科室培訓(xùn)早期新生兒呼吸困難ppt課件

早期新生兒呼吸困難 1 概述 新生兒早期最常見發(fā)生的疾病與產(chǎn)前高危因素密切相關(guān)可致呼吸衰竭 死亡病因多種肺部或肺外病變引起 2 新生兒呼吸系統(tǒng)幾個概念和特點(diǎn) 分析和理解早期新生兒呼吸困難1新生兒肺結(jié)構(gòu)發(fā)育2肺表面活性物質(zhì) 功能 3肺液的產(chǎn)生和吸收 3 1肺的結(jié)構(gòu) 胚芽期 3 6w 假腺體形成期 6 16w 小管形成期 16 24w 終末囊泡期 24 36w 肺泡期 36w 足月 4 2肺功能 肺表面活性物質(zhì) PS 成分 磷脂 蛋白質(zhì)復(fù)合物 90 10 產(chǎn)生 肺泡上皮 型細(xì)胞分泌功能 調(diào)節(jié)肺泡的表面張力種類 天然 合成22周開始 35周快速增加 5 肺結(jié)構(gòu)和功能的成熟 胎兒26周時開始出現(xiàn)肺泡結(jié)構(gòu)肺的成熟到34 36周基本完成肺結(jié)構(gòu)不成熟肺 型細(xì)胞于胎齡22 24周開始合成28周時開始加速產(chǎn)生肺表面活性物質(zhì) 35周合成迅速增加并進(jìn)入肺泡表面缺乏肺表面活性物質(zhì) 6 3肺液 胎兒轉(zhuǎn)變?yōu)樾律鷥寒a(chǎn)生與作用肺液吸收與吸收延遲的原因 7 3肺液 產(chǎn)生 肺組織本身分泌胎兒肺液作用 建立呼吸易 肺擴(kuò)張防 生后氣道氣道阻塞 肺不張利 功能殘氣量 呼吸維持清除 氣體交換 建立呼吸1 3產(chǎn)道擠壓2 3毛細(xì)血管 淋巴管 8 肺液吸收 胎兒出生前肺泡液量約40ml kg 1 3 產(chǎn)道胸部受壓 淋巴管 毛細(xì)血管 排出 出生數(shù)天前受兒茶酚胺等抑制肺液分泌 肺間質(zhì) 壓力鈉轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白質(zhì) 6h 9 肺液吸收延遲 妨礙肺擴(kuò)張 窒息 吸入 母鎮(zhèn)靜劑毛細(xì)血管靜水壓高 產(chǎn)程中或生后輸液過多臍帶晚扎 血容量高動脈導(dǎo)管開放 肺血多低血漿蛋白血癥剖宮產(chǎn) 尤其選剖 急產(chǎn)早產(chǎn)兒 茶酚胺低 受體敏感性差 血漿蛋白低 10 早期新生兒呼吸困難發(fā)生與其呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)關(guān)系密切 胎兒 新生兒轉(zhuǎn)變中1新生兒肺結(jié)構(gòu)發(fā)育2肺表面活性物質(zhì) 功能 3肺液的產(chǎn)生和吸收 11 新生兒肺的生理 新生兒呼吸運(yùn)動頻率 呼吸頻率 均30 60次 分節(jié)律 初生時不規(guī)則 短暫增快 暫停形式 腹式呼吸 12 定義 新生兒呼吸困難 respiratorydistress 出生建立正常呼吸后 引起呼吸頻率和節(jié)律的紊亂表現(xiàn)為 呼吸急促或深慢呼吸不規(guī)則或呼吸暫停伴鼻扇 發(fā)紺及三凹征 呻吟 13 呼吸系統(tǒng)癥狀 呼吸急促三凹現(xiàn)象嗆咳嗆奶呼吸減慢呼吸停止 呼氣呻吟鼻翼扇動中心青紫口吐白沫 14 呼吸急促三凹現(xiàn)象嗆咳嗆奶呼吸減慢呼吸停止呼氣呻吟鼻翼扇動中心青紫口吐白沫 增加通氣 阻力增加 胸壁軟弱 增加通氣 代償機(jī)制 咽喉協(xié)調(diào)肺泡分泌 肌肉疲勞 功耗增加 順應(yīng)降低 PS少 呼吸中樞 增加阻力 增加殘氣 降低阻力 還原Hb SO2 痰液排出肺泡分泌 癥狀體征產(chǎn)生 肺內(nèi)分流彌散障礙乏氧 15 常見病因 1氣道梗阻上呼吸道阻塞鼻咽部 鼻后孔閉鎖口腔 小頜畸形喉部 喉蹼 喉軟化下呼吸道阻塞氣管 支氣管 氣管軟化 氣管食管瘺 氣管或支氣管狹窄 16 常見病因 2肺部疾病吸入綜合征RDS濕肺感染性肺炎 氣漏肺出血肺不張 17 常見病因 3先天性疾病肺發(fā)育不良膈疝乳糜胸食管閉鎖 18 常見病因 4非肺部疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 出生窒息 代謝性疾病 酸中毒 低血糖等持續(xù)肺動脈高壓充血性心力衰竭 19 鑒別要點(diǎn) 20 病因 發(fā)病機(jī)理 RDS 肺表面活性物質(zhì)缺乏羊水吸入 吸入大量羊水胎糞吸入 吸入糞染的羊水濕肺 肺液吸收延遲肺炎 宮內(nèi)外感染 21 RDS羊水吸入胎糞吸入濕肺肺炎 胎齡分娩方式胎膜早破圍產(chǎn)窒息羊水性質(zhì)母糖尿病母妊高征母感染史 早產(chǎn)剖宮產(chǎn) 好發(fā) 好發(fā)少發(fā) 足月陰道產(chǎn) 多有清 好發(fā) 足月 過期產(chǎn)陰道產(chǎn) 多有糞染 好發(fā) 足月 早產(chǎn)剖宮產(chǎn) 可有 常有可有渾濁 發(fā)臭 常有 病史特點(diǎn) 22 RDS羊水吸入胎糞吸入濕肺肺炎 癥狀起始類型伴隨表現(xiàn)演變體征并發(fā)癥病程 生后 6h內(nèi)呼氣性呻吟吐沫 青紫進(jìn)行性加重三凹 羅音PDA 氣漏 肺出血3 4d始好轉(zhuǎn) 生后很快氣促 呻吟 可加重胸廓膨隆 羅音 24 72h 生后很快呼吸困難重青紫漸重桶狀胸氣漏 PPHN1w以上 生后氣促 漸輕羅音氣漏3 5d 生后或數(shù)天氣促 呻吟吐沫 青紫漸重三凹 羅音 1w以上 臨床特點(diǎn) 23 臨床特點(diǎn) 胎糞吸入綜合征呼吸困難重胸廓呈桶狀常需要機(jī)械通氣易發(fā)生氣漏 PPHN ARDS 繼發(fā)細(xì)菌感染等 羊水吸入綜合征癥狀輕 恢復(fù)快羅音反復(fù) 持續(xù)時間長 胸片吸收慢 1w 羊水吸入性肺炎 24 RDS羊水吸入胎糞吸入濕肺肺炎 特征性改變其他改變 雙肺均勻改變 透過度減低細(xì)顆粒網(wǎng)狀影 支氣管充氣征雙肺不均勻斑片 肺氣腫雙肺不均勻粗顆粒 團(tuán)塊 節(jié)段性肺不張 肺氣腫多樣性 可有均勻肺泡 間質(zhì) 葉間 胸腔積液不對稱 不均勻兩肺廣泛點(diǎn)片浸潤影 心膈輪廓不清白肺紋理增粗條索影 斑片影氣漏 縱隔積氣 氣胸肺淤血致紋理增粗 心臟影擴(kuò)大肺氣腫 肺不張 肺大泡 膿胸 肺膿瘍 胸片特點(diǎn) 25 診斷要點(diǎn) 病史 母親疾病 臍帶 羊水 胎盤 產(chǎn)程 胎齡 呼吸困難開始時間呼吸困難伴隨的癥狀病情演變過程體格檢查常見病因X線特點(diǎn)鑒別診斷 26 診斷要點(diǎn) 病史胎齡羊水量 性質(zhì)羊膜早破 母親感染母親孕期病史 糖尿病 妊高征胎盤 臍帶 分娩方式 產(chǎn)程圍產(chǎn)期缺氧史 吸入史地塞米松應(yīng)用 27 診斷要點(diǎn) 呼吸困難開始時間RDS濕肺吸入綜合征宮內(nèi)感染性肺炎 嚴(yán)重心肺畸形張力性氣胸膈疝 28 診斷要點(diǎn) 體格檢查膚色 青紫 蒼白 發(fā)灰指甲青紫與呼吸困難 哭鬧關(guān)系胸廓飽滿 腹部凹陷呼吸困難性質(zhì)羅音 29 診斷要點(diǎn) 胸片特征雙側(cè)對稱性 均勻性陰影 點(diǎn) 片 淡薄 索條 紋理粗伴隨 支氣管充氣征 肺不張 肺氣腫 氣漏 30 診斷要點(diǎn) 輔助檢查 RDS 泡沫試驗(yàn)肺炎 血培養(yǎng) CRP 血常規(guī)羊水 胎盤培養(yǎng)或病理檢查新生兒體表拭子培養(yǎng) 胃液培養(yǎng) 31 診斷要點(diǎn) 動態(tài)觀察 癥狀體征胸片 32 呼吸窘迫綜合征 泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)羊水 胃液或氣管分泌物 1h內(nèi) 羊水0 5ml 等量95 酒精 震蕩15s 靜立15min 無泡沫 試管周邊1 3有小泡沫層 周邊 1 3至整個管周有一層泡沫 試管上部有較厚泡沫層判斷 支持診斷 可疑 可排除 33 診斷思路 34 早產(chǎn)兒 RDS濕肺肺炎 母親病史促肺成熟分娩方式泡沫試驗(yàn) 胸片 均勻不均勻 未促肺成泡沫試驗(yàn) 胸片均勻改變 RDS 濕肺需動態(tài)觀察病情及胸片 RDS進(jìn)行性加重濕肺逐漸減輕 35 足月兒 濕肺吸入肺炎 母親病史分娩方式羊水性質(zhì)清理呼吸道史 胸片 對稱 均勻肺不張 氣腫 剖宮產(chǎn)胸片均勻或淡薄或葉間積液 濕肺 母親感染史羊水渾濁 臭胸片不均勻 肺不張 肺炎 母親妊高征圍產(chǎn)窒息羊水性質(zhì) 吸入史胸片不均勻 肺氣腫 吸入 RDS 36 病例一 男 生后1h出生時間 2009年2月20日12am入院時間 2009年2月20日1pm 37 現(xiàn)病史 主訴 生活能力低下1hG1P1 雙胎之大 30 5w 母親慢性高血壓 羊水少 重癥先兆子癇 剖宮產(chǎn)出生體重2000g 無宮內(nèi)窘迫及生后窒息 羊水臍帶胎盤無異常 胃液泡沫試驗(yàn) 38 體格檢查 R 60次 分鐘HR 150次 分鐘面色白 反應(yīng)欠佳 口周發(fā)紺 呼吸規(guī)整 有呻吟 吐沫 三凹征 雙肺呼吸音減低 聞及少許細(xì)羅音心律齊 心音有力 胸骨左緣 6級收縮期雜音腹軟 肝肋下1cm四肢肌張力稍低 39 生后2 5小時 40 生后4小時 41 診療經(jīng)過 入院后血氧飽和度不能維持 予氣管插管機(jī)械通氣入院后7小時予氣管內(nèi)滴入PS 360mg 180mg kg 入院5天撤機(jī)診斷RDS 42 生后9小時 43 生后19小時 44 病例二 出生時間2011 7 177 00pm收治時間2011 7 179 30pm 45 病史 出生2 5h主訴 呼吸困難2 5hG1P1 39w 自然分娩 出生體重3100g生后無自主呼吸 清理呼吸道吸出粘稠羊水經(jīng)復(fù)蘇生后5min有哭聲 呼吸困難 5min評8分 46 查體 T35 3 RR108次 minHR160次 min反應(yīng)差 發(fā)紺 四肢涼三凹征 雙肺呼吸音粗 聞及較多細(xì)濕羅音 心 肝肋下2 0cm 四肢肌張力低 47 血?dú)夥治?上呼吸機(jī) 48 治療 入院3h予呼吸機(jī)SIMV方式 3d撤機(jī)入院10h有驚厥發(fā)作診斷MASHIE 49 第1張 50 第2張 51 第3張 52 第4張 53 病例三 男 年齡 18小時出生日期 2012年5月17日6pm住院日期 2012年5月18日12am 54 現(xiàn)病史 主訴 呼吸困難18hG2P2 39w 剖宮產(chǎn) 出生體重2650g無窒息 母孕期羊水多 清理呼吸道較多羊水生后開始出現(xiàn)青紫 三凹征明顯 反應(yīng)差 予吸氧 血氧飽和度反復(fù)下降而轉(zhuǎn)入我院 55 入院查體 T36 0 P138次 分 R52次 分 反應(yīng)略差 口周 甲床發(fā)紺 呻吟 吐沫 三凹征明顯 呼吸急促 雙肺呼吸音低 可聞及中小水泡音 心律齊 心音有力 無雜音 肝肋下1 5cm 脾肋下及邊 四肢肌張力正常 56 生后2小時 57 生后3天 58 診療過程 頭罩吸氧后青紫消退 于入院2天始呼吸困難減輕 肺部羅音減少 3天呼吸困難及肺部羅音均消失 血?dú)馊朐簳r為代酸 當(dāng)天糾正出院診斷 吸入綜合征代謝性酸中毒 59 病例四 外院病歷資料出生時間 2004 11 112pm入院時間 2004 11 117pm 60 患兒 男 生后5小時G1P1 40 1w宮內(nèi)窘迫史 生后無窒息 羊水糞染生后即呼吸急促 血?dú)馐敬?胸片示右肺大片高密度影 由外院轉(zhuǎn)入 查體 R67次 分 P134次 分 SpO260 反應(yīng)欠佳 全身皮膚糞染 呻呤 三凹征 胸廓隆起 雙肺未聞及羅音 心 腹平軟 四肢肌張力可 61 62 63 診斷 胎糞吸入性肺炎入院后頭罩吸氧下SpO2有不穩(wěn)定 血?dú)?型呼衰 胸片示右肺節(jié)段性肺不張 可疑氣胸 予CPAP輔助呼吸 呼吸困難持續(xù) CPAP下SpO270 80 左側(cè)胸廓飽滿 胸片仍不除外氣胸 但胸外會診及放射科報告不支持氣胸 故經(jīng)家長同意 予氣管插管IMV輔助呼吸 UCG示肺動脈壓力64mmHg 予硫酸鎂 64 65 66 生后28小時HR降至60次 分 心音低鈍 遙遠(yuǎn) BP45 20mmHg 予DA靜點(diǎn) 呼吸困難加重 再拍胸片示典型氣胸 胸外科建議胸穿 家長拒絕 半小時后家長放棄搶救 臨床死亡 67 68 氣胸 X線胸片 69 例1 第1張 70 例1 第2張 71 例1 第3張 72 例1 第4張 73 小結(jié) 病史呼吸困難開始時間呼吸困難伴隨的癥狀臨床