腰痛病.doc

。腰痛病（腰椎間盤突出癥）腰椎間盤突出癥因腰椎間盤發(fā)生退行性變，在外力的作用下，使纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)或脊髓而引起腰痛及下肢放射痛為主要癥狀的疾病。相當(dāng)于中醫(yī)“腰痛病”的范疇。一、診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照96年國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)中腰椎間突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.康復(fù)評定：主要采用疼痛視覺類比量表（采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的VAS卡）、JOA下腰痛評價表進(jìn)行評定，有條件者可以配合等速肌力測試、表面肌電圖評估。二、中醫(yī)治療方案按照腰椎間盤突出癥的臨床發(fā)病特點(diǎn)和實(shí)際治療情況，根據(jù)發(fā)病后治療時間及病情輕重分為急性期、緩解期、康復(fù)期，以中醫(yī)辨證論治思想和功能觀為指導(dǎo)。急性期：治療時間設(shè)定為35天左右，本期患者病情急性發(fā)作，劇痛難忍，打噴嚏、咳嗽等使疼痛加劇，腰背肌肉痙攣，活動受限，甚至強(qiáng)迫體位，或腰椎側(cè)彎畸形，棘旁明顯壓痛并向下肢放射，局部叩擊痛，直腿抬高試驗強(qiáng)陽性，加強(qiáng)試驗陽性。在絕對臥硬板床休息的基礎(chǔ)上，應(yīng)用適度的床邊牽引，循經(jīng)手指點(diǎn)穴、針刺、中藥以疏經(jīng)通絡(luò)止痛，理療以緩解腰背肌緊張。緩解期：治療時間為10天（第414天），本期患者處于病情遷延、反復(fù)發(fā)作期，或是急性期經(jīng)過治療，劇痛緩解，表現(xiàn)為間斷性、可忍受性的局部疼痛和麻木，腰椎活動依然受限。本期應(yīng)用推拿手法、中藥及電動牽引為主。配以針刺、理療、中藥熏洗等中醫(yī)綜合治療，繼續(xù)依舒筋通絡(luò)、行氣活血法?？祻?fù)期：治療時間為第3周，進(jìn)入本期患者仍有酸痛和麻木感，腰椎活動可接近正常，但不耐勞、腰腿無力。此期應(yīng)重視腰椎功能的恢復(fù)，以腰部運(yùn)動療法為主，并可根據(jù)患者整體狀態(tài)配合補(bǔ)肝腎、壯筋骨的中成藥。（一）急性期此期主要出現(xiàn)嚴(yán)重的腰部或下肢疼痛、腰椎功能嚴(yán)重受限。“急則治其標(biāo)”，此期治療目的是迅速解除腰背部肌肉痙攣，緩解疼痛等癥狀。總治則：疏經(jīng)通絡(luò)、解痙鎮(zhèn)痛。1應(yīng)急措施:（1）絕對臥硬板床休息，床邊持續(xù)牽引，重量2040kg，根據(jù)患者體重及耐受情況調(diào)整，持續(xù)牽引0.51h/次，34次/日，注意調(diào)整好牽引角度，以腰痛及下肢放射痛減輕為最佳。（2）點(diǎn)按后溪、昆侖、太溪、環(huán)跳，強(qiáng)刺激量，每穴約0.5min，12次/天。（3）腕踝針：取下5、6，留針24h，通絡(luò)鎮(zhèn)痛。（4）耳針：取坐骨神經(jīng)點(diǎn)。2.隨癥加減：（1）有受寒史，表現(xiàn)腰背疼痛僵硬、沉重，惡寒。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。配合在腰背部行擦法、加強(qiáng)點(diǎn)按命門、腎俞、大腸俞以溫經(jīng)散寒。寒濕阻滯者用甘草干姜茯苓白術(shù)湯（腎著湯）加減（干姜12g，茯苓12g，白術(shù)6g，甘草6g）。（2）有外傷史，表現(xiàn)為腰痛如針刺，痛處固定拒按，日輕夜重，腰椎活動受限，舌質(zhì)暗，脈弦澀。配合點(diǎn)按委中、膈俞、次髎以消絡(luò)中瘀滯，痛勢較劇者亦可用委中刺絡(luò)放血。瘀血阻絡(luò)者用身痛逐瘀湯加減（桃仁9g 紅花9g 川芎9g 當(dāng)歸9g 乳香6g 沒藥6g 五靈脂6g 香附3g 獨(dú)活6g 牛膝9g 地龍6g 甘草6g)。3.其它療法：（1）微波（無熱量或微熱量）15min，或電腦中頻20min。 （2）必要時靜滴脫水消腫藥物，肌注或口服非甾體消炎止痛藥物。（二）緩解期此期治療可充分發(fā)揮中醫(yī)康復(fù)綜合療法的優(yōu)勢，以整體觀念和辨證論治思想為指導(dǎo)，發(fā)揮經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的調(diào)整作用和中醫(yī)推拿、針灸、中藥的補(bǔ)瀉作用，“標(biāo)本兼治”。本期以中醫(yī)推拿、中藥、牽引為主,配合其他輔助治療1-2項.1常規(guī)推拿治療：治則：舒筋通絡(luò)、緩急止痛、整脊調(diào)衡目的：充分松解腰背部肌肉，調(diào)整腰椎順列、曲度，達(dá)到新的動靜力平學(xué)衡。手法：分為松解手法和脊柱手法。松解手法主要采用滾、按、揉和彈撥等手法；脊柱手法主要為改良后的腰椎斜扳法和腰椎后伸壓扳法，切忌手法粗暴。刺激關(guān)鍵穴位及部位：腎俞、大腸俞、壓痛點(diǎn)、秩邊、環(huán)跳、殷門、承山、腰椎橫突外緣、髂嵴上緣、髂腰三角等豎肌肌附著區(qū)域，臀中肌、臀大肌、梨狀肌、闊筋膜張肌、下肢外側(cè)足少陽膽經(jīng)路線、小腿后側(cè)足太陽膀胱經(jīng)路線。操作：（1）俯臥位：A、用滾法從腰部向下至小腿滾5遍左右，在這期間可結(jié)合拇指和掌跟按、揉上述穴位和部位。B、后伸扳壓法促使突出物向內(nèi)移位和松解突出物對神經(jīng)根的粘連。（2）仰臥位：A、先在患側(cè)大腿前外側(cè)和小腿前外側(cè)施以滾按和揉等手法。B、用強(qiáng)迫的直腿抬高法3-4次，牽拉坐骨神經(jīng)和腰部的神經(jīng)根，使突出物粘連神經(jīng)根的部位松解。C、滾、按、揉、搓、抖等手法放松患肢。D、仰臥位屈膝屈髖搖髖法，滑利腰骶關(guān)節(jié)，增強(qiáng)其活動功能。（3）側(cè)臥位：腰椎斜扳法通過脊柱的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，使突出物發(fā)生位移，松解神經(jīng)根與周圍組織的粘連。（4）最后，患者仰臥，在腰部放置睡枕，使腰部離床面10-20cm，囑患者靜臥10-20min。目的是使腰部脊柱恢復(fù)其前凸的生理曲度。脊柱類整復(fù)手法的辨證選擇：1. 腰后伸痛重、受限者，多選后伸類手法；2. 直腿抬舉痛重、受限者，多選直腿抬高類手法；3.腰椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬、屈伸不利者，多選仰臥前屈類手法；4.腰椎關(guān)節(jié)錯位、功能障礙者，多選用旋轉(zhuǎn)類手法；5.腰椎生理曲度消失、變直，可選用墊枕壓腰法。隨癥加減：（1）寒濕阻絡(luò)證：表現(xiàn)為腰腿疼痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，得熱痛緩，肢體發(fā)涼，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊或濡緩。腰骶部松解手法刺激可適度加強(qiáng)，操作時間延長，加橫擦腎俞、命門、八髎或加灸腎俞、命門、腰陽關(guān)、環(huán)跳。（2）瘀血阻絡(luò)證：表現(xiàn)為腰部有外傷史，腰腿痛如針刺，咳嗽引起加劇，坐臥屈膝休息痛減，痛有定處、拒按，入夜痛甚，下肢麻木，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。手法前，應(yīng)配合脊柱短時間機(jī)械牽引。脊柱手法應(yīng)注意輕巧，避免椎管內(nèi)外軟組織無謂的機(jī)械損傷和嚴(yán)重的手法反應(yīng)，但下肢的松解手法刺激可適度加強(qiáng)。（3）濕熱阻絡(luò)證：表現(xiàn)為腰腿疼痛，痛處伴有熱感，遇熱或雨天病增，遇冷痛減，惡熱，口渴不欲飲，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。本型當(dāng)配合中藥湯劑四妙散加減以清熱利濕。（4）氣虛血瘀證：表現(xiàn)為腰腿部酸痛不適，不耐久坐久站久行，遇勞則甚，臥床休息能緩解，疲乏感，舌淡暗苔薄白脈細(xì)澀。腰骶部松解手法刺激可適度加強(qiáng)，操作時間延長，多用補(bǔ)法，加點(diǎn)按足三里、膈俞、次髎或加重灸關(guān)元。（5）肝腎不足證：起病緩慢，腰腿痠軟乏力，或痠多痛少，綿綿不已，喜揉喜按，勞累過后加重，臥則痛減。偏陰虛者，則心煩失眠，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)；偏陽虛者，則少腹拘急，面色恍白，手足不溫，少氣乏力，舌淡，苔少，脈沉細(xì)。多用補(bǔ)法類手法，點(diǎn)按肝俞、腎俞、命門、腰陽關(guān)、太溪、昆侖等穴，每穴0.5min，酸脹為度，慎用大幅度的腰椎旋轉(zhuǎn)扳法和后伸扳法，強(qiáng)化腰椎導(dǎo)引以提高腰椎穩(wěn)定性，可加灸關(guān)元。（6）痰瘀阻絡(luò)證：臨床主要表現(xiàn)為腰腿麻痛俱重，癥狀反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。疼痛特點(diǎn)為腰部壓痛明顯，拒按。舌紅邊尖有瘀點(diǎn)，苔白厚膩或黃膩，脈沉弦澀。常規(guī)手法配合點(diǎn)按豐隆、足三里、脾俞、膈俞、三陰交等穴，每穴0.5min，酸脹為度。2腰椎電動牽引：適用于腰椎間盤突出癥，牽引時間約20min。牽引重量約為患者自身體重的1/223之間，按患者適應(yīng)情況逐漸增加至患者能耐受為止。一天一次，10次為一療程。禁忌：身體虛弱無法耐受牽引者、惡性疾病、急性軟組織損傷、先天性脊柱畸形、脊柱炎癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、孕婦、婦女月經(jīng)期。（牽引的量化標(biāo)準(zhǔn)：1.患者身體重量來衡量，2. 患者適應(yīng)情況和病情變化。）3. 中藥湯劑：寒濕阻絡(luò)型選用腎著湯；瘀血阻絡(luò)型選用身痛逐瘀湯加減；濕熱阻絡(luò)型選用四妙散加減；氣虛血瘀型選用補(bǔ)陽還五湯加減；肝腎不足型偏陰虛者，選用左歸飲加減，偏陽虛者，選用右歸飲加減；痰瘀阻絡(luò)型選用桃紅四物湯加減。4.其它輔助治療：（1）針刺療法：按疼痛部位及放射路徑循經(jīng)取足太陽、足少陽經(jīng)穴為主，主穴為L2-5夾脊、秩邊、環(huán)跳、陽陵泉、委中。足太陽經(jīng)分布部位疼痛，加殷門，承山、昆侖；足少陽經(jīng)分布部位疼痛，加風(fēng)市、懸鐘、丘墟等。每次選用2-3對腧穴，負(fù)極感應(yīng)強(qiáng)，接在主穴上，采用疏密波，強(qiáng)度根據(jù)病證虛實(shí)和患者耐受性調(diào)節(jié)，每次通電刺激20min，每日一次。（2）理療及局部外敷：常用方法有中藥熏蒸、中藥配方濕熱敷、中頻脈沖電刺激、神經(jīng)肌肉綜合治療儀、微波、遠(yuǎn)紅外線治療、超短波、磁熱療法等，可根據(jù)證型選擇性應(yīng)用。（3）中成藥：口服類-腰痛寧，跳骨片、健骨舒筋丸、六味地黃丸、金天格膠囊等；靜滴類-丹紅注射液、丹參粉針等；外用類-舒筋止痛水、麝香正骨酊、消痛貼、狗皮膏藥等。（4）穴位注射：取腰夾脊穴、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘、昆侖、殷門、飛陽等穴。注射藥物有復(fù)方丹參注射液、黃芪注射液、復(fù)方骨肽、神經(jīng)營養(yǎng)藥（彌可保、Vit B1、Vit B12、胞二磷膽堿等）。（5）拔罐療法：取腎俞、大腸俞、命門、腰陽關(guān)、阿是穴、秩邊、環(huán)跳、委中、承山等，每日或隔日1次。注意：體質(zhì)虛弱者可取穴少，時間短，甚至不采用此種療法。（6）刮痧療法：主要取腰腿部的督脈、膀胱經(jīng)及膽經(jīng)路線操作，隔日一次。5功能鍛煉急性期恢復(fù)期做自我鍛煉，使腰背腹部肌力增強(qiáng)，一可加腰椎活動度，二可增加腰脊柱的穩(wěn)定性。（1）仰臥腳踏“車”：模仿騎自行車動作，中等速度1520次。（2）仰臥位屈膝抬起骨盆（3）仰臥位抱膝觸胸（4）仰臥位直腿抬高（5）側(cè)臥位外展下肢（6）屈膝仰臥起坐 （三）康復(fù)期此期治療以手法治療和患者主動功能鍛煉為主，強(qiáng)調(diào)患者腰椎主動功能鍛煉，加強(qiáng)腰椎周圍肌肉力量，加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，從而增強(qiáng)腰椎的功能，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。1. 常規(guī)推拿治療治則：通督強(qiáng)脊目的：充分放松腰背部肌肉，消除其疲勞，增強(qiáng)腰椎的功能，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。操作：（1）指揉、彈撥腰骶部督脈、夾脊、膀胱經(jīng)三條線，反復(fù)3遍，重點(diǎn)針對陽性反應(yīng)點(diǎn)。（2）掌揉法、滾法等手法以放松腰骶部肌肉約5-10min。（3）在腰骶部肌肉充分放松的前提下施側(cè)臥位搖腰法、仰臥位屈膝屈髖搖腰法以滑利關(guān)節(jié)。（4）直擦腰骶部督脈及膀胱經(jīng)，橫擦腰骶部，透熱為度以強(qiáng)筋壯骨。2.S-E-T：通過以不穩(wěn)定面為支點(diǎn)的主動運(yùn)動，重新激活神經(jīng)系統(tǒng)對穩(wěn)定脊柱的深層小肌肉的控制能力，從而有效增加脊柱穩(wěn)定性。（介入標(biāo)準(zhǔn)：緩解期、康復(fù)期）（1）患者仰臥，雙腿置于懸吊帶上，患者保持骨盆后傾狀態(tài)下將腰部抬起，如患者發(fā)生疼痛應(yīng)停止此動作，操作者予增加骨盆助力以降低動作難度，直至無痛狀態(tài)。操作者輕輕抖動懸?guī)?，矚患者無痛狀態(tài)下保持此高度1-2分鐘，若2分鐘內(nèi)發(fā)生疼痛應(yīng)停止，重復(fù)多次。（2）在動作1能順利完成的基礎(chǔ)上，患者仰臥，單腿置于懸吊帶上，另一腿抬至與懸吊側(cè)水平，患者保持骨盆后傾狀態(tài)下將腰部抬起，如患者發(fā)生疼痛應(yīng)停止此動作，操作者予增加骨盆助力以降低動作難度，直至無痛狀態(tài)。操作者輕輕抖動懸?guī)?，矚患者無痛狀態(tài)下保持此高度1-2分鐘，若2分鐘內(nèi)發(fā)生疼痛應(yīng)停止，重復(fù)多次。兩天治療一次，每次20分鐘。3.功能鍛煉：促進(jìn)全身循環(huán)代謝，加強(qiáng)腰背肌肌力，防止肢體肌肉廢用性萎縮。（1）腰背肌強(qiáng)化訓(xùn)練：飛燕式、拱橋式、倒退走等。（2）腹肌強(qiáng)化訓(xùn)練：仰臥雙手抱后頭部，將上身抬起前屈，雙下肢抬起，以膝彎向胸壁。（3）五禽戲、太極拳等。具體動作：緩解期1、仰臥位：拱橋式，屈膝屈髖擺動，墊枕，屈膝屈髖抱膝2、俯臥位：單飛式，康復(fù)期1、仰臥位墊枕屈膝屈髖抱，2、站立位扶墻轉(zhuǎn)腰，3、站立位側(cè)屈頂腰，4、倒退走5、側(cè)臥展髖，6、俯臥屈髖、俯臥拱橋。三、中醫(yī)治療效果1.緩解疼痛我們在門診及病房觀察到,約30%的病人經(jīng)1次中醫(yī)康復(fù)治療后疼痛癥狀即可明顯緩解，3-5次治療后癥狀可基本消失；約50%的病人經(jīng)3-5次中醫(yī)綜合治療后疼痛可明顯減輕進(jìn)入緩解期;約10-20%的病人需配合靜滴脫水藥物或口服止痛藥物。2.改善腰椎的活動功能手法矯正腰椎后關(guān)節(jié)錯位，配合穴位注射、刮痧等消除腰部的條索、結(jié)節(jié)等陽性反應(yīng)點(diǎn)，消除腰背部肌肉緊張痙攣、腰部僵硬不適感，為腰部整體功能的改善提供良好的條件，經(jīng)3-5次治療即可明顯改善腰椎的活動功能。4.加強(qiáng)腰椎周圍肌肉韌帶的功能，提高穩(wěn)定性,減少復(fù)發(fā)在康復(fù)期手法可消除腰背肌疲勞，鞏固療效，配合患者腰椎主動功能鍛煉為主，加強(qiáng)腰腹周圍肌肉力量，尤其是深層穩(wěn)定肌的功能,以通督強(qiáng)脊，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，達(dá)到瘥后防復(fù)，據(jù)臨床隨訪，能堅持功能鍛練者，較少復(fù)發(fā)。5.改善患者生活自理能力，減輕焦慮、抑郁等精神情志癥狀，提高生活質(zhì)量患者常因疼痛、肢體麻木無力等癥狀影響工作甚至生活自理能力，患病日久還可出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神情志癥狀，隨著腰椎間盤突出癥各種臨床癥狀的改善，大部分患者（80%以上）可以恢復(fù)工作能力，生活質(zhì)量明顯改善。四、中醫(yī)治療難點(diǎn)1.部分患者急性期疼痛劇烈，單純的中醫(yī)治療有時難以即刻止痛；2.部分患者的腰椎失穩(wěn),容易復(fù)發(fā)。3.繼發(fā)脊柱側(cè)彎合并骨盆旋移，有時畸形難以在短時間內(nèi)矯正;4.巨大型突出,有脊髓(馬尾神經(jīng))明顯損傷的癥狀與體征；5.伴有焦慮或抑郁等精神情志癥狀。五、針對難點(diǎn)的中醫(yī)治療應(yīng)對思路為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)康復(fù)治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢，我們提出以下有助于提高臨床療效的思路和措施：1.綜合治療，提高療效發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療手段的優(yōu)勢, 結(jié)合現(xiàn)代各種物理治療,綜合治療, 并逐步篩選、優(yōu)化診療方案，在?？茀f(xié)作組平臺交流,在特色?？破脚_驗證, 形成療效確切、易于推廣的診療方案,提高臨床療效。2.重視腰椎功能的重建與恢復(fù),加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性,減少復(fù)發(fā)引進(jìn)先進(jìn)的現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)療法相結(jié)合,目前保守療法治療腰椎間盤突出癥只是集中在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的治療方法，往往是中醫(yī)理論指導(dǎo)治療全程治療，未能與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的新理論、新技術(shù)相結(jié)合。本?？片F(xiàn)以引進(jìn)國外先進(jìn)的懸