 曲張靜脈縫扎 4 激光或射頻治療血管腔內(nèi)激光消融 22 醫(yī)用循序減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力 順著腿部向上逐漸遞減 壓力的這種遞減變化可促進(jìn)下肢靜脈血回流 有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力 適用于多種人群的預(yù)防和治療 23 不同壓力分級的彈力襪對靜脈的作用不同 應(yīng)根據(jù)使用目的和疾病狀態(tài)選擇對應(yīng)壓力分級的彈力襪 不同國家壓力分級之間存在細(xì)微差異 歐洲標(biāo)準(zhǔn)化委員會提出歐洲醫(yī)用彈力襪的5種壓力分級 美國則主要分為4種壓力等級 24 醫(yī)用彈力襪由彈性紡織品制成 根據(jù)長度可分為膝長 大腿長和緊身褲 內(nèi)褲風(fēng)格 彈力襪可以定制或現(xiàn)貨供應(yīng) 并有標(biāo)準(zhǔn)尺寸 通常短襪的長度為膝下2 3cm 長襪的長度為腹股溝下3cm左右 通?；颊咧皇窍ドw以下部位有癥狀 穿著護(hù)小腿或中筒襪即可 膝蓋周圍水腫 深靜脈血栓延伸至大腿 靜脈曲張手術(shù)后或淋巴疾病的患者需要穿戴膝蓋以上的襪子 7 短襪的優(yōu)勢在于患者可以根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)節(jié)且較為舒適 但是對于體型較胖 大腿周徑 65cm的患者及大隱靜脈剝脫術(shù)后的患者 則需要選擇長筒襪 25 絕對禁忌癥 晚期外周動脈疾病 嚴(yán)重缺血 advancedperipheralarterydisease PAD 失代償性心力衰竭 化膿性靜脈炎 敗血性靜脈炎 藍(lán)色炎性疼痛癥 相對禁忌癥 輕度 中度PAD 晚期末梢對稱多發(fā)性神經(jīng)病 慢性代償性心力衰竭 對所用材料不耐受或過敏 治療相關(guān)性疼痛 花菜樣傳染性疾病 如丹毒 蜂窩織炎的初始階段 26 傳統(tǒng)手術(shù)中最常見的就是大隱靜脈高位結(jié)扎 剝脫術(shù) 具體方法比較粗暴 就是用剝離器穿過大隱靜脈 并兩頭結(jié)扎 在進(jìn)行物理剝離 原則上講 傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較低 但也并不是100 根治靜脈曲張 而且創(chuàng)傷大 對于迂曲嚴(yán)重的靜脈曲張 需要開幾個甚至十幾個小口 對下肢的美觀度存在一定的影響 目前這種方法創(chuàng)傷較大 在臨床應(yīng)用越來越少了 27 硬化治療可以說的靜脈曲張治療里的元老 藥物作用于血管 使血管壁完整閉合 從而達(dá)到治療曲張靜脈的目的 硬化治療不留傷口 無需制動 術(shù)后可以早期下床活動 最新型的泡沫硬化劑在硬化療效及術(shù)后克服李復(fù)發(fā)率高 栓塞風(fēng)險大等多個方面 28 激光或射頻治療通過激光的高溫灼熱使曲張靜脈的管腔閉合 激光治療的手術(shù)切口很小 相當(dāng)一部分人不留瘢痕 且無需制動 但激光治療由于是利用了高溫原理 術(shù)中存在灼傷周圍組織甚至是神經(jīng)的風(fēng)險 29 旋切治療是在靜脈團(tuán)塊周圍注入保護(hù)液 然后用旋切刀頭旋切 打碎曲張團(tuán)塊 最后將被旋切的團(tuán)塊吸出或夾出 手術(shù)即可結(jié)束 相對硬化和激光治療 旋切并不完全算是微創(chuàng)療法 創(chuàng)傷相對較大 但比傳統(tǒng)手術(shù)切口要小 度過手術(shù)炎癥反應(yīng)后 1 2周 它的恢復(fù)效果比傳統(tǒng)手術(shù)要好 30 健康宣教 1 去除影響下肢靜脈回流的因素 避免使用過緊的腰帶和緊身衣物 避免肥胖 平時注意保持良好的坐姿 避免久站和久坐 坐時避免雙膝交叉過久 2 休息時適當(dāng)抬高患肢 指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉 增強(qiáng)血管壁彈性 3 非手術(shù)治療患者堅持長期使用彈力襪或彈力繃帶 手術(shù)治療患者一般術(shù)后宜繼續(xù)使用彈力襪或彈力繃帶1 3個月 4 如果切口出現(xiàn)分泌物或者患肢出現(xiàn)紅 腫 熱 痛 要及時到醫(yī)院就診 5 多食用富含纖維素的食物 保證排便通腸 6 女性患者不宜穿高跟鞋 31 非手術(shù)治療護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 1 促進(jìn)下肢靜脈回流 改善活動能力1 保持患肢皮膚清潔 用溫水 柔軟毛巾清洗 避免刺激性強(qiáng)的肥皂和沐浴露 協(xié)助患者修剪指甲 避免將患肢皮膚抓破 避免磕碰患肢 穿彈力襪或使用彈力繃帶 指導(dǎo)患者行走時穿彈力襪或使用彈力繃帶 促進(jìn)靜脈回流 2 體位 采取良好坐姿 坐時雙膝勿交叉過久 以免壓迫腘窩 影響靜脈回流 休息或臥床時抬高患肢30 40 以利于靜脈回流 3 避免引起腹內(nèi)壓及靜脈壓增高的因素 保持大便通暢 避免長時間站立 肥胖者宜有計劃地減輕體重 4 保持患肢皮膚清潔 用溫水 柔軟毛巾清洗 避免刺激性強(qiáng)的肥皂和沐浴露 協(xié)助患者修剪指甲 避免將患肢皮膚抓破