每年一度的全球麻醉醫(yī)學盛事ASA2015.doc

2015年ASA年會精華薈萃每年一度的全球麻醉醫(yī)學盛事美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）年會剛剛在美國圣地亞哥閉幕。本屆年會（ANESTHESIOLOGY 2015）的內(nèi)容一如既往地精彩紛呈，反映了學科的最新進展和發(fā)展方向，其主題“圍手術期醫(yī)學的領導者（leaders in periopereative medicine）”在四天的會期中得到了充分的體現(xiàn)?，F(xiàn)編譯數(shù)則會議報道與同道們分享。提早干預有助于降低 POCD風險Stacie Deiner, M.D., M.S. Associate Professor of Anesthesiology, Geriatrics and Palliative Medicine, and Neurosurgery at Mount Sinai Hospital.現(xiàn)有愈益增多的證據(jù)表明：與年輕人相比，麻醉對老年人的認知功能帶來副作用的風險更大。但可以采取措施及早地甑別出有術后認知功能障礙（POCD）風險的病人。Mount Sinai 醫(yī)院麻醉學、老年病與姑息醫(yī)學助理教授Stacie Deiner博士在其演講“掌握老年病人的麻醉”中對這些措施進行了討論：第一個步驟應該是手術前評估，因為已顯示老年病咨詢是有效的。這可以從使用美國外科醫(yī)生學院和美國老年病學院制定的一個簡單的評估核查表開始。其中重點強調的項目包括監(jiān)測多種用藥和確定基礎虛弱評分。虛弱（frailty）增加老年風險并且是住院、需要家庭護理、手術并發(fā)癥和死亡發(fā)生的預測因子，是一種自身穩(wěn)態(tài)貯備功能降低的狀態(tài)，可以從生理和功能兩個方面來定義?！疤撊跏腔蚝铜h(huán)境因素的綜合，當多個器官系統(tǒng)的功能同時降低時，虛弱就發(fā)生了，”Deiner博士說?！疤撊跏茄装Y和氧化應激的后果”。虛弱的表現(xiàn)有體重減輕、握力下降、耗竭感、體力活動和步速降低。術前可用由5個問題組成的虛弱評分表給予評估，甚至可通過電話進行。“虛弱是可以改善的事情”， Deiner博士說，“人們可以在一段時間里通過干預走出虛弱狀態(tài)”。這包括身體鍛煉、激素補充和使用ACE抑制劑。使用vitamin D 是另一選擇，但尚有爭議。手術中的處理也是非常重要的。隨著年齡增加，身體總水分、瘦肉/脂肪含量、肝臟代謝和腎臟排泄都在改變。因為受體的改變，把阿片類的劑量降低50%是切合實際的考慮；因為肝、腎清除能力的變化不定，應該使用神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測。“應該考慮分劑量給藥，”Deiner博士說，“以走一步看一步的方式給藥往往是我們麻醉師應該做而沒做好的事情。這對老年病人特別有益。”Deiner博士說，在手術后，認清譫妄和認知功能下降的區(qū)別是重要的。譫妄是一種意識狀態(tài)的改變和注意力紊亂為主的臨床診斷，與POCD是不同的。在疼痛控制方面仍有許多爭論，但一個好的方法是對老年病人使用非阿片類的止痛藥，甚至提前到手術前使用。同樣重要的是考慮區(qū)域麻醉的使用和麻醉深度。有研究顯示不用深度鎮(zhèn)靜的病人術后譫妄的發(fā)生率下降一半，提示鎮(zhèn)靜加區(qū)域麻醉可產(chǎn)生與全身麻醉同樣的效果。在演講最后一部分，Deiner博士通過回顧文獻指出，即使中青年患者也需要時間從麻醉中恢復，只不過老年人需要更長的恢復時間而已。鑒于關于麻醉對老年患者作用的研究信息正在不斷增加，明年的年會將增設老年麻醉專場。戰(zhàn)傷經(jīng)驗幫助改進嚴重創(chuàng)傷患者救治 Maged Andrews, M.B.B.Ch Assistant Professor of Anesthesiology at the University of Maryland School of Medicine創(chuàng)傷后繼發(fā)凝血病威脅著患者生命，也是對麻醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)，但戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗帶來的治療改進正在使事情變得不同。在周二的一場問題導向學習討論（PBLD）中，對其中的一些進展進行了探討。Maryland大學醫(yī)學院麻醉學教授Maged Andrews 博士指出：對麻醉醫(yī)生來說，創(chuàng)傷治療的起始點仍然是ABC，即檢查氣道、呼吸和循環(huán)。他是“創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血病”討論的主持人。但是創(chuàng)傷病人很快將需要補液，Andrews博士認為，生理鹽水（Normal Saline）是一個較差的選擇：“它一點也不Normal。5升的生理鹽水就可造成病人低溫和酸中毒，所以請盡量避免使用生理鹽水。”接下來的問題是關于輸血，特別是在有創(chuàng)傷性腦損傷時?！败娽t(yī)的做法是直接給予加溫的新鮮全血”，他說： “它含血小板，有充分的凝血活性。如果您可以選擇使用，就要保證容量充足，否則并不是合理的選擇?！北M管一些外科醫(yī)生可能不理解，最好還是要盡一切辦法給病人保溫，包括使用溫毯，盡管液體加溫效果可能更好。 “低溫對凝血病發(fā)生起很大的作用，” Andrews博士說“一定要做到最好，這可不是小事?！绷硗庖粋€挑戰(zhàn)是很多創(chuàng)傷病人有骨盆骨折，但外科醫(yī)生常常試圖移動骨盆，“對他們說：停下，不要動”，他說，“需要正確地安置好骨盆固定器”。另一個由戰(zhàn)傷救治推動的進展是“損傷控制復蘇（damage control resuscitation，DCR），即以控制劇烈出血為目標的創(chuàng)傷救治策略。“這就像搶救一艘即將沉沒的船，無論如何你需要先把漏洞堵住，然后再來修理它”， Andrews博士說。因為大多數(shù)創(chuàng)傷病人早期表現(xiàn)為正?；蚱诟吣哪獱顟B(tài)，嚴重損傷病人往往出現(xiàn)凝血功能降低或纖維蛋白溶解加速。標準的凝血功能實驗如PT、PTT、INR、纖維蛋白原和血小板計數(shù)雖然預測臨床出血較差，但仍足以作為靶向出血復蘇的指標。然而，新的凝血監(jiān)測技術如血栓彈力圖TEG和ROTEM對檢測創(chuàng)傷和手術大出血病人的凝血異常仍具有優(yōu)勢。走向理想的術后疼痛處理 Eugene Viscusi, M.DProfessor of Anesthesiology and Director of Acute Pain Management at Thomas Jefferson University一個新的疼痛處理愿景正在席卷麻醉學界。手術前、手術中和手術后較長時間更加有效的疼痛處理能夠直接帶來更好的預后、較短的住院、降低費用并改善病人的滿意度。“麻醉醫(yī)師的終點線不是PACU，”Thomas Jefferson 大學麻醉學教授、急性疼痛處理主任Eugene Viscusi 博士說。“終點線是手術后徹底康復?，F(xiàn)在我們需要做得更多，證明我們不僅能夠促進術后早期恢復，也能對預防手術后慢性疼痛、功能康復和生活質量發(fā)揮影響。多模式疼痛處理是我們達到這些目標的最佳手段?！眰鹘y(tǒng)的麻醉方式側重于手術中處理，通常使用阿片類控制術中和術后的疼痛。但是阿片類正越來越多地與疼痛控制不夠理想、蘇醒延遲、住院時間延長和病人滿意度下降等問題相關聯(lián)。對此最有效的解決方案是多模式止痛，即在術前、術中和術后的不同階段，以不同的疼痛傳導通路為目標，重點使用非阿片類藥物止痛。其目的是，通過應用不同作用機理的多種藥物，調控多種疼痛傳導路徑，以達到提供更加有效和可靠的鎮(zhèn)痛，同時避免阿片類的副作用?！拔覀兊慕裹c將集中于多模式止痛、新藥物、新路徑和新指南，”Viscusi 博士說：“通過從術前到術后不間斷的疼痛治療，可能創(chuàng)造出來加速康復路徑。這與我們作為麻醉師，在圍手術期醫(yī)學和圍手術期手術患者之家模式中所扮演的角色是相符的。不僅是新藥物和程序，我們還可利用非藥物性干預措施，例如營養(yǎng)支持和早期活動。作為麻醉師，我要考慮從手術前到手術后將病人的疼痛管理交到初級醫(yī)護人員手中的整個過程。病人一旦出院，疼痛和康復將歸于他們處理?！边B續(xù)性是關鍵，他補充道。有誰比麻醉師更了解圍手術期的全過程呢？采用多模式止痛是走向圍手術期手術患者之