膽囊癌護(hù)理查房及病例討論

護(hù)理病例討論 討論安排 1 相關(guān)知識(shí)的回顧與學(xué)習(xí)2 責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史提出主要護(hù)理措施及問(wèn)題3 討論與補(bǔ)充4 護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)5 請(qǐng)護(hù)理部主任點(diǎn)評(píng) 護(hù)理病例討論目的 提高護(hù)士用有效的護(hù)理措施為患者解決護(hù)理問(wèn)題的能力 提高護(hù)士的綜合素質(zhì)和專科水平 通過(guò)討論找出護(hù)理工作中的不足 制定可靠的護(hù)理措施提高護(hù)理人員的分析能力 判斷能力 使護(hù)理工作從形式待內(nèi)涵得持續(xù)改進(jìn) 從而提高護(hù)理人員學(xué)習(xí)的興趣的分析問(wèn)題的能力 將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)換為主動(dòng)學(xué)習(xí) 使以病人為中心的護(hù)理服務(wù)更個(gè)性化 人性化 認(rèn)識(shí)掌握護(hù)理的相關(guān)知識(shí) 提高病人生活質(zhì)量 指導(dǎo)護(hù)士對(duì)病人護(hù)理措施的落實(shí)情況及健康教育 解決該病人的護(hù)理難點(diǎn) 促進(jìn)病人早日康復(fù) 加強(qiáng)對(duì)膽囊癌病人術(shù)前術(shù)后護(hù)理的掌握 相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí) 相關(guān)知識(shí) 隨著環(huán)境污染 食品安全等問(wèn)題的出現(xiàn) 現(xiàn)在社會(huì)的癌癥發(fā)病率在逐年提高 且正在趨于年輕化 膽囊癌是一種非常嚴(yán)重的消化道疾病 隨著病情發(fā)展會(huì)給患者帶來(lái)很多不適癥狀 膽汁是輔助人體消化的重要物質(zhì) 而膽囊癌會(huì)降低膽汁質(zhì)量 消化不良 暖氣 胃納減退 黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn) 可能會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散 嚴(yán)重到威脅患者的生命安全 相關(guān)知識(shí) 什么是膽囊癌呢 膽囊癌泛指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤 膽囊癌并不罕見(jiàn) 60歲以上女性好發(fā) 在中國(guó)西北地區(qū)發(fā)病率較高 惡性程度高 易早期轉(zhuǎn)移 難于早期發(fā)現(xiàn) 對(duì)化療藥物不敏感等特點(diǎn)因而術(shù)前確診為膽囊癌的患者 遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌 相關(guān)知識(shí) 病因 膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素 單擊添加 膽囊腺瘤 腺肌瘤 單擊添加 尚不清楚 嗜油膩飲食者 可增加患膽囊炎膽石癥的機(jī)會(huì) 故也就增加了患膽囊癌的可能性 亞硝酸基胺等致痛劑 膽囊息肉 有70 一90 的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥 這與膽囊炎膽石癥時(shí)造成的粘膜上皮發(fā)生反復(fù)損傷 修復(fù) 異型化 最后導(dǎo)致癌變有關(guān) 另外 膽石癥時(shí)有膽汁排空受阻 發(fā)生膽汁淤滯及細(xì)菌感染使膽酸轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì) 這也是引發(fā)膽囊癌的病因 相關(guān)知識(shí) 組織學(xué)分類及好發(fā)部位 腺癌 鱗癌 混合癌 未分化癌 膽囊體和底部 相關(guān)知識(shí) 病理分期 1976年Nevin將膽囊癌分為五期 期 期 期 期 期 黏膜內(nèi)原位癌 侵犯膽囊壁全層 侵犯黏膜和肌層 侵犯或轉(zhuǎn)移至肝和其他內(nèi)臟器官 侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 相關(guān)知識(shí) 轉(zhuǎn)移 膽囊癌惡性程度甚高 生長(zhǎng)快 轉(zhuǎn)移早且廣泛 以淋巴轉(zhuǎn)移多見(jiàn) 通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結(jié) 然后轉(zhuǎn)移至胰頭部 腸系膜上動(dòng)脈 肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)以及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移較多見(jiàn) 主要為直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致 相關(guān)知識(shí) 膽囊癌早期有哪些癥狀 畏寒 發(fā)熱 多出現(xiàn)于癌腫晚期 25 9 的病人出現(xiàn)發(fā)熱 并可有高熱持續(xù)不退 黃疸 由于癌腫的擴(kuò)散 約有1 3 1 2患者出現(xiàn)黃疸 少數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀 多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后 黃疸呈持續(xù)性 進(jìn)行性加重 少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸 黃疸往往在病程晚期出現(xiàn) 占36 5 多由于癌組織侵犯膽管 引起惡性梗阻所致 同時(shí)伴有消瘦 乏力 甚至出現(xiàn)惡病質(zhì) 皮膚粘膜黃染 伴難以治療的皮膚瘙癢 相關(guān)知識(shí) 膽囊癌晚期有什么樣的癥狀 肝腫大癌灶位于左 右肝管匯合部或肝總管時(shí) 肝臟會(huì)出現(xiàn)腫大 脾腫大膽囊癌晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化而同時(shí)有門脈高壓時(shí)可出現(xiàn)脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等 皮膚 鞏膜黃染這是膽囊癌最突出的體征 鞏膜黃染一般出現(xiàn)在病變?cè)缙?但隨著膽囊癌患者病情發(fā)展 阻塞情況的加重即可出現(xiàn)皮膚黃染 甚者皮膚可呈黃綠色 提示膽管阻塞情況嚴(yán)重 相關(guān)知識(shí) 膽囊腫大對(duì)判斷腫瘤部位有幫助 一般上段膽管癌膽囊腫大不明顯 中段膽囊癌在體檢時(shí)可捫及腫大膽囊 而下段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊 右上腹包塊右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊 與周圍組織無(wú)粘連時(shí) 移動(dòng)性大 與周圍組織有粘連時(shí) 可觸及到幾個(gè)腫塊 有時(shí)觸到腫大的肝臟 十二指腸梗阻的包塊等 黃疸是晚期膽囊癌癥狀 表現(xiàn)在粘膜 皮膚黃染 黃染較重 多為阻塞性 一旦黃疸出現(xiàn) 病變多已到了晚期 相關(guān)知識(shí) 右上腹疼痛 大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛 并可有陣發(fā)性加劇 向右肩及腰背部放射 此癥狀占84 由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石 炎癥并存 故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似 開(kāi)始為右上腹不適 繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛 有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射 消化道癥狀 絕大多數(shù) 90 出現(xiàn)消化不良 厭油膩 噯氣 胃納減少 這是由于膽囊更新?lián)Q代功能 不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致 惡心嘔吐亦相當(dāng)常見(jiàn) 并常有食欲減退 相關(guān)知識(shí) 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 CEA CA 199 CA 125 無(wú)特異性 B超 CT檢查可見(jiàn)膽囊壁呈不同程度增厚或膽囊內(nèi)新生物 也可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或腫大的淋巴結(jié) MRI可顯示腫瘤的血供情況 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊細(xì)針穿刺抽吸活檢 可幫助明確診斷 處理原則 手術(shù)和非手術(shù) 手術(shù)是主要治療方法 根據(jù)病情及病理采取不同手術(shù)方式1 單純膽囊切除術(shù)2 膽囊癌根治性切除術(shù)3 膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)4 姑息性手術(shù) 適用于Nevin 期的病變 適用于Nevin 期的病變切除范圍包括膽囊 膽囊床外2cm肝組織及膽囊引流區(qū)淋巴結(jié)清掃 適用于Nevin 期的病人 除根治性切除外擴(kuò)大切除的范圍 包括右半肝或右三葉肝切除 胰十二指腸切除 肝動(dòng)脈和門靜脈重建術(shù) 主要達(dá)到緩解黃疸 瘙癢等癥狀的目的 用于癌腫晚期不能手術(shù)切除者 術(shù)式包括肝總管空腸吻合術(shù) PTCD術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi) 膽總管 肝總管內(nèi)支架置放術(shù)等 主要內(nèi)容 患者資料 體格檢查 生命體征 T37 脈搏82次 分 呼吸20次 分 血壓154 98mmhg ?？魄闆r 體檢 皮膚鞏膜重度黃染 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 腹平軟 劍突下壓痛 無(wú)反跳痛 肝脾肋下未及 腹部未觸及包塊 murphy征 雙腎無(wú)叩擊痛 輔助檢查 1 5T磁共振胰腺平掃及肝臟膽囊平掃 肝門區(qū)異常信號(hào) 建議進(jìn)一步檢查 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 膽囊腫大 膽囊多發(fā)結(jié)石 輔助檢查 心電圖 1 竇性心律2 頻發(fā)房性早搏3 左室高電壓4 T波低平 輔助檢查 心臟彩超 二尖瓣 肺動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣少量反流左室順應(yīng)性下降 輔助檢查 胸部正位片 主動(dòng)脈型心增大 進(jìn)一步檢查 輔助檢查 2015 03 04血檢報(bào)告 AFP 甲胎蛋白 1 71ng ml 正常值 0 9ng ml CA199 糖類抗原199 316 0U ml 正常值 0 35U ml 血紅蛋白 105g l 參考值 113 151 血生化 總膽紅素 238 9umol l 參考值 2 20 5 直接膽紅素 98 9umol l 參考值 0 7 間接膽紅素 140 0umol l 參考值 1 7 13 5 谷草轉(zhuǎn)氨酶 207IU L 參考值 0 40 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 232IU L 參考值 0 40 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 1041IU L 參考值 0 50 入院診斷 1 梗阻性黃疸2 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎3 高血壓病4 風(fēng)濕病 抗炎護(hù)肝 術(shù)前用藥 輔助檢查術(shù)前兩次血檢報(bào)告對(duì)比 2015 03 04復(fù)血檢報(bào)告血紅蛋白 105g l 參考值 113 151 血生化 總膽紅素 238 9umol l 參考值 2 20 5 直接膽紅素 98 9umol l 參考值 0 7 間接膽紅素 140 0umol l 參考值 1 7 13 5 谷草轉(zhuǎn)氨酶 207IU L 參考值 0 40 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 232IU L 參考值 0 40 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 1041IU L 參考值鉀 3 68mmlo l參考值 3 5 5 4 2015 03 07復(fù)查血檢報(bào)告血紅蛋白 100g l 參考值 113 151 血生化 總膽紅素 305umol l 參考值 2 20 5 直接膽紅素 124 5umol l 參考值 0 7 間接膽紅素 180 8umol l 參考值 1 7 13 5 谷草轉(zhuǎn)氨酶 185IU L 參考值 0 40 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 174IU L 參考值 0 40 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 968IU L 參考值鉀 2 37mmlo l 參考值 3 5 5 4 血紅蛋白 105g l 參考值 113 151 血生化 總膽紅素 238 9umol l 參考值 2 20 5 直接膽紅素 98 9umol l 參考值 0 7 間接膽紅素 140 0umol l 參考值 1 7 13 5 谷草轉(zhuǎn)氨酶 207IU L 參考值 0 40 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 232IU L 參考值 0 40 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 1041IU L 參考值 輔助檢查 2015 03 10復(fù)查血檢報(bào)告鉀 3 78mmlo l參考值 3 5 5 4 2015 03 07復(fù)查血檢報(bào)告血紅蛋白 100g l 參考值 113 151 血生化 總膽紅素 305umol l 參考值 2 20 5 直接膽紅素 124 5umol l 參考值 0 7 間接膽紅素 180 8umol l 參考值 1 7 13 5 谷草轉(zhuǎn)氨酶 185IU L 參考值 0 40 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 174IU L 參考值 0 40 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 968IU L 參考值鉀 2 37mmlo l 參考值 3 5 5 4 血紅蛋白 105g l 參考值 113 151 血生化 總膽紅素 238 9umol l 參考值 2 20 5 直接膽紅素 98 9umol l 參考值 0 7 間接膽紅素 140 0umol l 參考值 1 7 13 5 谷草轉(zhuǎn)氨酶 207IU L 參考值 0 40 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 232IU L 參考值 0 40 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 1041IU L 參考值 病情發(fā)展2015 3 11 病情發(fā)展2015 3 11 術(shù)后情況 術(shù)后情況 術(shù)后三日體溫觀察03 12 術(shù)后第一天 體溫37 2 38 1 03 14 術(shù)后第三天 體溫36 4 36 8 03 13 術(shù)后第一天 體溫36 7 37 7 術(shù)后化驗(yàn)復(fù)查 化驗(yàn)復(fù)查03 12 術(shù)后膽汁引流量觀察 術(shù)后腹腔引流管引流量觀察 抗炎護(hù)肝支持 術(shù)后用藥 術(shù)后病理檢查報(bào)告單 護(hù)理注意事項(xiàng) 護(hù)理問(wèn)題 P1焦慮 擔(dān)心治療效果 擔(dān)心花費(fèi)太多 1加強(qiáng)病人與溝通 評(píng)估焦慮的程度 2解釋手術(shù)治療必要性及意義 以取得病人理解和合作 3鼓勵(lì)家屬及親友病人以關(guān)心和支持 4盡量為病人節(jié)省費(fèi)用 5指導(dǎo)病人正確減輕焦慮的方法 6觀察病人情緒反應(yīng) 及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助01對(duì)疾病及手術(shù)的焦慮和恐懼減輕 主動(dòng)配合治療和護(hù)理 P2疼痛 與腫瘤浸潤(rùn)壓迫有關(guān) 與oddi括約肌痙攣有關(guān) 1協(xié)助患者采取舒適體位 臥床休息 術(shù)后48小時(shí)若病情允許 可取半臥位 以降低切口張力 2指導(dǎo)有規(guī)律深呼吸 達(dá)到放松和減輕疼痛的效果 3對(duì)診斷明確疼痛劇烈的病人 可遵醫(yī)囑給予利膽解痙消炎或止痛藥物應(yīng)用 02患者疼痛減輕 P3體溫過(guò)高 術(shù)后感染 1根據(jù)患者病情 密切觀察生命體征 注意體溫變化血白細(xì)胞變化 患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)低熱 測(cè)體溫每四小時(shí)一次 必要時(shí)增加測(cè)量次數(shù) 2發(fā)現(xiàn)患者體溫過(guò)高 及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生 采取物理降溫或藥物降溫 3遵醫(yī)囑合理使用抗生素 有效控制感染 恢復(fù)病人正常體溫 4體溫過(guò)高 出汗較多且禁食患者 遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體 O3患者體溫維持在37 5 38 P4營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗有關(guān) 1術(shù)前宜采用低脂 低膽固醇 高維生素飲食 2選擇病人喜歡的食物種類 安排舒適的環(huán)境 少量多餐 3遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持 輸血等 以糾正低蛋白血癥 提高手術(shù)耐受力 4術(shù)后禁食 胃腸減壓 待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐漸給予流質(zhì) 半流質(zhì) 直至正常飲食 5術(shù)后禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡糖糖或營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后適量補(bǔ)充血清蛋白和血漿 以提高機(jī)體抵抗力 O4病人出院前未進(jìn)食 術(shù)后未發(fā)生低蛋白血癥 P5清理呼吸道無(wú)效 與術(shù)后臥床 痰液粘稠有關(guān) 1及時(shí)清除呼吸道分泌物 痰液粘稠給予濕化吸痰 2指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽 協(xié)助扣背 利于痰液排出 遵醫(yī)囑給予霧化吸入 3密切注意呼吸及血氧情況并聽(tīng)診肺部痰鳴音O5病人有痰能自行咳出 病人呼吸道通暢 無(wú)墜積性肺炎發(fā)生 P6活動(dòng)無(wú)耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷 與禁飲食有關(guān) 1術(shù)后當(dāng)天協(xié)助患者按時(shí)翻身 預(yù)防壓瘡發(fā)生 2術(shù)后第一天鼓勵(lì)病人早期床上活動(dòng) 預(yù)防深靜脈血栓的形成 3術(shù)后鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰 痰液粘稠者予霧化吸入 4手術(shù)三天后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng) 促進(jìn)腸功能恢復(fù) 5遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持 胃管拔除后予營(yíng)養(yǎng)流質(zhì) 半流質(zhì) 軟食應(yīng)用 O6病人術(shù)后三天內(nèi)能床上活動(dòng) 自主體位 術(shù)后無(wú)墜積性肺炎發(fā)生 P7引流異常危險(xiǎn) 與引流管堵塞 折疊有關(guān) 1妥善固定 每根引流管分別做好標(biāo)記 2嚴(yán)格無(wú)菌操作 定時(shí)擠壓引流管并妥善固定 防止引流管折疊 扭曲 受壓 堵塞 3密切觀察引流的量 色 性狀變化及切口敷料外觀有無(wú)滲出 觀察引流液是否呈血性 消化液 判斷有無(wú)出血 吻合口瘺的發(fā)生 如發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生換藥如發(fā)現(xiàn)引流量多且色鮮紅 立即報(bào)