普外科臨床路徑.doc

甲狀腺良性腫瘤臨床路徑一、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、甲狀腺外科（人民衛(wèi)生出版社，第1版）等。1.發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物，無或伴有甲亢臨床表現(xiàn)。2.體檢提示頸前區(qū)腫塊，隨吞咽而上下活動(dòng)。3.頸部B超提示甲狀腺良性腫瘤。4.甲狀腺功能正?；蛴屑卓罕憩F(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、甲狀腺外科（人民衛(wèi)生出版社，第1版）等。手術(shù)方式選擇應(yīng)保證甲狀腺腫物連同周邊少量正常組織一并切除（視術(shù)中情況可選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)），術(shù)中應(yīng)行標(biāo)本冰凍檢查以除外惡變。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：D34 甲狀腺良性腫瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線檢查；（4）甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH），甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超；（5）有聲音異常者，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶情況。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側(cè)位片；（2）肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治龅?；?）甲狀腺CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，或?yàn)楦啐g、免疫缺陷等高危患者，可考慮預(yù)防用藥，建議使用第一代頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；（2）對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（3）使用本藥前須進(jìn)行皮試。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉或頸叢麻醉。2.手術(shù)方式：根據(jù)甲狀腺腫物大小及其部位、性質(zhì)選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。 5.病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。1.生命體征監(jiān)測(cè)，切口冷敷，嚴(yán)密觀察有無出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。2.根據(jù)病情，術(shù)后用藥按照國家基本藥物目錄選擇使用。3.抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行?？傤A(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。4.術(shù)后2-3天切口換藥，根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管或引流條。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。6.術(shù)后5-7日換藥、拆除皮膚切口縫線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無切口感染，引流管或引流條拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。3.飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。4.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有其他合并疾病需要處理者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術(shù)。4.合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的甲狀腺良性腫瘤轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。5.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，不進(jìn)入臨床路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3000-6000元。二、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天日期住院第1天住院第2-3天（手術(shù)前1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開化驗(yàn)單以及檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 如合并其他疾病需要處理，及時(shí)變更臨床路徑 根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案 如考慮有惡性腫瘤或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 申請(qǐng)手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等 明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署授權(quán)委托書、手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食(依據(jù)患者情況定）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查 甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時(shí)甲狀腺CT） 心電圖、胸部X線檢查 氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖（酌情） 耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 必要的科室會(huì)診 術(shù)前醫(yī)囑： 1)常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù) 2)備皮 3)術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí) 4)麻醉前用藥 5)備血（必要時(shí)） 術(shù)中特殊用藥帶藥 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 健康教育 活動(dòng)指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 心理支持 靜脈抽血 健康教育 飲食指導(dǎo) 疾病知識(shí)指導(dǎo) 術(shù)前指導(dǎo) 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作 陪送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 施行手術(shù) 保持各引流管通暢 術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理 一或二級(jí)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)中冰凍檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食 常規(guī)霧化吸入Bid 頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條 尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定） 化痰藥臨時(shí)醫(yī)囑： 吸氧 床邊備氣管切開包 血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)） 注意切口出血主要護(hù)理工作 健康教育 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng) 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 陪送患者入手術(shù)室 術(shù)中按需留置尿管 床邊放置氣管切開包 心理支持 體位與活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位（半坐臥位） 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲 密切觀察患者情況 疼痛護(hù)理 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-5天（術(shù)后第1天）住院第 5-7天（術(shù)后第2-4天）住院第 7-10天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等 觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管 檢查手術(shù)切口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 切口拆線 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 半流食 常規(guī)噴喉 Bid 視情況拔除頸部引流管接袋并記量 化痰藥（酌情） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持 切口換藥并拔除引流 拔除尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二或三級(jí)護(hù)理（視情況） 患者既往基礎(chǔ)用藥 半流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持臨時(shí)醫(yī)囑： 切口拆線出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作 體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)及頸部活動(dòng) 觀察患者病情變化 指導(dǎo)飲食 遵醫(yī)囑拔除尿管 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 心理支持 體位與活動(dòng)：自主體位，指導(dǎo)頸部活動(dòng) 指導(dǎo)飲食 協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理 出院指導(dǎo) 辦理出院手續(xù) 預(yù)約復(fù)診時(shí)間 作息、飲食、活動(dòng)指導(dǎo) 服藥指導(dǎo) 清潔衛(wèi)生 疾病知識(shí)病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 慢性膽囊炎臨床路徑一、慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10： K80.1/K81.1）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.23）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛，可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加劇；反復(fù)發(fā)作的胃灼熱、噯氣、返酸、腹脹、惡心等消化不良癥狀。2.體征：部分患者有膽囊點(diǎn)的壓痛或叩擊痛。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。4.影像學(xué)檢查：B超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型；（3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部X線平片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：消化腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199）、MRCP或上腹部CT、血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖檢查等。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。可考慮使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。 （1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率30ml/min者，每日2次，每次1 g -2g；肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率30ml/min者，每日2次，每次1 g -2g；肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率15ml/min患者，每次0.5g，一日2次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-8天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。3.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。4.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.不同意手術(shù)患者，退出本路徑。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-10000元。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10: K80.0） 行開腹膽囊切除術(shù) (ICD-9-CM-3:51.22)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開化驗(yàn)單以及檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 手術(shù)醫(yī)囑 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等） 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書 必要時(shí)預(yù)約ICU重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸腹部透視或平片 腹部B超