腔鏡食管癌切除術的現狀（傅劍華）

食管癌的微創(chuàng)切除術MinimallyInvasiveEsophagectomy 中山大學腫瘤防治中心傅劍華fujh 提綱 1 指導思想1 以分期為基礎2 以功能保護為手段3 提高手術產出為目標2 腔鏡食管癌切除術的現狀3 腔鏡食管癌切除術展望和思考 指導思想 以分期為基礎 準確的分期 才有合理的治療 食管癌不同的分期 有不同的微創(chuàng)治療方法 熟練掌握其技巧并嚴格掌握其適應證 才能真正體現 以病人為中心 的現代人文關懷之理念 食管癌的微創(chuàng)治療 一 食管癌EMR ESD T1a 1bN0 二 食管撥脫術 Ia Ib T1 2N0 三 胸腔鏡食管癌切除術 T1 3N0 2 四 食管支架置入術 部分IIIc IV期 sm3 日本食管疾病學會按癌灶的浸潤深度進一步把粘膜內癌 mm癌 與粘膜下癌 sm癌 各細分為三個亞型 ep 上皮層 lpm 固有膜層 lmm 粘膜肌層 sm 粘膜下層 粘膜內癌與粘膜下癌的亞型 早期食管癌內鏡治療 T1aN0 已具備良好的診治技術的基礎1 放大電視內鏡 色素內鏡2 內鏡超聲檢查 EUS 微型超聲探頭EUS引導下細針穿刺吸引活檢 FNAB 3 多種治療技術的聯合應用放療 EMR APC PTD可保全解剖及生理功能 ABCDEFA 自制食管支架B WCEPC 國產鈦鎳合金支架D GaiturcoZ stentE UltraflexF Wallstent 食管支架置入術 部分IIIc IV期 MIE的發(fā)展歷史 1994McAnena胸腔鏡游離食管1995Depaula腹腔鏡制作管狀胃1998Lukitech胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術 McAnenaOJ RogersJ WilliamsNS Rightthoracoscopicallyassistedoesophagectomyforcancer BrJSurg1994 81 236 238DePaulaAL HashibaK FerreiraEA etal Laparoscopictranshiatalesophagectomywithesophagogastroplasty SurgLaparoscEndosc1995 5 1 5LuketichJD NguyenNT WeigelT etal Minimallyinvasiveapproachtoesophagectomy JSLS1998 2 243 247 MIE的種類 經胸腔食管切除術 TransthoracicEsophagectomy TTE 胸腔鏡 常規(guī)開腹腹腔鏡 常規(guī)開胸全腔鏡 頸部或右胸頂吻合 經膈裂孔食管切除術 TranshiatalEsophagectomy THE 腹腔鏡縱隔鏡 常規(guī)開腹縱隔鏡 腹腔鏡 Orvil Nguyenetal California AnnThoracSurg2008 86 989 93 適應證 與開放相似技術為基礎學習曲線 胸部體位 腹部體位 麻醉 雙腔單腔 Forgantyballoon單腔 人工氣胸 質量控制 1 腫瘤完全切除的觀念長度 徑向淋巴結的范圍 解剖邊界 及個數2 無瘤觀念 標本的取否 3 外科技術4 良好的設備 3 field Dissectionfield 1 2 推薦 6nodes UICC食管癌分期6th版本 2002 推薦 12nodes AJCC食管癌分期7th版本 2009 推薦 15nodes BollschweilerE etal JSurgOncol 2006 94 355 363 推薦 18nodes GreensteinAJ etal Cancer 2008 112 1239 1246 RizkN etal JThoracCardiovascSurg 2006 132 1374 1381 推薦 19nodes BogoevskiD etal AnnSurg 2008 247 633 641 其他 23nodesPeyreCG etal AnnSurg 2008 248 549 556 30nodesSchwarzRE etal JGastrointestSurg 2007 11 1384 1393 40nodesAltorkiNK etal AnnSurg 2008 248 221 226 淋巴結切除個數與預后的相關研究 AnnSurgOncol 2010 17 1901 1911Hao XianYang Jian HuaFu etal 臨界點的界定 長期生存率 EsophagectomywithSuperextended2 fieldLND Inf thyroidealartery Right phrenicnerve Rightrecurrentnerve Es Tra Mediastinallymphnodedissection Rt bronchialartery Thoracicduct Leftrecurrentnerve Ao Tra Vagusnerve Esophagus Lymphnodedissectionalongtherecurrentnerves 不同MIE的手術并發(fā)癥 DeckerG CoosemansW DeLeynP etal Minimallyinvasiveesophagectomyforcancer EurJCardiothoracSurg2009 35 13 20 discussion20 11 OR 0 58 95 CI 0 35 0 98 OR 0 52 95 CI 0 32 0 84 NagpalK AhmedK VatsA etal Isminimallyinvasivesurgerybeneficialinthemanagementofesophagealcancer Ameta analysis SurgEndosc2010 24 1621 1629 HybridSurgeryVSOpenSurgery MIE的淋巴結清掃 NagpalK AhmedK VatsA etal Isminimallyinvasivesurgerybeneficialinthemanagementofesophagealcancer Ameta analysis SurgEndosc2010 24 1621 1629VerhageRJ HazebroekEJ BooneJ etal Minimallyinvasivesurgerycomparedtoopenproceduresinesophagectomyforcancer asystematicreviewoftheliterature MinervaChir2009 64 135 146 UrsZingg MD etal AnnThoracSurg2009 87 911 9 生存率比較 MIEv sOE Jang MingLeeetal Taiwan WorldJSurg 2011 35 790 797 MIE對生存率有無影響 MIE Open P 0 826 ZinggU McQuinnA DiValentinoD etal Minimallyinvasiveversusopenesophagectomyforpatientswithesophagealcancer AnnThoracSurg2009 87 911 919LeeJM ChengJW LinMT etal Isthereanybenefittoincorporatingalaparoscopicprocedureintominimallyinvasiveesophagectomy Theimpactonperioperativeresultsinpatientswithesophagealcancer WorldJSurg2011 35 790 797 MIE的評價 MIE可安全替代開胸手術 其優(yōu)點 減少術后并發(fā)癥 特別是呼吸道并發(fā)癥縮短住院時間 失血量減少清掃范圍與開放手術相同不影響長期生存仍需前瞻性臨床對照研究 在中國提高療效 左右胸N0左右胸 左 右胸入路生存比較 癌癥 2009 28 12 1260 1264 DFS OS Complicationsofrightorleftsideapproach 74pairsT1 3N0M0 Case math1 1 65y SYSUCC 功能保護 一 功能保護 二 奇靜脈 支氣管動脈的保護 功能保護 三 選擇性隆突下淋巴結清掃 各種臨床病理因素與隆突下淋巴結轉移狀態(tài)的關系 生存曲線 胸上段患者清掃組與未清掃組生存分析 48 8 vs45 0 P 0 568 清掃與不清掃隆突下淋巴結對圍術期的影響 a 包括 肺部感染 氣胸 肺不張 ARDS 膿胸 痰堵 Traditionalinvasivevs minimallyinvasiveesophagectomy amulti center randomizedtrial TIME trial Trialregistration NetherlandsTrialRegister NTR2452 Secondaryendpoint qualityofthespecimensurvivalbloodlossconversiontoo