山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科質(zhì)量管理規(guī)程

精品文檔山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科質(zhì)量管理規(guī)程一、病理科的工作范疇1二、病理科的設(shè)置及基本條件1（一）病理科的設(shè)置1（二）病理科人員的數(shù)量2（三）病理醫(yī)師和技術(shù)員的任職要求2（四）病理科的用房3（五）病理科必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備4（六）專業(yè)參考圖書4三、病理科各類人員職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度5(一)病理科工作制度5(二)病理科人員準(zhǔn)入制度5(三)病理科各類人員崗位職責(zé)6(四)病理科員工健康管理制度9(五)病理科質(zhì)量管理制度10(六)病理科標(biāo)本驗(yàn)收制度11(七)病理科工作交接制度13(八)病理科復(fù)審和集體閱片制度16(九)病理科疑難病理會(huì)診制度16(十)病理科尸體解剖工作制度17(十一)病理科資料檔案管理制度18(十二)病理切片、涂片借閱制度18(十三)病理科工作量統(tǒng)計(jì)制度20(十四)病理科教學(xué)、科研管理制度20(十五)病理科進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員管理制度20(十六)病理科設(shè)備管理制度21(十七)病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度21(十八)病理科消毒隔離管理制度22(十九)感染性材料管理制度22(二十)病理科生物安全工作自查制度23(二十一)生物安全管理及人員的培訓(xùn)和考核制度24(二十二)病理科意外事件處理與報(bào)告制度24(二十三)病理科安全保衛(wèi)制度26(二十四)病理科服務(wù)承諾（便民措施）27四、病理科工作質(zhì)量控制規(guī)程27（一）標(biāo)本送檢及組織固定27（二）病理申請(qǐng)單28（三）病理標(biāo)本檢查和取材28（四）常規(guī)病理制片28（五）病理診斷、復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度29（六）病理診斷報(bào)告書29（七）細(xì)胞學(xué)診斷35（八）術(shù)中冰凍切片病理診斷35（九）尸體解剖37（十）特殊染色（組織化學(xué)染色）38（十一）免疫組織化學(xué)染色和結(jié)果判讀38（十二）分子病理檢測(cè)39.山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科質(zhì)量管理規(guī)程為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的管理，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)臨床工作，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、病理科建設(shè)與管理指南和臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊(cè)等有關(guān)法律、法規(guī)和專業(yè)規(guī)范，特制定本規(guī)程。所有開展臨床病理診斷工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科均適用本規(guī)程。一、 病理科的工作范疇 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科是疾病診斷的重要科室，負(fù)責(zé)對(duì)取自人體的各種器官、組織、細(xì)胞、體液及分泌物等標(biāo)本，通過(guò)大體和顯微鏡觀察，運(yùn)用免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進(jìn)行分析，結(jié)合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷；具備條件的病理科還應(yīng)開展尸體病理檢查。為促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全起到重要的保障與支持作用。具體工作包括：1. 活檢標(biāo)本包括切取、鉗取及穿刺活檢的病理組織學(xué)診斷；2. 細(xì)胞病理學(xué)診斷，包括脫落細(xì)胞學(xué)和穿刺細(xì)胞學(xué)診斷；3. 術(shù)中快速病理診斷，原則上三級(jí)醫(yī)院病理科開展；4. 特殊染色和免疫組織化學(xué)染色，原則上二級(jí)以上醫(yī)院病理科開展；5. 三級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)開展分子病理學(xué)檢測(cè)；6. 有條件的病理科應(yīng)開展尸體解剖；7. 病理科應(yīng)參加醫(yī)院的多科討論會(huì)和臨床病理討論會(huì)；8. 三級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)能開展院際病理會(huì)診工作；9. 三級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)承擔(dān)病理教學(xué)工作；10. 病理科應(yīng)積極開展科研工作。二、 病理科的設(shè)置及基本條件病理科是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)含量和業(yè)務(wù)水平要求極高的科室，為保證醫(yī)院的整體醫(yī)療水平和質(zhì)量，首先須集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，并應(yīng)在人員、房屋和設(shè)施諸方面給予病理科大力支持。特別要布局合理、分區(qū)（生物污染區(qū)、化學(xué)污染區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)）清楚，排風(fēng)、排水、排污和消毒符合生物安全和院感的要求。（一）病理科的設(shè)置1. 不宜強(qiáng)求達(dá)不到一定軟、硬件條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立病理科。原則上年病理檢查例數(shù)少于2000例（不包括細(xì)胞學(xué)）者不宜建立病理科；2. 未設(shè)立病理科的醫(yī)院，其病理診斷任務(wù)應(yīng)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)，送有資質(zhì)的病理科承擔(dān)；或根據(jù)地域條件等實(shí)際情況，采用相鄰若干醫(yī)院共同組建病理診斷中心的方式解決，具體應(yīng)由省級(jí)病理質(zhì)控中心和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門共同協(xié)調(diào)；3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)若新成立病理科，應(yīng)由省級(jí)病理質(zhì)控中心根據(jù)當(dāng)?shù)夭±砜扑胶桶l(fā)展的需要，對(duì)申請(qǐng)醫(yī)院的病理科人員、設(shè)備等條件進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果反饋給當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，作為決策的依據(jù)；4. 原則上三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的常規(guī)病理組織學(xué)診斷應(yīng)8000例（次）/年，三級(jí)乙等綜合醫(yī)院4000例（次）/年，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)2000例（次）/年；5. 開設(shè)病理科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療項(xiàng)目中必須有“病理科”的登記；6. 醫(yī)院病理科應(yīng)獨(dú)立建制，一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)只允許設(shè)置一個(gè)病理科。為適應(yīng)醫(yī)院臨床學(xué)科的發(fā)展和需求，提倡病理科發(fā)展亞?？苹?，包括細(xì)胞病理、消化病理、腎病理、血液病理、神經(jīng)病理、婦科病理、眼科病理、皮膚病理等。病理科以外的其他科室及其下屬的實(shí)驗(yàn)室不得從事病理檢查及診斷工作。（二）病理科人員的數(shù)量病理科業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和數(shù)量是保證病理診斷質(zhì)量的最基本條件，各級(jí)醫(yī)院必須嚴(yán)格按照規(guī)范要求，選派素質(zhì)優(yōu)良的有資質(zhì)人員從事病理工作。病理科應(yīng)按照實(shí)際工作量配備足夠的病理醫(yī)師、病理技術(shù)員和其他輔助人員等，承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)適當(dāng)增加工作人員。病理科人員配備的數(shù)量，原則上應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院的床位數(shù)量及醫(yī)院的級(jí)別而確定。病理醫(yī)師按照每100張床位12名配備，同時(shí)按1：1的比例配備技術(shù)人員，還應(yīng)配備資料管理和相關(guān)輔助人員；1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因教學(xué)、科研、病理?？苹伴_展新業(yè)務(wù)的需要，病理醫(yī)師和技術(shù)人員的人數(shù)也應(yīng)適當(dāng)增加；2. 技術(shù)員與醫(yī)師必須分工明確，不得相互兼職；3. 二級(jí)醫(yī)院至少有2名醫(yī)生具有出具病理診斷報(bào)告的資格；三級(jí)醫(yī)院至少有5名醫(yī)生具有出具病理診斷報(bào)告的資格；至少2名醫(yī)生具有出具術(shù)中快速病理診斷報(bào)告的資格。（三）病理醫(yī)師和技術(shù)員的任職要求病理醫(yī)師首先應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)，必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、注冊(cè)病理醫(yī)師資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷（病理檢驗(yàn)或分子生物學(xué)）；術(shù)中快速病理診斷的醫(yī)師應(yīng)由具有較豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。沒(méi)有病理執(zhí)業(yè)證書和病理專業(yè)技術(shù)任職資格的人員不能出具病理診斷報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。1. 病理醫(yī)師必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、病理醫(yī)師注冊(cè)資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；2. 出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或規(guī)范化病理專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)，并考核合格；3. 病理醫(yī)師在任住院醫(yī)師期間，對(duì)小活檢病例、初診的惡性腫瘤、交界性病變、疑難及罕見(jiàn)病例的診斷，原則上均需經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后才能簽發(fā)報(bào)告；4. 開展?？撇±碓\斷（如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓病理檢查等）者，應(yīng)另行?？撇±砼嘤?xùn)36個(gè)月以上；5. 術(shù)中快速病理診斷工作原則上需由副主任醫(yī)師職稱以上人員承擔(dān)，無(wú)條件者也可由高年資主治醫(yī)師（5年以上主治醫(yī)師聘任資格）承擔(dān)，以上人員需經(jīng)過(guò)快速冰凍病理診斷的專業(yè)培訓(xùn)。不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不可強(qiáng)行要求病理科開展此項(xiàng)工作，若需要應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院相應(yīng)的病理醫(yī)師會(huì)診；6. 病理科主任一般應(yīng)由具有醫(yī)學(xué)專科以上學(xué)歷和病理學(xué)副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事臨床病理診斷工作10年以上的病理醫(yī)師擔(dān)當(dāng)；7. 病理科技術(shù)人員，應(yīng)具有中專以上相應(yīng)的學(xué)歷，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)的專業(yè)訓(xùn)練方可上崗；8. 必須加強(qiáng)對(duì)病理醫(yī)師和病理技術(shù)人員的繼續(xù)教育，每年需達(dá)到要求的繼續(xù)教育學(xué)分。（四）病理科的用房病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作用房。1. 三級(jí)甲等醫(yī)院病理科工作用房面積應(yīng)2000M2，三級(jí)乙等醫(yī)院和三級(jí)?？茟?yīng)1000M2 ，二級(jí)醫(yī)院病理科用房應(yīng)500M2；2 病理科應(yīng)布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分清晰，最好有緩沖區(qū)。3 二級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)有標(biāo)本接收室、標(biāo)本檢查取材室、常規(guī)病理技術(shù)室、免疫組化室、細(xì)胞學(xué)制片室、病理診斷室、病理檔案室和標(biāo)本存放室；4 三級(jí)醫(yī)院病理科除二級(jí)醫(yī)院的要求外，還應(yīng)設(shè)冰凍切片室、組織化學(xué)染色室、分子病理室、會(huì)診室、電腦管理室、資料室、學(xué)術(shù)活動(dòng)室、倉(cāng)庫(kù)等；教學(xué)基地應(yīng)有獨(dú)立的進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)工作室；5應(yīng)有獨(dú)立的淋浴間和淋浴設(shè)備；6標(biāo)本接收室、取材室應(yīng)有紫外燈等消毒設(shè)備；7開展尸檢的病理科應(yīng)有配套設(shè)施。（五）病理科必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備病理技術(shù)室應(yīng)有必需的儀器設(shè)備，盡量減少手工操作，以保證制片質(zhì)量。病理診斷室應(yīng)有多人共覽顯微鏡、顯微攝影設(shè)備和圖文報(bào)告與信息管理系統(tǒng)，以保證規(guī)范的報(bào)告打印、傳輸及臨床病理討論會(huì)、遠(yuǎn)程病理會(huì)診的需要。1. 病理技術(shù)室應(yīng)有以下設(shè)備：高質(zhì)量石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)、自動(dòng)脫水機(jī)、自動(dòng)染色機(jī)、組織包埋機(jī)、自動(dòng)封片機(jī)、自動(dòng)打號(hào)機(jī)、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、液基細(xì)胞制片設(shè)備、恒溫箱、烘烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等2. 病理科醫(yī)師每人配備1臺(tái)雙目光學(xué)顯微鏡，并裝備多人共覽顯微鏡、顯微攝影及投影設(shè)備、熒光顯微鏡等；3. 病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺(tái)、專用標(biāo)本存放柜、大體及顯微照相設(shè)備、電子稱、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調(diào)等；4. 免疫組化室：實(shí)驗(yàn)臺(tái)、微波爐、高壓鍋、冰箱等，有條件者可配備全自動(dòng)免疫組化染色機(jī)；5. 與手術(shù)室間需有傳真設(shè)備，有條件者與手術(shù)室間安裝可視對(duì)講設(shè)備，方便手術(shù)醫(yī)生與病理醫(yī)生直接溝通；6資料室有專用切片及蠟塊存放柜，有條件者設(shè)置物流傳輸系統(tǒng)；7三級(jí)醫(yī)院還應(yīng)有分子病理檢測(cè)設(shè)備，如PCR儀、雜交儀、流式細(xì)胞儀、基因測(cè)序儀、低溫冰箱等；8有條件者可配置電鏡、超薄切片機(jī)、切片數(shù)字化掃描儀等。（六）專業(yè)參考圖書病理科業(yè)務(wù)涉及臨床各學(xué)科，所需工具書范圍廣且查閱使用頻率高。醫(yī)院應(yīng)提供至少十冊(cè)以上病理科專用工具書并及時(shí)更新，包括中華外科病理學(xué)、阿克曼外科病理學(xué)、診斷病理學(xué)、WHO腫瘤病理學(xué)分類、細(xì)胞病理學(xué)、組織病理染色技術(shù)等及專科病理參考書。三、 病理科各類人員職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度病理科須有完善的管理制度和制度執(zhí)行的相應(yīng)記錄。(一) 病理科工作制度1嚴(yán)格遵守醫(yī)院及病理科的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到早退，病事假需有假條，根據(jù)權(quán)限經(jīng)院或科主任簽字后方有效。保持通訊通暢，如工作需要，能隨叫隨到。2保持工作環(huán)境衛(wèi)生、整潔，上班時(shí)間佩帶胸卡，不得在工作間吸煙，吃東西，聊天，接待客人，存放私人物品。3按時(shí)召開并參加科務(wù)會(huì)，及時(shí)傳達(dá)、落實(shí)醫(yī)院各種會(huì)議和文件的精神，不斷總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，在科室內(nèi)部營(yíng)造質(zhì)量為先，服務(wù)為要，精益求精，積極向上的工作氛圍。與兄弟科室之間團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相支持，及時(shí)溝通。4嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，完善流程管理，堅(jiān)持各種交接、查對(duì)及復(fù)驗(yàn)制度，并詳細(xì)記錄。保證常規(guī)病理診斷正確率98，冰凍切片診斷正確率95，切片優(yōu)良率85%。科外人員借用切片需辦理借用手續(xù)，蠟塊不外借，保證病理檔案資料保管完好率100。5主治醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)日常診斷報(bào)告。疑難診斷及時(shí)送交上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。報(bào)告單有診斷醫(yī)師簽字方為有效。一般常規(guī)報(bào)告時(shí)間為：細(xì)胞學(xué)檢查、活組織檢查2個(gè)工作日；切除標(biāo)本檢查3個(gè)工作日；疑難病例，需做特殊染色，免疫組化染色或脫鈣的病理，根據(jù)具體情況延后報(bào)告時(shí)間。術(shù)中快速冰凍切片30分鐘內(nèi)完成，需提前一天預(yù)約，患者或其家屬須簽署知情同意書。6尸檢病例須有相關(guān)行政部門委托函、家屬申請(qǐng)書、死亡證明、詳細(xì)的臨床病歷，并簽署家屬知情同意書后方可進(jìn)行。7積極參加全國(guó)、全省及醫(yī)院組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、講座和讀片會(huì)，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)按計(jì)劃定期進(jìn)行并考核。8加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生的管理，建立學(xué)習(xí)檔案，并針對(duì)每人學(xué)習(xí)時(shí)間及內(nèi)容的不同，安排專人負(fù)責(zé)帶教。工作中嚴(yán)格要求，耐心指導(dǎo)，保證學(xué)習(xí)質(zhì)量。9辦公用品的領(lǐng)取和儀器使用、保養(yǎng)及試劑購(gòu)買、使用等有專人負(fù)責(zé)并有記錄。(二) 病理科人員準(zhǔn)入制度1. 病理科工作人員必須具備相關(guān)專業(yè)教育經(jīng)歷和資質(zhì)，相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握自己工作范圍的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和設(shè)備技術(shù)性能，并持有我省相關(guān)上崗證。2. 從事病理科工作的人員必須進(jìn)行上崗前體檢并體檢合格。3. 所有工作人員必須接受相關(guān)生物安全知識(shí)、法規(guī)制度培訓(xùn)并考試合格。4. 應(yīng)熟練掌握與崗位工作有關(guān)的方法和操作規(guī)程，能獨(dú)立進(jìn)行操作和結(jié)果的處理，分析和解決工作中的一般技術(shù)問(wèn)題，有效保證所承擔(dān)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。 5. 應(yīng)熟練掌握常規(guī)消毒原則和技術(shù)，掌握意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則和上報(bào)程序。6. 工作人員在下列情況下進(jìn)入工作區(qū)需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意： 1) 身體出現(xiàn)開放性損傷； 2) 患發(fā)熱性疾??； 3) 呼吸道感染或其它導(dǎo)致抵抗力下降的情況； 4) 正在使用免疫抑制劑；5) 妊娠。7. 外單位來(lái)病理科參觀、學(xué)習(xí)人員進(jìn)入科室應(yīng)經(jīng)院相關(guān)部門批準(zhǔn)并遵守科室生物安全相關(guān)規(guī)章制度。通過(guò)培訓(xùn)掌握責(zé)任區(qū)內(nèi)生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風(fēng)險(xiǎn)，接受與所承擔(dān)職責(zé)有關(guān)的生物安全知識(shí)和技術(shù)，個(gè)體防護(hù)方法等，熟悉崗位所需消毒知識(shí)和技術(shù)，了解意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則。(三) 病理科各類人員崗位職責(zé)病理科主任（副主任）：1 科主任在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病理科各項(xiàng)業(yè)務(wù)和行政管理工作。2 負(fù)責(zé)制定本學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、科室工作計(jì)劃，不斷完善有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并組織實(shí)施、督促檢查，定期總結(jié)匯報(bào)。3 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)、履行各級(jí)崗位責(zé)任。4 經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，防止差錯(cuò)事故，避免醫(yī)療糾紛。5 負(fù)責(zé)科室人才梯隊(duì)培養(yǎng)，組織安排科內(nèi)人員及進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核，負(fù)責(zé)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的選派。6 組織開展科學(xué)研究工作，制定科研計(jì)劃，定期督促檢查。開發(fā)引進(jìn)新技術(shù)，不斷提高本科的技術(shù)和學(xué)術(shù)水平。7 參加院內(nèi)會(huì)診和臨床病理討論會(huì)，經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，不斷改進(jìn)工作。定期主持科內(nèi)集體讀片和外院病例會(huì)診，解決復(fù)雜、疑難病例診斷問(wèn)題，審核簽發(fā)重要病理報(bào)告。8 督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累保管，完善登記、統(tǒng)計(jì)工作。9 督促檢查試劑、藥品、儀器、器械、辦公用品、用具等的使用、保管和維修。10 副主任在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的工作。病理科主任醫(yī)師（副主任）醫(yī)師：1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)科室日常外檢、科研、教學(xué)、技術(shù)培訓(xùn)工作，參與制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃和科室工作計(jì)劃。2. 督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，防止差錯(cuò)事故，避免醫(yī)療糾紛。3. 參加疑難病例和外院病例會(huì)診，參加科內(nèi)集體讀片，簽發(fā)重要病理報(bào)告。4. 負(fù)責(zé)外檢報(bào)告的復(fù)驗(yàn)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生解決外檢中的疑難問(wèn)題。5. 組織帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行尸解工作，簽發(fā)尸檢報(bào)告。6. 組織臨床病理討論會(huì)，提高臨床醫(yī)療水平。7. 積極開展科學(xué)研究，了解國(guó)內(nèi)外本專業(yè)的進(jìn)展，開展新技術(shù)新工作，撰寫論文，促進(jìn)提高本科技術(shù)和學(xué)術(shù)水平。8. 認(rèn)真做好本科室下級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生和輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教工作，接受培養(yǎng)和輔助臨床培養(yǎng)研究生。病理科主治醫(yī)師：1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和正（副）主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，分擔(dān)本專業(yè)的診療、教學(xué)和科研工作，并具體指導(dǎo)下級(jí)人員工作。2. 認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，保證日常工作質(zhì)量，防止差錯(cuò)事故。3. 負(fù)責(zé)外檢、細(xì)胞學(xué)檢查、冷凍切片、免疫病理和尸檢等項(xiàng)病理常規(guī)工作，簽發(fā)常規(guī)病理報(bào)告。4. 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參加尸檢操作，并做出初步診斷。5. 參加會(huì)診及臨床病理討論會(huì)。6. 承擔(dān)科內(nèi)科研、教學(xué)任務(wù)，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，開展新工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文。指導(dǎo)住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。病理科住院醫(yī)師：1. 在科主任和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，防止差錯(cuò)事故，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示報(bào)告。2. 負(fù)責(zé)外檢標(biāo)本的檢查、描述、取材及初步診斷。定期清理標(biāo)本，并保存有價(jià)值的標(biāo)本。發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)驗(yàn)。3. 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)尸檢操作和尸檢材料的整理。4. 認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床聯(lián)系并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。5. 參加臨床病理討論會(huì)，做好會(huì)前準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)討論記錄并整理存檔。6. 認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)及國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，參加科研和教學(xué)工作。病理科主任（副主任）技師：1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)病理技術(shù)方面的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研工作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯(cuò)事故。2. 負(fù)責(zé)高難度的病理制片、尸解技術(shù)操作及處理較復(fù)雜的技術(shù)問(wèn)題。3. 了解國(guó)內(nèi)外病理技術(shù)的進(jìn)展，引進(jìn)新技術(shù)，拓展新業(yè)務(wù)，進(jìn)行科學(xué)研究，撰寫論文。4. 密切配合各級(jí)醫(yī)師完成外檢、科研及教學(xué)任務(wù)。5. 負(fù)責(zé)下級(jí)技術(shù)人員和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)。6. 負(fù)責(zé)固定資產(chǎn)的管理及貴重儀器的使用、保管、維修，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。病理科主管技師：1. 在科主任及上級(jí)技師領(lǐng)導(dǎo)下工作。認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯(cuò)事故。2. 負(fù)責(zé)難度較高的病理制片、尸解技術(shù)操作及處理較復(fù)雜的技術(shù)問(wèn)題。3. 負(fù)責(zé)免疫組化、免疫熒光、原位雜交等技術(shù)工作，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高技術(shù)水平。4. 密切配合各級(jí)醫(yī)師完成外檢、科研及教學(xué)任務(wù)。5. 負(fù)責(zé)下級(jí)技術(shù)人員和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，技術(shù)指導(dǎo)工作。6. 負(fù)責(zé)儀器的使用、保管與維修，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。病理科技師：1. 在科主任、主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2. 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)范，防止差錯(cuò)事故。3. 負(fù)責(zé)常規(guī)病理技術(shù)工作，包括常規(guī)切片、冰凍切片、細(xì)胞涂片的制作和染色。4. 參加組織化學(xué)、免疫組化、免疫熒光等技術(shù)工作，積極配合科研和教學(xué)。5. 負(fù)責(zé)低年資技術(shù)人員和進(jìn)修人員的技術(shù)指導(dǎo)工作。6. 協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行尸解。7. 分工負(fù)責(zé)貴重儀器的保管維修，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理或報(bào)告。8. 負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的裱裝及制作。病理科技士：1. 在科主任和上級(jí)技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2. 認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，完成好病理切片、染色等常規(guī)工作，保質(zhì)保量，防止差錯(cuò)事故。3. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高技術(shù)水平，協(xié)助進(jìn)行尸體解剖和科研工作，學(xué)習(xí)特殊染色技術(shù)。4. 參加病理標(biāo)本的裱裝，按時(shí)清理標(biāo)本。5. 負(fù)責(zé)藥品、器材、試劑及辦公用品的領(lǐng)取與保管。病理科資料員：1. 在科主任、主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2. 負(fù)責(zé)資料室的一切保管工作，科室檔案、送檢單和蠟塊一律不得外借，切片借出須嚴(yán)格履行相關(guān)手續(xù)。及時(shí)清點(diǎn)、整理標(biāo)本送檢單、蠟塊和切片，按序擺放，不得遺失。3. 收取標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格“三查七對(duì)”，及時(shí)加入固定液固定。并給門診病人出具標(biāo)本接收單，填明具體取報(bào)告日期。及時(shí)登記，按規(guī)定收費(fèi)?；颊呷?bào)告時(shí)，應(yīng)耐心解答各種詢問(wèn)，并由收取者在報(bào)告簽收薄上簽字。4. 按照規(guī)定辦理切片的借還手續(xù)，如遇特殊情況應(yīng)及時(shí)向科室領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)解決或說(shuō)明原因。5. 每月按時(shí)統(tǒng)計(jì)工作量并核對(duì)報(bào)送醫(yī)院各相關(guān)科室。(四) 病理科員工健康管理制度1. 實(shí)驗(yàn)室人員體檢制度：1) 新從事本科室工作的人員必須進(jìn)行上崗前體檢，不符合崗位健康要求者不得從事相關(guān)工作。2) 保證科室人員在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時(shí)，不宜再?gòu)氖轮虏⌒圆≡⑸锏南嚓P(guān)工作。3) 負(fù)責(zé)人在批準(zhǔn)外來(lái)學(xué)習(xí)、工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室前應(yīng)了解其健康狀況，必要時(shí)安排進(jìn)行臨時(shí)性體檢。2. 實(shí)驗(yàn)室人員免疫預(yù)防制度：1) 實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)根據(jù)崗位需要進(jìn)行免疫接種和預(yù)防性服藥。2) 實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)工作開展情況對(duì)各類人員進(jìn)行必要的臨時(shí)性免疫接種和預(yù)防性服藥。3) 發(fā)生實(shí)驗(yàn)室意外事件或生物安全事故后應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行必要的應(yīng)急免疫接種或預(yù)防性服藥。3. 發(fā)生事故后的人員管理：1) 發(fā)生意外事件或一般生物安全事故后根據(jù)相應(yīng)制度進(jìn)行相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)臨時(shí)性調(diào)離崗位。臨時(shí)調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進(jìn)行體檢，體檢結(jié)果達(dá)到崗位健康要求后方可上崗。2) 發(fā)生重大感染事故后，由醫(yī)務(wù)部采取有效措施盡量控制人員感染范圍。(五) 病理科質(zhì)量管理制度1. 質(zhì)量管理目標(biāo)：病理科全體工作人員本著“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的工作方針和服務(wù)理念，認(rèn)真貫徹全心全意為患者服務(wù)的宗旨，在日常工作中，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，堅(jiān)持查對(duì)及復(fù)驗(yàn)制度，保證常規(guī)病理診斷正確率98%，冰凍切片診斷正確率95%，切片優(yōu)良率85%，病理檔案資料保管完好率100%。2. 組織機(jī)構(gòu)和責(zé)任：成立病理科質(zhì)量檢查小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并組織進(jìn)行質(zhì)量檢查。由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師和技師數(shù)人擔(dān)任組員，根據(jù)分工每日進(jìn)行質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并予以糾正。3. 檢查內(nèi)容及檢查方法： 1) 常規(guī)病理診斷正確率：由高年資醫(yī)生復(fù)驗(yàn)病理診斷結(jié)果。2) 冰凍與石蠟切片診斷符合率：核對(duì)快速冰凍檢查結(jié)果與最后診斷。3) 病理檔案資料保管完好率：檢查病理送檢單及切片、蠟塊的保管。4) 切片優(yōu)良率：根據(jù)每日切片質(zhì)量檢查記錄，統(tǒng)計(jì)每月切片優(yōu)良率。5) 病理報(bào)告書寫：檢查病理送檢單及病理報(bào)告單。6) 大體標(biāo)本檢查及記錄：檢查送檢單中標(biāo)本檢查及取材記錄。7) 儀器使用及保養(yǎng)：檢查各種儀器的使用及保養(yǎng)記錄。4. 質(zhì)量控制措施：1) 每月進(jìn)行質(zhì)量檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)，并記錄、討論、分析檢查結(jié)果，認(rèn)真總結(jié)工作中的不足。2) 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，對(duì)違反操作規(guī)程造成質(zhì)量問(wèn)題者按照科室獎(jiǎng)懲制度處罰，給醫(yī)院和科室造成損失者，按醫(yī)院規(guī)定對(duì)責(zé)任人和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。附：病理科質(zhì)量檢查小組名單(六) 病理科標(biāo)本驗(yàn)收制度1. 接收標(biāo)本時(shí)，需核對(duì)病理送檢單及標(biāo)本瓶簽上的姓名、性別、住院號(hào)、送檢科室、床號(hào)、有無(wú)標(biāo)本、標(biāo)本種類及數(shù)量等；手術(shù)室送檢的標(biāo)本應(yīng)兩人同時(shí)查對(duì)，與送檢人員嚴(yán)格核查后，簽字確認(rèn)。接收門診送檢的標(biāo)本時(shí)需填寫“病理標(biāo)本驗(yàn)收單”，并給病人出具標(biāo)本驗(yàn)收回執(zhí)，填明取報(bào)告日期。2. 查看送檢標(biāo)本有無(wú)，是否固定，有無(wú)干涸、腐敗等現(xiàn)象，并及時(shí)更換不合格的固定液或加入足量固定液。3. 查看病理送檢單中臨床填寫的相關(guān)內(nèi)容例如病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)所見(jiàn)、臨床診斷等是否詳細(xì)、清楚，如有問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系。4. 核實(shí)無(wú)誤后，準(zhǔn)確編號(hào)、登記。附：病理科門診標(biāo)本驗(yàn)收單 （科室聯(lián)） （患者聯(lián)）患者姓名 送檢日期接收者取報(bào)告日期患者姓名 送檢日期取報(bào)告日期 (七) 病理科工作交接制度1. 診斷醫(yī)師取材后，需詳細(xì)查對(duì)組織塊數(shù)并與技師交接，兩人同時(shí)核對(duì)、簽收。2. 如不同人員分別擔(dān)任組織塊包埋和切片工作，應(yīng)對(duì)蠟塊進(jìn)行交接，交接時(shí)，兩人同時(shí)核對(duì)蠟塊數(shù)并簽收。3. 切片送交診斷醫(yī)師時(shí)，兩人同時(shí)核對(duì)切片數(shù)并簽收。4. 以上各環(huán)節(jié)均需填寫“病理科日常工作交接紀(jì)錄”。5. 病房報(bào)告送達(dá)各科室后，應(yīng)由收取人員簽收確認(rèn)，簽收薄應(yīng)妥善保存，以便日后各科室核對(duì)使用。門診病例報(bào)告由收取者在報(bào)告簽收薄上簽字。如遇特殊情況未能如期發(fā)出報(bào)告，應(yīng)與患方說(shuō)明原因，并確定下次取報(bào)告時(shí)間。6. 送檢單、切片及蠟塊歸檔時(shí)，應(yīng)由資料員登記、簽收。附：病理科日常工作交接記錄單日 期標(biāo)本類型取材塊數(shù)取材醫(yī)生核對(duì)接收者包埋技師 接收蠟塊數(shù)*制片技師接收切片數(shù)接收切片醫(yī)生次片數(shù)及原因 重切及深切片數(shù)延遲報(bào)告及原因疑難及罕見(jiàn)病例 包埋、切片由同一人完成時(shí)，可免除接收蠟塊環(huán)節(jié)。免疫組織化學(xué)醫(yī)囑單日期：醫(yī)院：病例優(yōu)先度：慢常規(guī)24h快病人姓名：年齡：男女病理號(hào)：蠟塊號(hào): 會(huì)診固定方式：甲醛 其他之前是否做過(guò)免疫組化是否為脫鈣組織臨床診斷：提交醫(yī)師：操作技師：激素類InsulinACTHChromograninFSHHCGLH中間絲蛋白DesminCAM 5.2NFPVimentin廣譜CKSMACK5/6MyosinCK7MyglobinCK19CK20GFAP 癌蛋白p53bcl-2p16bcl-6癌胚抗原HCGCEA（P）AFPCEA（M）雜項(xiàng)CalretininMelan A型膠原型膠原EMAPSAHMB45S100WT1突觸素TTF1LamininE-cadherin Calponin酶AMACR（P504S）Lysozyme溶菌酶NSEPLAPPSA增殖性抗原Ki67(MIB1)激素受體ERPR感染性抗原HBCHBS血液病理KappaCyclin D1LambdaIgGALK1TdTIgMCD1aCD30CD2CD31CD3CD34CD4CD43CD5CD45CD7CD45ROCD8CD56CD10CD57CD15CD68CD20CD79aCD21CD117CD23CD138(八) 病理科復(fù)審和集體閱片制度1. 所有病例均先由住院醫(yī)師閱片，提出初步診斷，由主治醫(yī)師及以上的高年資醫(yī)師復(fù)審并簽署病理診斷書。2. 對(duì)主治醫(yī)師難以明確診斷的疑難病例，需提請(qǐng)副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師閱片，并簽署病理診斷書。3. 對(duì)經(jīng)過(guò)一系列特殊檢查和科內(nèi)會(huì)診后，仍不能得出明確診斷或不能取得一致意見(jiàn)的特殊疑難病例，應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診。4. 在進(jìn)行日常工作的同時(shí)，科內(nèi)具有高級(jí)職稱的資深醫(yī)師帶領(lǐng)低年資醫(yī)師集體閱片，對(duì)工作中的疑難、罕見(jiàn)病例進(jìn)行講解。5. 每周至少組織一次全科集體閱片，由科內(nèi)具有高級(jí)職稱的資深醫(yī)師帶領(lǐng)全科醫(yī)師集體閱片，對(duì)疑難、罕見(jiàn)病例和會(huì)診病例、讀片會(huì)病例進(jìn)行講解。(九) 病理科疑難病理會(huì)診制度1.接受外院會(huì)診病例：1) 由科內(nèi)具有高級(jí)職稱的資深醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)外院會(huì)診病例的病理診斷。2) 會(huì)診醫(yī)師要充分尊重原診斷醫(yī)生意見(jiàn)，應(yīng)盡量全面了解病史和臨床資料、手術(shù)所見(jiàn)、病理檢查情況，以幫助診斷。必要時(shí)與原診斷醫(yī)生直接聯(lián)系，了解會(huì)診目的。3) 會(huì)診結(jié)果以“會(huì)診咨詢意見(jiàn)書”的形式報(bào)告，應(yīng)準(zhǔn)確客觀，解決會(huì)診問(wèn)題，同時(shí)注意避免醫(yī)患糾紛。4) 會(huì)診結(jié)果應(yīng)在會(huì)診登記本記錄并存檔。2.本院病例到外院會(huì)診：1) 遇有疑難病例，我科應(yīng)積極進(jìn)行同行間會(huì)診。會(huì)診方式可以采取計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程會(huì)診、郵寄切片會(huì)診及讀片會(huì)會(huì)診等，費(fèi)用視情況分別由患方或我科提供。2) 經(jīng)科內(nèi)會(huì)診認(rèn)為需送外院會(huì)診的病例，送出前應(yīng)由負(fù)責(zé)診斷的醫(yī)師對(duì)切片進(jìn)行復(fù)核，確定切片無(wú)誤。3) 借閱切片外出會(huì)診必需遵守切片借閱制度，辦理相關(guān)手續(xù)。4) 應(yīng)病人要求或經(jīng)病人同意的外院會(huì)診，其全部費(fèi)用由病人負(fù)擔(dān)。5) 如外院會(huì)診意見(jiàn)與原診斷不一致，由原診斷醫(yī)師決定是否更改或補(bǔ)發(fā)病理診斷報(bào)告。(十) 病理科尸體解剖工作制度1. 所有尸檢，須有有關(guān)行政部門的正式書面委托函、家屬申請(qǐng)書、死亡證明以及詳細(xì)的臨床病歷等，并按規(guī)定交足所需費(fèi)用及簽署知情同意書方能進(jìn)行。糾紛尸檢只接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門的委托，不接受當(dāng)事的任何一方委托。所有手續(xù)完備后由病理科具體實(shí)施。2. 體解剖應(yīng)在死亡后48小時(shí)內(nèi)（凍存尸體7天之內(nèi)）進(jìn)行。超過(guò)此時(shí)限，一般不予接受。3. 尸檢時(shí)態(tài)度嚴(yán)肅，尊重死者，盡量保持尸體外形完整和清潔。未經(jīng)病理科允許，無(wú)關(guān)人員一律不得參觀。對(duì)剖驗(yàn)過(guò)程及結(jié)果不得外傳，必須嚴(yán)守秘密。4. 在施行病理解剖時(shí)，如發(fā)現(xiàn)有他殺或自殺可疑時(shí)，應(yīng)報(bào)請(qǐng)公安局派法醫(yī)進(jìn)行解剖或由法醫(yī)與病理醫(yī)師共同解剖。5. 尸體病理解剖一般在50個(gè)工作日左右向委托單位發(fā)出診斷報(bào)告。如發(fā)現(xiàn)死亡為烈性傳染病者，應(yīng)于確診后12小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院主管單位和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門。6. 尸體病理解剖的具體實(shí)施步驟按“尸解操作規(guī)程”執(zhí)行。附：病理尸體解剖家屬知情書 尸體解剖是研究疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程，查明死因，明確診斷不可替代的重要手段。由于糾紛尸檢是死亡病例醫(yī)療技術(shù)鑒定中的重要內(nèi)容，涉及雙方當(dāng)事人的切身利益及相關(guān)的法律問(wèn)題，以下事宜須向家屬告知，并給予理解。1.所有尸檢，須有有關(guān)行政部門的正式書面委托函、家屬申請(qǐng)書、死亡證明以及詳細(xì)的臨床病歷等，并按規(guī)定交足所需費(fèi)用方能進(jìn)行。糾紛尸檢只接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門的委托，不接受當(dāng)事的任何一方委托。2.尸體解剖應(yīng)在死后48小時(shí)內(nèi)（凍存尸體7天之內(nèi)）進(jìn)行。死后時(shí)間過(guò)長(zhǎng)臟器發(fā)生自溶，難以辨認(rèn)病理改變。故超過(guò)此時(shí)限，一般不予接受。3.尸體解剖要對(duì)尸體進(jìn)行全面檢查剖驗(yàn)，需打開胸腔、腹腔及顱腔，提取全部臟器，臟器通常不返還。4.大部分病例經(jīng)過(guò)尸體解剖可確定病變及死因。但因全過(guò)程只限于形態(tài)學(xué)研究，在某些特殊情況下，不能得出明確診斷。5.病理尸體解剖一般在50個(gè)工作日向委托單位發(fā)出診斷報(bào)告。6.醫(yī)患雙方可以請(qǐng)法醫(yī)參加尸檢，也可以委派代表觀看尸解過(guò)程。以上事宜死者近親屬是否理解、同意 近親屬簽字（手?。?年 月 日(十一) 病理科資料檔案管理制度1. 病理資料應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，標(biāo)明年份、編號(hào)，集中分類歸檔。需要長(zhǎng)期或定期保存的病理資料包括：病理申請(qǐng)單、送檢標(biāo)本、組織蠟塊、組織切片、涂片、病理檢查登記等，以及由于規(guī)范要求或特殊原因需要長(zhǎng)期或定期保存的資料。2. 對(duì)送檢病例采用計(jì)算機(jī)錄入登記，并保留相應(yīng)的紙質(zhì)登記本。收檢病例后應(yīng)及時(shí)編號(hào)登記，在做出病理診斷后應(yīng)將診斷及時(shí)登記（紙質(zhì)登記本可在年度結(jié)束后計(jì)算機(jī)打印，并裝訂成冊(cè)。）3. 各類送檢申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)，歸類，按年份和順序裝訂成冊(cè)，長(zhǎng)期保存。4. 醫(yī)生發(fā)出病理報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)、整理切片，按編號(hào)放入涼片盒（柜），充分干燥后置入切片櫥內(nèi)保存。5. 蠟塊制片后，應(yīng)及時(shí)蠟封，并按順序放入蠟塊櫥內(nèi)，蠟塊號(hào)應(yīng)向上，蠟塊抽屜（盒）及蠟塊櫥標(biāo)明起止號(hào)碼，以便于查找。注意防止霉變與蟲蛀。6. 登記簿及送檢單一律不外借，需要時(shí)允許在科內(nèi)查閱。7. 因治療需要借片時(shí)，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理借片手續(xù)，用后及時(shí)歸還。8. 大體標(biāo)本、蠟塊、冰凍切片原則上不外借，必要時(shí)可向患方提供未經(jīng)染色的切片（白片），受理會(huì)診單位病理科若確實(shí)需要有關(guān)病例檢材蠟塊，可由有關(guān)病理科雙方協(xié)商解決。9. 生物安全記錄及資料應(yīng)包括生物安全手冊(cè)、生物安全管理制度、人員培訓(xùn)考核記錄、生物安全檢查記錄、健康監(jiān)護(hù)檔案、事故報(bào)告、分析處理記錄、廢物處置記錄、標(biāo)本保存及處理記錄、生物安全柜現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄等。生物安全實(shí)驗(yàn)室資料檔案原則上不外借。10. 病理切片、蠟塊和陽(yáng)性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標(biāo)本保存期限為報(bào)告發(fā)出后2周。超過(guò)保存期限的檔案資料、記錄，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院有關(guān)部門及科主任批準(zhǔn)實(shí)施銷毀，銷毀應(yīng)至少兩人實(shí)施，做好銷毀記錄。(十二) 病理切片、涂片借閱制度1. 患方人員申請(qǐng)借閱有關(guān)患者的切片、涂片時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。2. 申請(qǐng)借用切片、涂片的患方人員請(qǐng)持有效身份證明，填寫借片申請(qǐng)單并簽名，支付借片押金。3. 病理科據(jù)以做出診斷的原始切片一般不外借，通?？山璩鱿嚓P(guān)病例的復(fù)制切片。在借出復(fù)制切片時(shí)應(yīng)確認(rèn)與原始切片基本相同。4. 組織蠟塊不外借，根據(jù)需要可提供免疫組化用白片。5. 關(guān)于細(xì)胞學(xué)涂片，如果同一病例同一次檢查有多張陽(yáng)性涂片或可疑陽(yáng)性涂片時(shí)，允許患方借用其中1張；如僅1張為陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性時(shí)，原則上不外借。6. 借片押金每張100元，按規(guī)定歸還者退回押金。7. 所需切片必須1個(gè)月內(nèi)歸還，如需要可以續(xù)借。8. 歸還切片需持押金收據(jù)及外院會(huì)診報(bào)告復(fù)印件，切片損壞或丟失不再退還押金。附：存 根 借閱病理切片押金收據(jù)切片號(hào)： 切片號(hào)： 張數(shù)： 押金： 病人姓名： 日期： 借閱者姓名：張數(shù)： 押金： 注意事項(xiàng) 日期： 1.借片需要患者本人或其家屬辦理手續(xù)。借閱者姓名： 2.請(qǐng)妥善保管切片，注意不要損壞。3.借片押金每張100元，按規(guī)定交回者退回押金。借閱者電話： 4.所需切片必須1個(gè)月內(nèi)交回，可以續(xù)借。5.歸還切片時(shí)除切片無(wú)損壞、丟失外，尚需持本收據(jù)及外院會(huì)診報(bào)告復(fù)借閱者簽名： 印件，否則恕不退還押金。(十三) 病理科工作量統(tǒng)計(jì)制度1 病理科工作量統(tǒng)計(jì)由資料員負(fù)責(zé)。2 病理科工作量主要包括收檢病理組織學(xué)檢查例數(shù)、手術(shù)中病理會(huì)診（快速冰凍病理檢查）例數(shù)、免疫組織化學(xué)檢查例數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢查例數(shù)，還應(yīng)包括各種分子病理檢查例數(shù)、尸檢例數(shù)、會(huì)診例數(shù)，以及各類切片數(shù)，以上數(shù)據(jù)應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定時(shí)間每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，年底進(jìn)行累計(jì)。3 應(yīng)在每月醫(yī)院規(guī)定時(shí)間進(jìn)行工作量統(tǒng)計(jì)，并報(bào)告科主任，填寫報(bào)表或通過(guò)辦公網(wǎng)上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。4 科主任應(yīng)進(jìn)行必要的核對(duì)，在確認(rèn)數(shù)據(jù)無(wú)誤后進(jìn)行記錄，并做必要的數(shù)據(jù)分析。 (十四) 病理科教學(xué)、科研管理制度1. 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)的有關(guān)規(guī)定，積極參加醫(yī)院組織的學(xué)術(shù)報(bào)告、專題講座、技術(shù)操作示教、新技術(shù)推廣等活動(dòng)。2. 每?jī)芍芙M織一次科室全體人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，輪流講課，每次由一人主講。通過(guò)講課，一方面加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，另一方面，向大家介紹醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新理論、新技術(shù)、新方法。每月上旬，診斷室醫(yī)師集體討論濟(jì)南市讀片會(huì)內(nèi)容，由主任醫(yī)師對(duì)所有切片進(jìn)行講解。3. 加強(qiáng)與兄弟科室的業(yè)務(wù)聯(lián)系，積極參加臨床病理討論會(huì)。4. 鼓勵(lì)并支持科室工作人員，參加在職學(xué)歷（學(xué)位）的學(xué)習(xí)。5. 重視科研工作，要求科里不同職稱的人員積極申報(bào)各級(jí)科研課題?？蒲姓n題按期完成率大于70。6. 鼓勵(lì)科室人員撰寫學(xué)術(shù)論文，中級(jí)及以上人員每年應(yīng)在省級(jí)以上雜志（核心期刊）發(fā)表論文。(十五) 病理科進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員管理制度1. 進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生在科室學(xué)習(xí)期間，由科主任根據(jù)不同階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容，指定專人負(fù)責(zé)帶教工作。帶教老師應(yīng)向其詳細(xì)介紹醫(yī)院及病理科的各項(xiàng)規(guī)章制度和各種操作規(guī)程，并根據(jù)工作情況授課，認(rèn)真講解，嚴(yán)格要求，杜絕帶教期間發(fā)生差錯(cuò)事故。2. 進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院及病理科的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，尊敬老師，服從科主任和帶教老師的安排。3. 進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生必須自覺(jué)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、早退、脫崗，如確因病或因事不能上班，必須按醫(yī)院教培管理機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定請(qǐng)假、銷假。4. 借閱科室資料，需向資料管理員辦理相關(guān)借閱手續(xù)，必須愛(ài)護(hù)切片，有序歸檔。造成損失者，按程度輕重給予相應(yīng)處罰。利用本科室資料做科研或撰寫文章，必須經(jīng)過(guò)科主任同意。5. 進(jìn)修生與其帶教老師共同負(fù)責(zé)所轄衛(wèi)生區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生。6. 進(jìn)修期滿，寫好個(gè)人進(jìn)修總結(jié)交主管帶教老師，并通過(guò)理論和實(shí)踐考試合格后，方可填寫進(jìn)修生考核表。(十六) 病理科設(shè)備管理制度1. 儀器由專人負(fù)責(zé)保管，大型儀器和精密儀器均配備必要的操作規(guī)程和注意事項(xiàng)。2. 儀器使用嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用完畢后及時(shí)做好儀器復(fù)原與清潔工作并按規(guī)定登記，建立健全各種儀器設(shè)備保管、使用記錄。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需查明原因，并告知負(fù)責(zé)人做出處理。3. 對(duì)各種儀器要定期維護(hù)，儀器要做到“五防”：防塵、防潮、防熱、防霉、防震，保證正常使用。4. 所有儀器設(shè)備說(shuō)明書、圖紙等由專人負(fù)責(zé)妥善保存。5. 建立健全的儀器設(shè)備保管、使用記錄，做好儀器設(shè)備的進(jìn)、出、缺損、消耗登記，做到帳物相符，分類清楚，擺放條理，整潔美觀，保證正常使用。6. 他人借用儀器必須經(jīng)科主任和器械（設(shè)備）科同意。7. 定期對(duì)儀器進(jìn)行清查，及時(shí)與器械（設(shè)備）科聯(lián)系，對(duì)損壞儀器進(jìn)行維修及報(bào)廢處理。8. 計(jì)量器具按規(guī)定每年檢測(cè)，準(zhǔn)確率100%。9. 科室萬(wàn)元以上設(shè)備完好率95%。(十七) 病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度1. 科室所用物品、試劑等的請(qǐng)領(lǐng)和保管安排專人負(fù)責(zé)，分類登記。2. 根據(jù)所用物品、試劑需求，提前做好計(jì)劃，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后請(qǐng)領(lǐng)。應(yīng)嚴(yán)格審批程序，并保證常用物品有一定庫(kù)存，方便使用。3. 物品存放需有專門倉(cāng)庫(kù)，分類保管。易燃、劇毒物品及強(qiáng)酸獨(dú)存獨(dú)放，專人負(fù)責(zé)，有詳細(xì)領(lǐng)用記錄。4. 需要冰箱保存的試劑、抗體按要求及時(shí)存放到冰箱。保證冰箱溫度恒定，有調(diào)控記錄。5. 借用物品和試劑，一律通過(guò)科主任或保管人員，必須有借條并記錄。若借用數(shù)量較大，則需要器械科轉(zhuǎn)帳辦理。6. 所有物品和試劑每年清點(diǎn)一次，做到帳物相符。7. 保管人員要高度負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理，保證供應(yīng)，及時(shí)交接。(十八) 病理科消毒隔離管理制度1. 病理科標(biāo)本取材室、尸體解剖室等應(yīng)劃分清潔區(qū)與污染區(qū)，標(biāo)本容器等污染物放污染區(qū)。室內(nèi)污染區(qū)應(yīng)每日進(jìn)行紫外線消毒，空氣每天紫外線照射消毒12次，每次30分鐘，有記錄。物體表面、工作臺(tái)、地面、使用后的醫(yī)療器械等可用過(guò)氧乙酸或含氯消毒劑進(jìn)行擦拭或浸泡消毒，有記錄。2. 臨床送檢標(biāo)本應(yīng)入10中性福爾馬林液中浸泡固定。傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，以防污染外環(huán)境。3. 制片用過(guò)的非一次性吸管、試管、器械等放入1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗晾干后備用，有記錄。4. 傳染病人尸體或烈性傳染病人尸體解剖時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒和處理。工作人員應(yīng)戴口罩、帽子、手套、防水隔離衣。尸檢后要徹底進(jìn)行終末消毒。5. 病理標(biāo)本和尸檢后組織器官及其他廢棄物應(yīng)放入專用不透水密閉容器或?qū)Ｓ盟芰洗鼉?nèi)，按醫(yī)療廢棄物焚燒處理。(十九) 感染性材料管理制度1. 醫(yī)療廢物分類收集工作制度：1) 根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定的包裝物或者容器內(nèi)。2) 在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、滲漏和其它缺陷。3) 對(duì)感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。4) 廢棄的放射性、毒性等化學(xué)制品及其相關(guān)廢物的管理，在醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，依照有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5) 化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑的處置同4。6) 具有傳染性的標(biāo)本及排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。7) 放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。2. 醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度：1) 科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時(shí)存放或交接地點(diǎn)。2) 嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅(jiān)固容器），分別放置，嚴(yán)格管理。3) 盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。4) 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。5) 盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說(shuō)明等。6) 禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。3. 醫(yī)療廢物對(duì)外交接、登記制度1) 依照危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。2) 對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記（包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），登記資料保存3年。3) 一旦交接醫(yī)療廢物過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以便盡快解決。(二十) 病理科生物安全工作自查制度1. 科室每年至少組織一次生物安全全面檢查，檢查內(nèi)容包括：生物安全管理體系運(yùn)行情況，生物安全管理制度是否完善，是否落實(shí)，實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、設(shè)備和人員的狀態(tài)，應(yīng)急裝備、報(bào)警體系和撤離程序功能及狀態(tài)是否正常，可燃易燃性、傳染性、放射性以及有毒物質(zhì)的防護(hù)、控制情況，廢物處置情況等。 2. 科主任（或副主任）負(fù)責(zé)科室生物安全的全面管理，檢查、督促生物安全工作，每季度進(jìn)行科室生物安全工作檢查，檢查內(nèi)容包括：生物安全工作記錄，標(biāo)本的存放、清理情況，實(shí)驗(yàn)室的消毒和滅菌情況以及廢物的處理情況，生物安全設(shè)備的運(yùn)行、維護(hù)情況，防護(hù)物資的儲(chǔ)備情況。3. 定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室生物安全培訓(xùn)。4. 對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正，必要時(shí)制定糾正措施或?qū)嵤┱?，并進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。5. 按照資料、檔案管理制度保存所有檢查記錄，及時(shí)歸檔。(二十一) 生物安全管理及人員的培訓(xùn)和考核制度1. 制定年度生物安全培訓(xùn)、考核計(jì)劃并實(shí)施。2. 培訓(xùn)內(nèi)容：生物安全相關(guān)法律、法規(guī)、辦法、標(biāo)準(zhǔn)，本實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)，生物安全管理制度，應(yīng)急預(yù)案、緊急事件的上報(bào)和處置程序，生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，生物安全操作規(guī)范，儀器設(shè)備的使用、保養(yǎng)、維護(hù)，個(gè)人防護(hù)用品的正確使用，菌（毒）株及標(biāo)本的收集、運(yùn)輸、保存、使用、銷毀，實(shí)驗(yàn)室的消毒與滅菌，感染性廢物的處置、急救等。3. 每年組織全員（包括科室管理人員、技術(shù)人員、保潔員等）的生物安全培訓(xùn)、考核。4. 培訓(xùn)后應(yīng)對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核形式可多樣化，如筆試、口試、實(shí)際操作等。5. 建立并保存生物安全工作人員的培訓(xùn)、考核檔案。6. 對(duì)新上崗、轉(zhuǎn)崗的員工進(jìn)行生物安全相關(guān)知識(shí)、生物安全手冊(cè)等的培訓(xùn)，明確所從事工作的生物安全風(fēng)險(xiǎn)。7. 進(jìn)入科室的外單位人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)等工作人員）根據(jù)其所從事工作的