抗菌治療進展課件

AECOPD抗菌治療的新進展 康健 主要內(nèi)容 1 COPD的流行病學(xué)2 AECOPD頻繁發(fā)作的危害3 AECOPD病原學(xué)及 細菌負荷 在發(fā)病中的作用4 國際及國內(nèi)指南對AECOPD的治療要求 COPD的流行病學(xué) TheGlobalImpactofCOPD COPDisthesecondcommonestchronicnon communicabledisease 600 x106casesworld wideCOPDcauses3milliondeathsperyear WHOHealthReport1997 TheburdenofCOPDisincreasing DALY In1990COPDwasthe12thlargestburden in20505th Murray174 740 3 VitalStatisticsoftheUS NHS DeathRates 20YearTrends age adjusted Proportionof1966Rate Coronaryheartdisease Stroke COPD 2 01 51 00 50 USA1966 1986 Allothercauses 近期發(fā)現(xiàn)已做出COPD診斷的要比實際的少疾病的認知不足 肺功能檢查不足 日本Dr Y Fukuchi報告從20000個家庭隨機調(diào)查 年齡 40歲 吸煙史 15年 經(jīng)肺功能篩查 校正發(fā)病率9 1 相當(dāng)于全國530萬患者而以前健康和福利部調(diào)查患病率0 2 僅相當(dāng)22萬名患者 美國CDC全國健康調(diào)查 2002 8 COPD的患病人數(shù)比此前經(jīng)醫(yī)生診斷COPD并報告的人數(shù)相差2 5倍 我國COPD流行病學(xué)概況 中國呼吸病死亡城市第4位 13 89 農(nóng)村第一位 20 04 全國每年因COPD死亡100萬人 COPD至殘500 1000萬人90年代調(diào)查 北方和中部15歲以上人群COPD發(fā)病率3 北京4 5 遼寧1 6 湖北1 8 估計全國患病人數(shù)2500萬人 我國近年部分地區(qū)40歲以上人群COPD患病率的調(diào)查 地區(qū)患病率COPD數(shù) 流調(diào)人數(shù)北京 延慶縣 9 11 148 1624廣東 韶關(guān) 廣州 9 40 309 3286天津市10 52 119 1131總體9 53 576 6041 中華醫(yī)學(xué)會第六次全國呼吸病學(xué)術(shù)會議論文集 2004 9 沈陽 沈陽市周邊農(nóng)村40歲以上人群COPD患病率 地區(qū)患病率COPD數(shù) 流調(diào)人數(shù)于洪區(qū)5 14 51 993黑山縣8 55 87 1017總體6 87 138 2010 中國醫(yī)大呼研所待發(fā)表資料 AECOPD頻繁發(fā)作的危害 AECOPD 不同的定義 癥狀增加和 或醫(yī)療需要增加氣促 咳嗽 咳痰加重并持續(xù)一周或以上GrossNJ JRespirDis 2001 22 S65 8氣促 咳嗽和痰量增加ACP ASIM ACCP AnnInternMed 2001 134 595 9氣促加重是主要表現(xiàn) 常伴喘息和胸部緊迫感 咳嗽和痰量增加 痰的顏色和粘度改變 發(fā)熱GOLD 2001指在疾病過程中 患者短期內(nèi)咳嗽 咳痰 氣短或 和 喘息加重 痰量增多 呈膿性或粘液膿性 可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)中華結(jié)核和呼吸雜志 2002 25 453 60 AECOPD常用的可操作定義 歐美共識會議 與穩(wěn)定期相比 病人情況持續(xù)惡化 超過日間正常的變化 即有COPD基礎(chǔ)的病人急性起病 并需要對常規(guī)用藥加以調(diào)整Rodriguez Roisin R Chest 2000 117 398S 401S目前大多數(shù)研究仍采用Anthonisen的定義和分型標準氣促加重痰量增加痰變膿性 AECOPD 不同的定義 COPD急性發(fā)作 2次 年的危險因素 年齡增大肺功能受損程度加重慢支粘液分泌過多既往發(fā)作頻繁每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴支氣管炎癥狀 MiravitllesM EurRespirJ 2002 20 9s Donaldsonetal Thorax2002 57 847 52 FEV1 L 0 75 0 80 0 85 0 90 0 95 0 1 2 3 4 年 109例COPD患者為期4年研究 急性發(fā)作對肺功能的影響平均FEV1 1 00L頻發(fā)加重 每年下降4 22 非頻發(fā)加重 每年下降3 59 AECOPD對肺功能的影響 AECOPD的肺功能恢復(fù)時間 Seemungaletal AJRCCM2000 161 1608 1613 每日平均呼氣峰流速 PEFR 以基線 表示 95 96 97 98 99 100 101 14 9 4 1 6 11 16 21 26 31 平均恢復(fù)時間 PEFR6天癥狀7天 75 在35天PEFR恢復(fù) 7 在91天仍未恢復(fù) 天 急性發(fā)作次數(shù)和治療失敗的關(guān)系 DewanNA etal Chest 2000 117 662 671 n 107 至少有一次治療失敗的病例數(shù) 6 24 44 38 100 100 100 100 0 20 40 60 80 100 AECOPD對COPD進展的影響 AECOPD導(dǎo)致肺功能損失 在COPD的進展中起到重要的作用 發(fā)作次數(shù)高的患者的肺功能損失顯著高于發(fā)作頻率少的患者 抗菌治療失敗導(dǎo)致患者發(fā)作次數(shù)顯著增加 AECOPD對生活質(zhì)量的影響 AaronSD etal Chest2002 121 688 696 2 3 4 5 6 0 10 0 10 0 10 0 10 所有病人 n 66 復(fù)發(fā)病人 n 17 沒有復(fù)發(fā)病人 n 49 對照病人 n 10 天 CRQ評分 呼吸困難疲勞情緒控制 COPD急性加重對患者的影響 Q A 7 c Basis n 1 100 D n 200 F n 200 I n 200 E n 200 UK n 100 US n 200 在上一次急性加重中 患者 很容易感到疲乏 但仍能完成日?；顒?必須呆在床上 整天咳嗽 服用大劑量藥物但仍能正常生活 必須停止工作 可以走動但不能開車或作運動 或累活 可以走到另一間屋子 COPD急性加重 Q A 5 c Basis n 1 100 D n 200 F n 200 I n 200 E n 200 UK n 100 US n 200 急性加重對健康的影響 13 20 35 37 37 42 咳嗽加劇 呼吸困難加重 疲乏加重 痰量增加 胸痛頻率增加 發(fā)熱 8 10 顯著影響 評分1 10 影響程度 報告8 10的百分比 COPD急性加重 Q A 8 c Basis n 1 100 D n 200 F n 200 I n 200 E n 200 UK n 100 US n 200 由于急性加重 17 19 22 27 27 30 32 33 必須取消外出旅行 想一個人獨處 幾乎沒有親密朋友 家庭 不能同伴侶進行性生活 評分1 10 1 3 與我的感受完全不同8 10 與我的感受非常接近 喪失精力 興趣作我計劃作的事情 害怕冬天的來臨 對自己感到很沮喪 感到很恐懼 整天呆在床上 住院 報告8 10的百分比 目前治療方案 Q C 5 c Basis n 1 100 D n 200 F n 200 I n 200 E n 200 UK n 100 US n 200 患者對抗生素治療的期望 AECOPD病原學(xué)及 細菌負荷 在發(fā)病中的作用 COPD中的細菌感染 菌株特異性免疫反應(yīng) 抗生素 感染菌株被清除 持續(xù)感染 獲得新的NTHI菌株 臨床癥狀水平 組織侵入抗原性改變 急性發(fā)作 定植 慢性細菌定植 慢性炎癥 細菌 宿主 介導(dǎo)的免疫因子 呼吸道上皮受損 宿主防御機制受損 呼吸道病毒新的細菌菌株環(huán)境刺激 急性或慢性炎癥 細菌 宿主 介導(dǎo)的免疫因子 肺功能進行性下降 以及生活質(zhì)量進行性惡化 吸煙 刺激物 發(fā)病機制 AEC0PD病原學(xué) Sethietal Chest2000 117 380s 385s 80 感染 20 非感染 細菌病原體40 50 病毒感染30 40 非典型致病菌5 10 環(huán)境因素服藥的依從性差 COPD急性發(fā)作的臨床和細菌學(xué)特點 膿性粘液性 可能細菌 可能非細菌 FEV1 55 9 2266 8 23痰顏色黃 綠白色痰培養(yǎng)陽性 9033痰細菌 107 8317未用抗生素是否恢復(fù)不確定是 MiravitllesM EurRespirJ 2002 20 9s AEC0PD的主要病原菌 Obaji18 1 11 9614687140 218014項研究 48 653 728 1 88 6痰標本 總數(shù)均值范圍注釋 病例數(shù) 培養(yǎng)陽性 31 213 50未定型的 流感嗜血桿菌 144 21 卡它莫拉菌 14 27 26 肺炎鏈球菌 占總分離株數(shù)的百分比 AECOPD中細菌負荷的 閾值理論 Miravitlles EurRespirJ2002 20 Suppl36 9 19 復(fù)發(fā)時間 修正因子 細菌負荷量 CFU ml 時間 天 臨床閾值 AB1 AB2 AB3 AE AB 治愈 治愈 治愈 StopAB 影響臨床 閾值 水平的因素 內(nèi)在因素肺功能水平吸煙數(shù)量防御機制受損合并疾病氣道高反應(yīng)性年齡 外在因素細菌種類寒冷空氣質(zhì)量穩(wěn)定和發(fā)作期治療 AECOPD后細菌持續(xù)存在和氣道炎癥的關(guān)系 Whiteetal Thorax2003 58 680 685 白三烯B4 nM 100 10 1 0 1 0 01 1 10 1 10 第10天細菌被清除 第10天細菌持續(xù)存在 p 0 001 p 0 001 Day 髓過氧化酶 units ml 10 1 0 1 0 01 1 10 1 10 第10天細菌被清除 第10天細菌持續(xù)存在 p 0 05 p 0 001 Day AECOPD患者病原菌的數(shù)量明顯增加 PSB證實 細菌定植伴隨有炎癥標志物的濃度增加 痰 BAL 支氣管炎癥反應(yīng)和氣道中細菌負荷量增加直接相關(guān) CB與支擴 所以推測 出現(xiàn)急性加重癥狀必然在氣道內(nèi)有最低的細菌負荷由此也對臨床治療提出更高的要求 即不僅要有效治療急性發(fā)作 同時也要有效降低細菌負荷 減少急性發(fā)作 國際及國內(nèi)指南對AECOPD的治療要求 AECOPD不是CAP CAP 發(fā)病前是健康人全是感染可完全康復(fù)有診斷試驗無合并用藥無復(fù)發(fā) AECOPD 發(fā)病前是病人不全是感染有后遺癥無診斷試驗合并用藥復(fù)發(fā) 考慮 基線特征感染標準痊愈標準診斷標準藥物控制復(fù)發(fā)時間 AECOPD不是CAP AECOPD是COPD患者在疾病進程中的一個常見的導(dǎo)致COPD病情加重的重要危險因素 AECOPD是主要表現(xiàn)為與穩(wěn)定期不同的癥狀變化 目前AECOPD的治療比較混亂 缺乏明確的治療標準 采用與CAP相同的標準 COPD患者的診斷率低AECOPD治療失敗導(dǎo)致復(fù)發(fā) 并進一步導(dǎo)致COPD惡化 導(dǎo)致肺功能損失 及早診斷和適當(dāng)?shù)母深A(yù)是阻止疾病進展的關(guān)鍵環(huán)節(jié) GOLD COPD治療的目標 阻止疾病的進展緩解癥狀改善運動的耐受性改善健康狀況防止并治療并發(fā)癥阻止并治療急性加重降低死亡率 GOLD 2001 AECOPD療效評價需考慮 短期后果治愈 改善恢復(fù)速度細菌負荷減少 清除 支氣管炎癥反應(yīng)減少生活質(zhì)量肺功能 長期后果離下次急性發(fā)作的時間COPD進