06 第六單元 圍手術期處理.doc

第六單元圍手術期處理圍手術期是指“從病人因需手術治療住院時起到出院時止的期限”。 第一節(jié) 手術前準備1.手術前準備的目的是使病人和手術組人員以最佳狀態(tài)進人手術。2.手術前準備與病人疾病的輕重緩急以及病人的局部和全身狀態(tài)有密切關系 擇期手術：潰瘍病的胃大部切除術限期手術：惡性腫瘤的手術急癥手術：脾破裂手術、胸腹腔內(nèi)大血管破裂修補手術 病人的局部及全身狀態(tài)分為耐受力良好和耐受力不良兩種一、一般準備1.心理方面準備 （含醫(yī)務人員）（1）增進與病人及家屬的交流，對病人的病情、診斷、手術方法、手術的必要性、手術的效果以及可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施、手術的危險性、手術后的恢復過程及預后，向病人及家屬交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手術。（2）充分尊重病人自主權的選擇，應在病人“知情同意”的前提下采取診斷治療措施，在病人沒有知情同意前，不宜做任何手術或有損傷的治療。 2.生理方面準備病人維持良好的生理狀態(tài)，以安全度過手術和手術后的過程。（1）術前訓練：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，術前兩周開始停止吸煙 （2）備血和補液：糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及貧血；血型鑒定及交叉配合試驗，備好一定量的全血 （3）預防感染：不與有感染的病人接觸；杜絕有上呼吸道感染的人員進入手術室；預防性使用抗菌藥物：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術；胃腸道 手術；操作時間長的大手術；污染的創(chuàng)傷、清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術；血管手術；人工制品植入術；臟器移植術。（4）胃腸道準備：非胃腸手術病人，術前12小時禁食，術前4小時禁水，為防止麻醉或手術中嘔吐。術前一夜肥皂水灌腸。 胃腸道（尤其是結(jié)腸）手術，術前12天進流質(zhì)飲食，如果行左半結(jié)腸或直腸手術，則應行清潔灌腸，并于術前23天開始服用腸道制菌藥物，減少術后感染機會。 (但不是所有的胃腸手術都需要預防性應用抗生素)（5）熱量、蛋白質(zhì)和維生素：術前一周左右，根據(jù)不同狀態(tài)，經(jīng)口或經(jīng)靜脈提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。 （6）其他：術前一天或術日早晨檢查病人，如有發(fā)熱（超過38.5度）或女病人月經(jīng)來潮，延遲手術；術前夜給鎮(zhèn)靜劑，保證病人的充分睡眠；進手術室前排空尿液，必要時留置尿管；手術前取下活動牙齒。真題手術病人從術前12小時禁食，4小時禁水是為了A減少術后感染B防止術后腹脹C防止吻合口瘺D防止術后傷口裂開E 防止麻醉或手術中嘔吐答案：E【ZL】非胃腸道手術，術前禁食時間是（2002）A.4小時 B.6小時 C.8小時D.12小時 E.24小時【ZL】乳腺癌根治術，術前禁食時間是（2003）A4小時 B.6小時 C.8小時 D.12小時 E.24小時【ZL】手術病人從術前12小時禁食，4小時禁水是為了（2005）A減少術后感染B防止術后腹脹C防止吻合口瘺D防止術后傷口裂開E防止麻醉或手術中嘔吐協(xié)和習題術前常規(guī)禁食的時間是A禁食4小時，禁水2小時B禁食6小時，禁飲2小時C禁食l0小時，禁飲3小時D禁食l0小時，禁飲3小時E禁食l2小時，禁飲4小時答案；E 二、特殊準備1.營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良病人蛋白質(zhì)缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起組織水腫，影響愈合，且易并發(fā)嚴重感染，應在手術前予以糾正，達到氮正平衡狀態(tài)。2.高血壓：病人血壓在160/100mmHg以上時，可能在誘導麻醉或手術時出現(xiàn)腦血管意外或急性心力衰竭危險，故應在手術前應用降壓藥，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血壓有所降低，故可將血壓降到略高于正常血壓的程度。若有輕度或中度高血壓（160/100mmHg）病人，術前要求血壓維持原水平，術前不用降壓藥。(2006-3-048)真題女性，62歲，診斷胃癌，血壓160100 mmHg，中度貧血，消瘦，術前準備不是必要的項目是A.糾正貧血B.改善營養(yǎng)狀態(tài)C.檢測肝功能D.血壓降至正常E.血生化檢查答案：D解析：血壓160100 mmHg以下可不做特殊準備。余選項均為術前必要的準備項目。真題疝手術病人入院時血壓15096 mmHg。針對此血壓值正確的處理是A術前用降壓藥B術前不用降壓藥C術中用降壓藥D術后不用降壓藥E術前術后均用降壓藥答案：B2006-3-048.成人術前需要應用降壓藥的血壓（mmHg）指標是超過A.130/90B.140/90C.150/100D.160/100E.170/110答案：D協(xié)和習題輕度或中度高血壓病人，術前要求血壓A降至正常B維持原水平C降至原水平低點D降至正常水平點E以上都不是答案；B3.心臟?。盒呐K病人的手術死亡率較一般病人高2.8倍，故應做好充分準備。心臟病的類型不同，其耐受力也各不相同 。心律正常、無心力衰竭趨勢的心臟病人中，手術耐受力最差的是急性心肌炎病人。(2006-3-049)心臟病人手術前準備的注意事項：（1）長期低鹽飲食和使用利尿藥物、水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術前需糾正；（2）貧血病人攜氧能力差，術前應少量多次輸血；（3）心律失常者，根據(jù)不同原因區(qū)別對待。對偶發(fā)室性早搏，一般無需特別處理，如有房顫伴心室率增快達100次/分以上者，可給以西地蘭靜注或口服心得安。老年人有冠心病者，如出現(xiàn)心動過緩、心室率在50次/分以下者，手術前可給阿托品注射；（4）急性心梗病人，6個月內(nèi)不施行擇期手術。心力衰竭病人，最好在心衰控制34周后再施行手術。真題對心力衰竭病人進行擇期手術，至少待心衰控制以后A.6周答案：C真題下列心律正常、無心力衰竭趨勢的心臟病人中，手術耐受力最差的是A冠心病病人B急性心肌炎病人C風濕性心臟病病人 D高血壓性心臟病病人E房室傳導阻滯病人答案:B2006-3-049.對手術耐受力最差的心臟病類型是A.急性心肌炎B.房室傳導阻滯C.非紫紺型先天性心臟病D.風濕性心臟病E.高血壓性心臟病答案:A(1315題)A不必特殊處理B西地蘭O4m9加入25葡萄糖20ml，靜脈緩慢推注C皮下注射阿托品05mgD 121服地高辛025m9，每日一次E少量多次輸血協(xié)和習題13偶發(fā)性期外收縮的病人手術前l(fā)3答案；A 協(xié)和習題14冠心病人心室率每分鐘50次以下者手術前l(fā)4答案；C協(xié)和習題15心房纖顫病人心室率在每分鐘l00次以上者手術前15 答案；B4.呼吸功能障礙：呼吸功能不全主要指稍微活動就發(fā)生呼吸困難者。哮喘和肺氣腫最常見。換氣功能不足者，應做血氣分析和肺功能檢查，對嚴重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必須得到控制方可手術。具體方法：呼吸功能不全術前準備：戒煙2周，鼓勵深呼吸和咳嗽；麻黃素、氨茶堿或異丙腎霧化吸入；痰液粘稠，可蒸氣吸入、口服化痰藥物?？┠撎档牟∪?，術前35天應用抗菌藥物，并作體位引流；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可給口服地塞米松；麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸，造成排痰困難，例如不用嗎啡。5.肝臟疾病最常見的是肝炎和肝硬化肝輕度損害，不影響手術耐受力；肝功損害較嚴重或瀕于失代償者，長時間嚴格準備，方可施行擇期手術；肝功能嚴重損害，營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，一般不宜施行任何手術；急性肝炎病人，除急癥手術外，多不宜施行手術。肝病病人，均應行保肝治療后方可考慮手術。6.腎臟疾病凡有腎病者，均應進行腎功能檢查，腎功能損害程度詳見下表： 腎功能損害程度測定法輕度中度重度24h肌酐廓清率（ml/min）5180215020血尿素氮（mmol/L）7.514.314.625.025.335.7輕、中度腎功能損害者，經(jīng)過內(nèi)科處理，都能較好的耐受手術；重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，仍然能相當安全地耐受手術。7.腎上腺皮質(zhì)功能不足 除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人外，凡是正在應用或在612個月內(nèi)曾應用激素治療超過12周者，可在手術前2日開始改為氫化可的松靜滴，每日100mg，手術當日給300mg，手術后每日100200mg，直至手術應激過去后，便可停用。8.糖尿病病人手術耐受力差，手術前應適當控制血糖，糾正體液和酸堿平衡失調(diào)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，應使用抗菌藥物。重癥糖尿病患者施行擇期手術前，血糖和尿糖控制標準：將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)（5.611.2mmol/L）、尿糖。如果病人應用降糖藥物或長效胰島素，均改為胰島素。手術后胰島素用量可據(jù)每46小時尿糖測定結(jié)果給予（每1單位胰島素大約消耗5克葡萄糖）。注意糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。手術中處理手術中處理的目的是使病人能夠安全地耐受手術，并保證手術成功。 包含以下5個方面：（1）麻醉的實施與管理。（2）手術的實施。（3）術中的監(jiān)測、治療與護理。（4）意外情況的預防、發(fā)現(xiàn)與處理。（5）抗感染藥物及其他特殊藥物的應用。 真題.重癥糖尿病患者施行擇期手術前，血糖和尿糖應控制在A.血糖5.611.2mmolL，尿糖+B.血糖5.6mmolL以下，尿糖陰性C.血糖11.2mmolL以下，尿糖陰性D.血糖小于5.6mmolL，尿糖+E.血糖大于11.2mmolL，尿糖+答案：A2006-3-050糖尿病人體溫38，圍手術期處理措施中不正確的是A.術前使用長效胰島素著，術后要繼續(xù)投給B.術前即投與抗生素C.將血糖穩(wěn)定在輕度升高的狀態(tài)方可進行大手術D.術后要注意胃癱E.術后要注意足部檢查答案：A第二節(jié) 術后處理1.中小手術：當日測P、R、BP， Q4h2.大手術或可能內(nèi)出血、氣管壓迫：嚴密觀察，測生命體征Q30-60分鐘3.呼吸道護理，傷口出血，休克征象，及時處理一、臥位和術后活動 1.臥位（1）全麻未清醒，平臥、頭偏向一側(cè)；（2）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，平臥或頭低位12小時；（3）硬膜外麻醉及局麻病人，可根據(jù)需要安置臥位。 頭顱手術后，如無昏迷，可取1530頭高腳低 斜坡位；防止腦水腫 頸胸手術后多采取高坡臥位；膈肌下移使呼吸通暢 腹部手術后多取低半坐位；(2006-3-05l) 降低刀口處張力 脊柱或臀部手術后，可采取俯臥或仰臥位。 休克病人，應取平臥位或下肢（床腳）抬高20，頭部和軀干同時抬高5左右的體位。有利于血液回流到重要器官真題行頸、胸手術后，病人應采取的體位是(2004)A.平臥位B.側(cè)臥位C.高坡臥位D.低半坐位E.1530頭高腳低斜坡臥位答案：C2006-3-05l.腹部手術后多采取A.平臥位B側(cè)臥位C俯臥位D高坡臥位E低半坐位答案：E2.活動和起床（1）原則上應早期活動（休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱者和特殊固定、制動要求的病人除外）。（2）早期活動的優(yōu)點：增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥；改善全身血循環(huán)、促進切口愈合；減少因下肢靜脈淤血而發(fā)生血栓形成；有利于腸道和膀胱功能的恢復、減少腹脹及尿潴留的發(fā)生；有利于調(diào)整病人的心理狀態(tài)。（3）一般在手術后即可開始活動，鼓勵病人做深呼吸運動、手指、手腕及足趾、踝關節(jié)伸屈活動、下肢肌肉的活動等，手術后第23天開始可試行離床活動，逐漸增加活動范圍及時間。二、飲食和輸液1.非腹部手術：小手術術后即可進食；大手術需待24天方可進食。局麻手術者，隨病人要求給予飲食；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者，術后36小時可以進食；全身麻醉者，待麻醉清醒、惡心反應消失后即可進食。2.腹部手術：尤其胃腸道手術，術后2448小時禁食；第34天腸道功能恢復、肛門排氣后，開始進少量流質(zhì)飲食并逐漸增加到全量流質(zhì)飲食；第 56天開始進半流飲食；一般在第79天可以恢復普通飲食。禁食（水）期間，應經(jīng)靜脈輸液。開始進食初期，按外科營養(yǎng)的要求經(jīng)靜脈給以適當補充。三、創(chuàng)口和引流1.手術病人的切口種類分為：（1）清潔切口，用“”表示，如甲狀腺大部切除術；（2）可能污染切口，用“”表示，如胃大部切除術；（3）污染切口，用“”表示，如闌尾穿孔切口。2.切口的愈合分為3級：甲級愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口；乙級愈合用“乙”表示，指愈合處有炎性反應，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級愈合“丙”表示，指切口化膿，需作切開引流的切口。 真題男，18歲，因急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術，術后3天切口紅腫，有膿性分泌物，將縫線拆除后引出20 ml膿液，10天后再次縫合而愈合，該病人切口愈合類型應記為A乙B丙C甲D乙E丙答案：EA切口分類及愈合記錄為“I甲”B切口分類及愈合記錄為“，丙”C切口分類及愈合記錄為“，甲”D切口分類及愈合記錄為“，乙”E切口分類及愈合記錄為“，甲”協(xié)和習題4腹股溝疝修補術，切口愈合良好 答案；A協(xié)和習題5右脛腓骨開放骨折，清創(chuàng)內(nèi)固定后切口愈合良好 答案；C協(xié)和習題6腰椎結(jié)核伴椎旁冷膿腫病灶清除術，切口愈合良好 答案；E3.切口縫線拆除 （1）頭、面、頸部在術后45天拆線；（2）下腹及會陰部67天；胸部、上腹部、背部和臀部79天；（3）四肢部1012天（近關節(jié)部位可延長一些時間）；（4）減張縫線14天拆除（尤其二次縫合者）。有時采取間隔拆線，青少年可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良者，可延長拆線時間。 4.引流的拔除乳膠片引流，一般在術后12天拔除；煙卷引流，大都要在術后47天才能拔除；胃腸減壓管，一般在腸道功能恢復、肛門排氣后，即可拔除。真題手術后，胃腸減壓管拔除的指征是A術后3天B腹痛消失C已經(jīng)肛門排氣D可聞及腸鳴音E腹脹消失答案：C真題手術后乳膠片引流拔除時間一般在術后A12天B3天C4天D. 5天E5天以后答案：A真題下列各種引流管，不正確的處理是A.要注意觀察各種引流管是否通暢 B.仔細記錄引流液的色澤和容量， C.留置膽管內(nèi)的“T”形管可在術后1周拔除 D.胃腸功能恢復后可將胃腸減壓管除去 E.腹腔煙卷引流一般在術后24-72小時拔除答案：E(56題共用題干)男性，40歲，患十二指腸潰瘍，擇期經(jīng)上腹正中切口行胃大部切除術，并置切口內(nèi)乳膠片引流。真題5一般拔除引流片的時間為A.術后1-2天 B.術后3-4天 C.術后5-6天 D.術后7-8天 E.術后9-10天 答案：A真題6正常情況下，該患者拆線時間應為術后 A.34天 B.5-6天 C7-9天 D.10-12天 E.12天以上答案：C(45題共用備選答案) （2004）A4天B.56天C.79天D1012天E.14天【ZL】4減張縫合拆除時間是術后E【ZL】5.背部手術后拆線時間是C四、術后不適的處理1.疼痛：2.發(fā)熱手術后最常見的癥狀 （1）術后24小時內(nèi)發(fā)熱，常為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應；(非感染性發(fā)熱來的更早些 )（2）術后36日的發(fā)熱，要警惕感染的可能，靜脈炎、尿路感染、切口感染和肺部感染是常見的原因。胃腸道手術后出現(xiàn)的發(fā)熱常見于革蘭染色陰性桿菌感染。（3）如果發(fā)熱持續(xù)不退或體溫恢復正常后又升高者，則要注意更嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生，如腹腔內(nèi)手術后的殘余膿腫等。真題術后36天發(fā)熱的最常見原因是A代謝異常B低血壓C肺不張D輸血反應E感染答案：E對發(fā)熱的處理，要在明確診斷的前提下，做針對性處理。(1011題共用備選答案)A.疼痛 B.發(fā)熱 C.惡心、嘔吐 D.腹脹 E.呃逆 真題10外科術后最常見的是（答案：A）真題11術后麻醉反應的是（答案：C）女性，52歲，脾切除、小腸切除吻合術后第5天，已排氣，頭痛、惡心、腹脹，隨后出現(xiàn)寒顫，四肢發(fā)紺，體溫39.6，脈搏108次/分，血壓 135/85mmHg，近24小時尿量650ml，輕度腹脹，腹軟，全腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音3次/分最有可能出現(xiàn)異常的是（答案：A）A.白細胞計數(shù)B.尿常規(guī)檢查C.立位腹部透視D.腹部超聲檢查E.血清鉀離子最可能的原因為（答案：D）A.小腸吻合口瘺B.手術后創(chuàng)面出血C.急性腎功能衰竭D.革蘭染色陰性桿菌感染E.高位腸梗阻3.惡心、嘔吐：常為麻醉反應所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、低鉀、低鈉及尿毒癥等。腹部手術后反復嘔吐，有可能是急性胃擴張或腸梗阻。如一時原因不明，可以給阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等治療。協(xié)和習題手術后早期惡心、嘔吐常見的原因是A顱內(nèi)壓增高B麻醉反應C術后腹脹D腸梗阻E低血鉀答案；B4.腹脹(注意與 腸梗阻聯(lián)系)：胃腸道功能受抑制、腸腔內(nèi)積氣過多所致。胃腸道功能恢復后可自行緩解。術后數(shù)日仍有腹脹不排氣、無腸鳴音或減弱，可能是腸麻痹所致；如腹脹 伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進，甚或聞及氣過水聲，多是腸粘連或其他原因所致的機械性腸梗阻。多為手術刺激、低鉀或機械性腸梗阻所致。處理：持續(xù)性胃腸減壓、肛管排氣、高滲鹽水灌腸等。有時需手術治療。如為非胃腸道手術者，可以給新斯的明肌肉注射。5.呃逆：多是暫時性的，有時可為頑固性的，因神經(jīng)中樞或膈肌受刺激引起。處理：術后早期發(fā)生者，可壓迫眶上緣、短時間吸入二氧化碳、抽吸胃內(nèi)積氣及積液、給以安眠鎮(zhèn)靜藥物或解痙藥。如為上腹部手術后出現(xiàn)頑固性呃逆，應警惕膈下感染的可能。(高度提示膈下 感染).6.尿潴留：較多見。麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣以及病人不習慣床上排尿所致。處理：安定病人情緒，協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部熱敷、用止痛藥解除切口疼痛等，使病人自行排尿。必要時可行導尿術，如導出的尿液量500ml以上，應留導尿管12天，有利于膀胱功能的恢復。真題男性，45歲，外傷致骨盆骨折、會陰部撕裂傷，術后尿潴留，煩躁不安，最佳處理方法是A肌注安定10 mgB下腹部熱敷C口服止痛藥D靜注氨甲酰膽堿E留置導尿管答案:E第三節(jié) 術后并發(fā)癥一、手術后出血1.原因：止血不完善、痙攣的小動脈斷端舒張和滲血未完全控制。2.臨床（1）術后早期出現(xiàn)失血性休克征象，CVP低于5cmH2O，每小時尿量少于25ml，特別是在輸給足夠血液后，休克不好轉(zhuǎn)或加重，或好轉(zhuǎn)后又惡化者。（2）胸腔手術后，每小時引流出血液超過100ml，持續(xù)數(shù)小時。(2006-3-052)（探查指征）（3）腹部手術后，腹腔內(nèi)出血局部體征不一定十分明顯，特別是沒有放置腹腔引流者，只有嚴密觀察或必要時進行腹腔穿刺，才能明確診斷。（不凝血）3.預防和處理：術中嚴密止血，手術探查止血。2006-3-052提示胸腔手術后內(nèi)出血的指征是引流管中每小時引流出血液量持續(xù)超過A150mlB.100mlC.150mlD.200mlE.250ml答案；B共用題干(810題)男性，18歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛l2小時人院，診斷為“急性闌尾炎”，當晚行闌尾切除術，病理為壞疽性闌尾炎。自術后次晨起，患者表現(xiàn)為腹痛，煩躁不安，未解小便，查體：面色較蒼白，皮膚濕冷，心率110次/分，較弱，血壓10.678kPa(8060mmHg)，腹稍脹，全腹壓痛，輕度肌緊張，腸鳴音減弱協(xié)和習題8該患者目前情況，應考慮為何種可能A術后腸麻痹B術后疼痛所致C術后尿潴留D術后腹腔內(nèi)出血E機械性腸梗阻8答案；D協(xié)和習題9為明確診斷，最好選擇采取何種措施A繼續(xù)觀察病情變化B腹部X線透視C腹部B超D診斷性腹腔穿刺E導尿9答案；D協(xié)和習題10診斷明確后，應采取何種治療方法A鎮(zhèn)靜、止痛治療B留置導尿管C輸液輸血治療D持續(xù)胃腸減壓E剖腹探查術l0答案；E二、切口感染1.臨床：類和類切口術后34天，切口疼痛加重，體溫升高、脈搏頻速、白細胞計數(shù)增高，即提示切口可能感染。檢查可見切口局部有紅、腫、熱和痛。2.處理：有效抗生素應用和理療，如有膿腫則需切開引流。三、切口裂開多見于腹部手術1.原因：營養(yǎng)不良，愈合差；縫合技術缺點：線細、結(jié)松、腹膜撕裂；腹腔內(nèi)壓力驟然增高，如腹脹、咳嗽。裂開多發(fā)生在術后1周左右。裂開分完全和部分裂開兩種。2.預防：減張縫合；積極處理腹脹；幫助病人咳嗽；加壓包扎，如應用腹帶。3.處理：無菌條件下重新縫合，多采取減張縫合?！綵L】男性，75歲，胃癌根治術后7天，劇烈咳嗽時，突然出現(xiàn)切口疼痛，并流出少