職業(yè)病的危害教案.doc

貴州興安煤業(yè)有限公司職業(yè)病防治培訓(xùn)教案授課人：李文張貴州興安煤業(yè)有限公司職業(yè)衛(wèi)生管理人員使用時(shí)間：長(zhǎng)期職業(yè)危害與職業(yè)病一、概述煤塵中含有5以下游離二氧化硅的粉塵被稱為單純性煤塵。在生產(chǎn)過程中長(zhǎng)期吸入煤塵引起的塵肺稱為煤肺。煤肺多見于煤礦采煤工、選煤廠選煤工、煤球制造工、車站和碼頭煤炭裝卸工等工種。長(zhǎng)期以來對(duì)煤塵能否引起煤肺問題，認(rèn)識(shí)不一致。有人認(rèn)為，煤礦工人多因工種不固定，煤塵中所含二氧化硅的致病作用比煤塵更為重要，所謂煤肺，實(shí)際上不過是一種輕型煤矽肺。但目前公認(rèn)，長(zhǎng)期吸入煤塵也可以引起肺組織纖維化，并存在劑量反應(yīng)關(guān)系。煤肺發(fā)病工齡多在20-30年以上，病情進(jìn)展緩慢，危害較輕。在煤炭開采過程中，由于煤礦巖層含游離二氧化硅量有時(shí)可高達(dá)40以上，礦工作業(yè)工種調(diào)動(dòng)頻繁，故采礦工人所接觸的粉塵多為煤矽混合性粉塵。生產(chǎn)中長(zhǎng)期吸入大量煤矽粉塵所引起的以肺纖維化為主的疾病，稱為煤矽肺：是煤礦工人塵肺的最常見的一種類型。發(fā)病工齡多在15-20年左右，病變發(fā)展較快，危害較重。除此，煤礦工人還可罹患矽肺，多為接觸巖石的開拓建井工人，發(fā)病工齡10-l5年，進(jìn)展快，危害嚴(yán)重。根據(jù)衛(wèi)生部等(87)衛(wèi)防字第60號(hào)職業(yè)病范圍和職業(yè)病處理辦法的規(guī)定中的規(guī)定，我國(guó)煤工塵肺是煤肺和煤矽肺的總稱。 l972年國(guó)際塵肺會(huì)議總結(jié)報(bào)告中提出：如肺內(nèi)粉塵中游離二氧化硅含量大于18時(shí)，其病理形態(tài)改變?yōu)槲危恍∮?8時(shí)，則為煤工塵肺，它既包括由純煤塵引起的塵肺，又包括了由煤和巖石的混合粉塵引起的煤矽肺以及肺部進(jìn)行性大塊纖維化。二、病理改變煤工塵肺的病理改變基本上是屬于混合型。多兼有間質(zhì)性彌漫性纖維化型和結(jié)節(jié)型兩者特征。主要病理改變：(一)煤斑煤斑是煤工塵肺最常見的原發(fā)性特征性病變。雖非特異，但應(yīng)列為診斷的基礎(chǔ)指標(biāo)。肉眼觀察呈灶狀，黑色，直徑2-5mm，圓或不規(guī)則形，多在肺小葉間隔和胸膜交角處，表現(xiàn)為網(wǎng)狀或條索狀。鏡下可見，有的相鄰肺泡腔肺泡管內(nèi)充滿煤塵細(xì)胞，肺泡間隔消失，致使煤斑增大融合，局部氣腔擴(kuò)大。煤塵及煤塵細(xì)胞沉積多在呼吸性細(xì)支氣管以及其相應(yīng)的小血管圍呈現(xiàn)出袖套狀。有的煤斑與周緣的肺泡壁相連接，成為星芒狀或蜘蛛網(wǎng)狀。煤斑周圍有灶周性肺氣腫。煤斑主要由煤塵顆粒、煤塵細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、網(wǎng)織纖維和少量的膠原纖維組成。(二)肺氣腫煤工塵肺常見的灶周肺氣腫有兩種：其一是散在分布于煤斑旁擴(kuò)大氣腔，為局限性肺氣腫；其二是在肺內(nèi)煤斑的中心或煤塵灶的周邊，有擴(kuò)張的小氣腔，居小葉中心，稱為小葉中心型肺氣腫，是煤工塵肺病理的又一特征。鏡檢可見到呼吸性細(xì)支氣管壁平滑肌及彈力纖維減少或消失，從而導(dǎo)致呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張，引起肺氣腫。如果病變進(jìn)一步向肺泡管、肺泡道及肺泡發(fā)展，波及全小葉，即可引起全小葉肺氣腫。此時(shí)臨床上會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀和呼吸功能損害，嚴(yán)重時(shí)便可導(dǎo)致肺心病。（三）煤矽結(jié)節(jié)煤矽肺時(shí)出現(xiàn)煤矽結(jié)節(jié)，肉眼觀察呈類圓形或不規(guī)則形，大小2-5MM或略大，色黑、質(zhì)實(shí)、肺切面上稍向表面凸起。鏡下所見典型煤矽結(jié)節(jié)，其中心部呈同心圓排列的膠原纖維有時(shí)發(fā)生透明性變，之間有煤塵沉著，其周圍較寬的外殼中有大量煤塵細(xì)胞、成纖維細(xì)胞；網(wǎng)狀纖維和少量的膠原纖維；并沿鄰近的肺泡間隔或其他間質(zhì)，向四周延伸呈放射狀。非典型的煤矽結(jié)節(jié)組成成分與典型結(jié)節(jié)類同，只是無膠原纖維核心，纖維排列不規(guī)則并較為松散。煤工塵肺病例，有時(shí)鏡下可見矽結(jié)節(jié)，合并結(jié)核時(shí)，煤矽結(jié)核結(jié)節(jié)。(四)彌漫性纖維化。在肺泡間隔、小葉間隔、小血管和小支氣管周圍以及胸膜下，早期大量煤塵沉積，巨噬細(xì)胞集聚增生并吞噬粉塵，隨后纖維增生，間質(zhì)增寬變厚，晚期形成粗細(xì)不等的條索和彌漫性纖維網(wǎng)架，肺間質(zhì)纖維增生。(五)塊狀纖維化大塊纖維化或進(jìn)行性塊狀纖維化，是晚期煤矽肺的一種表現(xiàn)。其直徑大于1cm，多出現(xiàn)于兩肺的上、中野，右肺多于左肺。病灶多為不整形，少數(shù)呈圓形或類圓形，色黑質(zhì)硬，稍有彈性，邊界清楚。鏡檢病理改變分兩種類型：其一是彌漫性纖維化，病灶中見不到結(jié)節(jié)性改變；其二則在彌漫性纖維化。病變中可見結(jié)節(jié)性改變。在上述兩種病變的間質(zhì)纖維化組織中和大塊融合性病灶周圍，沉積大量煤塵和煤塵細(xì)胞。有時(shí)在團(tuán)塊病灶中見到空洞形成，洞內(nèi)積貯墨汁樣壞死物質(zhì)。大塊病灶周圍可見明顯的代償性肺氣腫，在肺的邊緣可見邊緣性肺氣腫。 胸膜改變一般較矽肺為輕，在臟層胸膜下，特別是與小葉間隔相連處有數(shù)量不等的煤塵沉著、煤斑、煤塵纖維灶及煤矽結(jié)節(jié)等。肺門和支氣管旁淋巴結(jié)多腫大，色黑質(zhì)硬。鏡下可見媒塵、煤塵細(xì)胞灶和煤矽結(jié)節(jié)。三、臨床表現(xiàn)和診斷1癥狀、體征和肺功能改變患者早期多無任何癥狀，只有當(dāng)病變明顯進(jìn)展，合并支氣管或肺部感染時(shí)，才出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀和體征如氣短、胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀。從事稍重勞動(dòng)或爬坡時(shí)，氣短加重；秋冬季咳嗽、咳痰增多。在合并肺部感染、支氣管炎時(shí)，才可觀察到相應(yīng)的體征。 煤工塵肺患者由于廣泛的肺纖維化，呼吸道狹窄；特別是由于肺氣腫導(dǎo)致肺泡大量破壞，不僅可引起通氣功能減退，并能導(dǎo)致彌散功能、肺泡與毛細(xì)血管氣體交換等換氣功能的障礙。因此，煤矽肺患者肺功能測(cè)定對(duì)勞動(dòng)能力鑒定和評(píng)價(jià)預(yù)后都有一定實(shí)用意義。2x線胸片表現(xiàn)煤工塵肺中不論是煤矽肺還是煤肺，x線胸片上主要表現(xiàn)是類圓形小陰影、不規(guī)則形小陰影和大陰影。除此，還可見到肺紋理、肺門陰影的異常變化，但多缺乏特異性，也只能作為判斷塵肺的類型參考之用，不能視為依據(jù)。(1)類圓形小陰影：煤工塵肺中煤矽肺、煤肺x線胸片表現(xiàn)主要以類圓形小陰影為多見，有的病例也能見到不規(guī)則形小陰影。類圓形小陰影的病理基礎(chǔ)是矽結(jié)節(jié)、煤矽結(jié)節(jié)、煤塵纖維灶。x線片上所見的類圓形小陰影多為p類、q類，r類則少見。其形態(tài)、大小、致密度多與患者長(zhǎng)期從事的工種即接觸粉塵的理化性質(zhì)和環(huán)境粉塵濃度有關(guān)。以開拓掘進(jìn)作業(yè)為主，接觸含游離二氧化硅較多的混合性粉塵工人所患的煤矽肺，則以典型的類圓形小陰影居多；而以采煤作業(yè)為主的工人，主要接觸煤塵并混有少量巖塵所患的煤矽肺或煤肺病例，則以p、q類小陰影為多。類圓形小陰影最早出現(xiàn)部位多是右中肺區(qū)，其次為左中、右下肺區(qū)，左下及兩上肺區(qū)出現(xiàn)較晚。隨著病變的進(jìn)展，小陰影直徑也隨之增大、增多、密集度增加，分布范圍擴(kuò)展，可布滿全肺。煤肺患者胸片主要以小型類圓形小陰影為多見。(2)不規(guī)則形小陰影：煤矽肺、煤肺患者在胸片上表現(xiàn)為不規(guī)則小陰影或以不規(guī)則形小陰影為主者，較少見。煤塵斑、煤塵灶以及彌漫性間質(zhì)纖維化、細(xì)支氣管擴(kuò)張，肺小葉中心性肺氣腫等病變是構(gòu)成網(wǎng)狀或蜂窩狀不規(guī)則形小陰影的病理基礎(chǔ)。(3)大陰影：煤塵肺患者胸片上常能見到大陰影。在系列胸片上可看到，煤矽肺患者大陰影形成多是小陰影的增大、密集、融合或由“斑、片、條”或“發(fā)白區(qū)”最后成為致密的團(tuán)塊狀陰影，邊界清晰，呈橢圓形、長(zhǎng)條形或圓形，并在其周邊部看到有氣腫帶，多在兩肺上中區(qū)，左右對(duì)稱。煤肺晚期則罕見大陰影。此外，煤