圍術(shù)期支氣管哮喘課件

圍術(shù)期支氣管哮喘 胡曉鋒 哮喘是常見疾病 其發(fā)病率有逐年上升之勢(shì) 麻醉手術(shù)中有多種因素可誘發(fā)哮喘發(fā)作和支氣管痙攣 嚴(yán)重威脅著病人生命安全 且其發(fā)生率未見明顯降低 因此 預(yù)防和處理圍術(shù)期支氣管痙攣的發(fā)生 仍然具有重要的意義 麻醉期支氣管痙攣 哮喘急性發(fā)作的誘因 氣管內(nèi)插管不當(dāng) 如淺麻醉下插管或拔管激惹氣管粘膜肌肉 氣管插入過深刺激隆突等均引起神經(jīng)節(jié)后膽堿能纖維釋放乙酰膽堿而誘發(fā)支氣管痙攣 是主要的誘因 麻醉深度不夠 不能有效抑制氣管導(dǎo)管刺激或手術(shù)刺激引起的神經(jīng)體液反射 藥物選擇不當(dāng) 如采用箭毒 嗎啡或快速輸注低分子右旋糖苷均可激惹肥大細(xì)胞釋放組胺 分泌物等對(duì)氣道的刺激 麻醉期間哮喘發(fā)作應(yīng)與導(dǎo)管扭折 貼壁分泌物堵塞 過敏反應(yīng) 肺水腫 誤吸及肺栓塞等情況相鑒別 3麻醉前危險(xiǎn)因素評(píng)估 3 1術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率與術(shù)前病人體格狀況有關(guān) 在ASA 級(jí) 器質(zhì)性心臟病 呼吸道感染 阻塞性肺疾病和呼吸道阻塞病史的病人中 支氣管痙攣的發(fā)生率增高 有哮喘病史的病人 術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率約為10 左右 一份回顧性報(bào)道指出 在1979 1983年5年期間 與1990 1994年5年期間 盡管兩個(gè)時(shí)期內(nèi)的麻醉方法 麻醉藥物和麻醉前哮喘發(fā)作間隔時(shí)間都已有很大的變化 但圍術(shù)期的哮喘發(fā)生率卻仍然接近 分別為6 7 和7 8 一項(xiàng)對(duì)105例氣道反應(yīng)性疾病患者的調(diào)查研究顯示 術(shù)中和術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生率與性別 年齡 病程 哮喘嚴(yán)重程度 麻醉手術(shù)時(shí)間以及FEV1 第一秒用力呼氣容積 無關(guān) 術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率在插管全麻為8 9 高于不插管全麻 0 和區(qū)域麻醉 2 2 胸部和腹部手術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率為39 5 高于其它手術(shù) 10 4 術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生率在靜脈麻醉和區(qū)域麻醉均為20 左右 術(shù)前預(yù)防性吸入支氣管擴(kuò)張藥對(duì)預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣發(fā)作有幫助 一項(xiàng)報(bào)告提示 術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率主要與氣管插管有重要關(guān)系 與哮喘的嚴(yán)重程度和術(shù)前是否使用支氣管擴(kuò)張藥 以及麻醉藥物的選擇無關(guān) 有報(bào)告指出 目前無癥狀的哮喘患者 其術(shù)中發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的概率很低 但在近2年中有哮喘發(fā)作史者 術(shù)中哮喘發(fā)作的概率明顯升高 且發(fā)作史越近 術(shù)中和術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生率越高 對(duì)妊娠期哮喘產(chǎn)婦 如果區(qū)域麻醉的實(shí)施不恰當(dāng) 或于流產(chǎn)或分娩期應(yīng)用前列腺素類藥物時(shí) 誘發(fā)哮喘的概率明顯升高 對(duì)嗜煙患者 麻醉誘導(dǎo)期出現(xiàn)喘鳴的發(fā)生率為8 出現(xiàn)支氣管痙攣的相對(duì)危險(xiǎn)程度為不抽煙人群的5 6倍 戒煙可使氣道分泌物減少 并能促進(jìn)纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能 短期戒煙 48 72h 可能增加氣道的反應(yīng)性和分泌物 其真正的益處可能是降低碳氧血紅蛋白含量 增加組織氧供 3 2呼吸道感染可使迷走反射性支氣管收縮增加 嚴(yán)重上呼吸道感染所致的支氣管反應(yīng)性增加將持續(xù)3 4周 近期上呼吸道感染是圍術(shù)期支氣管痙攣的主要誘發(fā)因素 近期曾使用氣管收縮藥或分泌物增加藥 以及有過敏史 特異性皮炎史等患者 術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率將增加 使用支氣管擴(kuò)張藥后的FEV1必須超過正常值的15 才能被認(rèn)為是支氣管擴(kuò)張效果顯著或氣道梗阻解除 對(duì)于術(shù)前哮喘控制良好的患兒 其術(shù)后呼吸功能的抑制程度并不比非哮喘患兒者高 4麻醉方法選擇 哮喘史患者進(jìn)行手術(shù) 宜盡量選用局麻或椎管內(nèi)麻醉 有資料提示 目前無癥狀的哮喘患者選用椎管內(nèi)麻醉 術(shù)中呼吸系并發(fā)癥并未見降低 但對(duì)于有癥狀的哮喘患者選用椎管內(nèi)麻醉是有益的 文獻(xiàn)報(bào)道 哮喘患者的肺部哮鳴音可在硬膜外腔注入2 利多卡因13ml后20min內(nèi)逐漸消失 維持劑量用6ml h可在155min后完全消失 停止輸注利多卡因后55min哮鳴音又復(fù)出現(xiàn) 血漿利多卡因濃度為2 5 3 9 g ml時(shí)可有效緩解支氣管痙攣 提示經(jīng)硬膜外腔吸收入血的利多卡因是有效的 另一項(xiàng)報(bào)告提出 硬膜外腔注入2 利多卡因雖可以有效調(diào)節(jié)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的活性 但對(duì)于乙酰甲膽堿和辣椒素誘發(fā)氣管平滑肌收縮后的氣道峰壓和氣道順應(yīng)性并無明顯的影響 高位硬膜外可阻滯胸交感神經(jīng) 副交感神經(jīng)呈相對(duì)興奮 從而可誘發(fā)哮喘 但有人對(duì)常規(guī)治療無效的哮喘持續(xù)狀態(tài)患者 采用頸部硬膜外阻滯加機(jī)械通氣治療 獲得成功脫機(jī)的報(bào)道 推測(cè)其機(jī)理可能是 哮喘發(fā)作時(shí)患者交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮 血漿兒茶酚胺濃度過高 使病情趨于惡化 此時(shí)如果常規(guī)應(yīng)用腎上腺素治療 其 1 腎上腺素能作用可加重哮喘發(fā)作 而采用頸部硬膜外阻滯頸交感神經(jīng)叢 對(duì)哮喘的治療反見有利 為維持氣道反應(yīng)性降低 應(yīng)盡量減少應(yīng)用氣管內(nèi)插管 采用喉罩可比氣管導(dǎo)管更利于降低氣道反應(yīng)性 但是對(duì)于哮喘發(fā)作頻繁或較難控制的患者 于施行頭頸部 胸部及上腹部手術(shù)時(shí) 仍以選用氣管內(nèi)插管全麻最為安全 5麻醉藥物選擇 5 1吸入麻醉藥吸入麻醉藥均有舒張氣管平滑肌的作用 被推薦用于哮喘患者的全身麻醉 公認(rèn)對(duì)于傳統(tǒng)方法治療無效的哮喘持續(xù)狀態(tài) 采用吸入麻醉藥 氟烷 異氟醚 七氟醚 往往取得良好的臨床效果 吸入麻醉藥對(duì)離體氣管平滑肌的舒張強(qiáng)度為 地氟醚 氟烷 異氟醚 安氟醚 七氟醚 但用于活體情況則有所不同 哮喘患者氣管插管后吸入1 1MAC七氟醚10min后氣道阻力降低的程度大于1 1MAC的異氟醚和氟烷 七氟醚誘導(dǎo)插管可使輕到中度哮喘患兒的氣道阻力增加 但臨床無明顯不良后果 于正?；純簞t使氣道阻力下降 隨后兩組患兒的氣道阻力均輕度下降 氣道順應(yīng)性無明顯變化 若吸入沙丁胺醇則可抑制七氟醚誘導(dǎo)插管時(shí)的氣道阻力增高 但是 哮喘患者麻醉是否采用吸入麻醉藥仍有不同的觀點(diǎn) 資料報(bào)道 麻醉誘導(dǎo)采用吸入麻醉藥的患者 其術(shù)中哮喘發(fā)生率高于靜脈麻醉 因此 盡管吸入麻醉藥有舒張氣管平滑肌的作用 但用于哮喘患者麻醉仍需謹(jǐn)慎 鹵代吸入麻醉藥對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響是多方面的 除有支氣管擴(kuò)張作用外 尚有降低肺表面活性物質(zhì)合成 降低肺泡上皮液體清除率 增強(qiáng)肺泡膜通透性 抑制低氧性肺血管收縮 加重肺急性炎癥反應(yīng)等負(fù)面影響 鹵代吸入麻醉藥的支氣管擴(kuò)張作用依賴于上皮的完整性 支氣管處于過度反應(yīng)狀態(tài)的患者 如哮喘 其內(nèi)皮可能已受損 鹵代吸入麻醉藥的支氣管擴(kuò)張作用也可能不生效 而負(fù)面影響反而明顯顯露 因此應(yīng)予謹(jǐn)慎使用 5 2異丙酚異丙酚具有保護(hù)氣道 bronchoproectioin 的功效 抑制麻醉誘導(dǎo)插管期的支氣管收縮 與其間接抑制迷走神經(jīng)張力有關(guān) 如果采用大于臨床血藥濃度時(shí)則有直接舒張作用 應(yīng)用異丙酚2 5mg kg施行誘導(dǎo)氣管插管 其氣道阻力顯著低于應(yīng)用硫噴妥鈉5mg kg或依托咪酯0 4mg kg者 13 異丙酚誘導(dǎo)后支氣管哮鳴音的發(fā)生率顯著低于巴比妥類藥 但是異丙酚對(duì)于哮喘患者的氣道影響尚有不同的觀點(diǎn) 有報(bào)道可誘發(fā)哮喘 異丙酚對(duì)特異性過敏病人甚至正常人有可能誘發(fā)組胺釋放而導(dǎo)致支氣管痙攣 這可能與大豆油及卵磷酪有關(guān) 過敏史患者應(yīng)用異丙酚的支氣管痙攣發(fā)生率為15 故應(yīng)慎用 5 3氯胺酮氯胺酮系1965年用于臨床 1971年報(bào)道對(duì)氣道平滑肌張力產(chǎn)生影響 30多年來對(duì)其影響氣道的臨床和基礎(chǔ)研究已不斷深入 如今國內(nèi)外已一致認(rèn)可氯胺酮對(duì)哮喘持續(xù)狀態(tài)及支氣管痙攣的治療可產(chǎn)生重要作用 國外報(bào)道 17名哮喘持續(xù)狀態(tài) 支氣管炎 肺炎等誘發(fā)支氣管痙攣的5個(gè)月至17歲PICU呼吸衰竭患兒 在應(yīng)用氯胺酮之前均已接受1 5天機(jī)械通氣和內(nèi)科治療 氣體交換和順應(yīng)性均未能改善 后經(jīng)靜脈氯胺酮治療 首劑靜脈注射氯胺酮2mg kg 繼以氯胺酮20 60 g kg min 持續(xù)輸注 后的第1h 8h 24h PaO2 FIO2及順應(yīng)性都分別明顯增高 PCO2和氣道峰壓得到改善 每例患兒平均使用氯胺酮40h 全部均成功撤機(jī)及離開PICU 其作用主要系其興奮交感神經(jīng)和抑制迷走神經(jīng)而間接松弛氣管平滑肌的結(jié)果 是否能通過霧化吸入產(chǎn)生直接舒張氣管平滑肌的效應(yīng) 今正在研究之中 5 4其它藥物安定 咪唑安定 氟哌利多 異丙嗪 哌替啶 硝普鈉 硝酸甘油在離體情況下均有舒張氣道平滑肌的效應(yīng) 提示均可用于哮喘患者 但在臨床很難達(dá)到舒張氣道平滑肌的血藥濃度 因此其緩解支氣管痙攣的臨床價(jià)值尚待進(jìn)一步研究 芬太尼在離體實(shí)驗(yàn)中也具有舒張氣道平滑肌的作用 但在臨床因具有擬副交感作用 故需與抗膽堿藥合用 大部分非去極化肌松藥可安全用于哮喘患者 卡肌寧雖有組胺釋放作用 但用其臨床劑量時(shí)對(duì)離體氣管平滑肌張力無明顯影響 也未見卡肌寧誘發(fā)支氣管痙攣的報(bào)道 琥珀膽堿 嗎啡 硫噴妥鈉都有組胺釋放作用 故應(yīng)慎用 6麻醉期支氣管管痙攣的預(yù)防 6 1臨床對(duì)哮喘病人的麻醉處理重點(diǎn)應(yīng)放在預(yù)防上 術(shù)前加強(qiáng)肺功能鍛煉 使其FEV1提高15 原已應(yīng)用抗哮喘藥者術(shù)前不必停用 精神抑郁可誘發(fā)哮喘 術(shù)前可用抗焦慮藥如地西泮或咪唑安定等 糖皮質(zhì)激素具有氣道局部效應(yīng) 可作為預(yù)防性用藥 但需要提前3天開始用藥才能發(fā)揮最大效應(yīng) 對(duì)已用激素治療的患者 術(shù)前需要增加劑量以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全和減輕炎癥反應(yīng) 對(duì)剛開始用氣道舒張藥物者 需與抗膽堿藥合用以減少氣道分泌物和拮抗迷走神經(jīng)張力 對(duì)過敏性體質(zhì)患者需用抗組胺藥 采用區(qū)域麻醉者阻滯平面不宜超過T6 在區(qū)域麻醉術(shù)中和術(shù)后給以鼻導(dǎo)管吸氧 局麻藥中加用腎上腺素 靜脈給予類固醇類激素 輔以音樂鎮(zhèn)靜及施行術(shù)后鎮(zhèn)痛等措施 均有助于預(yù)防支氣管痙攣 6 2在氣管插管前對(duì)氣道進(jìn)行充分的麻醉 是防止支氣管痙攣急性發(fā)作的最重要原則 全麻誘導(dǎo)前即刻吸入 2 受體激動(dòng)藥或應(yīng)用抗膽堿藥是可行的方法 正確選擇異丙酚 氯胺酮和吸入麻醉藥進(jìn)行誘導(dǎo)及維持 但對(duì)過敏性體質(zhì)者慎用異丙酚 禁用硫噴妥鈉 嗎啡和琥珀膽堿 不選用釋放組胺的肌松藥 慎用卡肌寧 插管前靜脈注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥及利多卡因 1 5 2mg kg 可減輕氣管插管反應(yīng) 但也有資料報(bào)道對(duì)哮喘患者在插管前3min靜脈注射利多卡因1 5mg kg并不能抑制插管誘發(fā)的支氣管收縮 如果在插管前15 20min吸入沙丁胺醇則可有效抑制發(fā)作 18 氣管內(nèi)注入利多卡因可誘發(fā)支氣管痙攣 故應(yīng)避用 插管不宜過深 全麻深度要足夠 術(shù)中充分補(bǔ)充晶體液 避免使用PEEP 慎用新斯的明 吸痰及拔管期間需保持一定的麻醉深度 也可在持續(xù)滴注利多卡因下拔管 7麻醉期支氣管痙攣的處理 首先要快速明確診斷 去除誘因 其次是加壓給氧以避免缺氧 對(duì)采用區(qū)域麻醉或肌松藥者如果出現(xiàn)通氣困難 需要鑒別是支氣管痙攣引起 還是呼吸肌緊張或咳嗽所致 通過加深麻醉 如提高吸入麻醉藥濃度 增加氯胺酮 異丙酚劑量等 可以緩解大部分的支氣管痙攣 如果仍不能緩解 可靜脈注射或吸入擬交感類藥和抗膽堿藥 在使用 受體激動(dòng)藥時(shí)應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備抗心律失常藥如利多卡因 對(duì)嚴(yán)重支氣管痙攣者不應(yīng)使用高濃度吸入麻醉藥 因在未達(dá)到支氣管擴(kuò)張效果以前 就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓 此時(shí)可靜脈快速注射糖皮質(zhì)激素 最好用氫化可的松琥珀酸鈉100 200mg 但其抗炎效果并不能立即出現(xiàn) 伴低血壓時(shí)