月糖尿病酮癥酸中毒的救治和護(hù)理課件

主講人 王東亞 糖尿病酮癥酸中毒的救治和護(hù)理 病歷資料 患者 女性 54歲 既往6年糖尿病病史 2009 07 30體溫約38 同時(shí)訴有四肢乏力癥狀 患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 予以輸液后2009 08 01患者癥狀好轉(zhuǎn) 至2009 08 02晚開始患者胡言亂語 所言不知所云 煩躁癥狀 患者夜間發(fā)熱40 5 心律快 150次 分以上 點(diǎn)頭樣呼吸 血氧持續(xù)下降 80 經(jīng)彭醫(yī)生會(huì)診為進(jìn)一步診治收入我科 入科時(shí)查體 T39 5 P150次 分R32次 分BP78 49mmHg 血糖為13 1mmol L 神志呈藥眠狀 雙瞳孔等大圓 直徑約1mm 對(duì)光反射消失 查體不配合 譫妄 頸項(xiàng)硬 雙下肢無病理征 入院診斷 1 肝膿腫2 感染性休克3 肺部感染4 蛛網(wǎng)膜下腔出血5 型糖尿病6 糖尿病性酮癥酸中毒 治療 報(bào)病重 經(jīng)口氣管插管 予以呼吸機(jī)輔助呼吸 抗感染及降糖 積極補(bǔ)液等治療 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)變化 糖尿病 DM 是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病 本病的發(fā)病原因尚未闡明 但是和遺傳 自身免疫 肥胖 創(chuàng)傷等誘發(fā)因素有關(guān) 糖尿病一般分三類 型糖尿病 型糖尿病妊娠糖尿病 型糖尿病 型糖尿病也就是常說的胰島素依賴型糖尿病 多發(fā)于青少年 三多一少 癥狀明顯 起病急 血糖高 易出現(xiàn)酮癥酸中毒 型糖尿病 型糖尿病多發(fā)于40歲以上的中老年人 但目前有年輕化的趨勢(shì) 癥狀不明顯 常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn) 妊娠型糖尿病 多發(fā)生于懷孕后24 28周 糖尿病酮癥酸中毒 DKA 糖尿病的重要并發(fā)癥之一 DKA是體內(nèi)胰島素缺乏 胰島素反調(diào)節(jié)激素增加 引起糖和脂肪代謝紊亂 以高血糖 高酮癥和代謝性酸中毒為主的臨床綜合癥 在胰島素應(yīng)用之前 DKA是糖尿病患者主要死亡原因 應(yīng)用胰島素后 DKA死亡率為2 10 1 臨床表現(xiàn) DKA患者早期除原有糖尿病癥狀加重或有輕度感染等并發(fā)癥外 無明顯的異常表現(xiàn) 隨中毒程度的加重 則逐漸發(fā)生一系列癥狀 初感疲乏軟弱 極度口渴 尿量初始增多 斷而減少 食欲不振 惡心嘔吐 腹痛 頭痛 全身痛 嚴(yán)重時(shí)有倦怠嗜睡 甚至昏迷 1 1體格檢查 早期失水常加重 當(dāng)嚴(yán)重酸中毒時(shí) 深大呼吸 呼氣中有爛蘋果酮味 皮膚粘膜干燥 少彈性 舌唇櫻桃紅色而干 兩頰潮紅 眼球下陷而軟 眼壓低 心率 脈率 細(xì)速而微弱 血壓下降 四肢冰冷 隨病情進(jìn)展 各種反射漸遲鈍 甚至消失 最終昏迷 2 搶救措施 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥 應(yīng)盡快爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)救治 使患者神志轉(zhuǎn)清 控制血糖 是降低死亡率的關(guān)鍵 2 1快速及時(shí)補(bǔ)液 改善組織灌注 輸液是搶救DKA患者極其首要和關(guān)鍵的措施 建立2 3條靜脈通路 2條為靜脈補(bǔ)液 1條為調(diào)節(jié)胰島素用量 補(bǔ)液總量按原體重10 左右估計(jì) 通常使用生理鹽水 在病人心功能良好的條件下 開始1h內(nèi)輸入1000 2000ml 以便較快地?cái)U(kuò)張微循環(huán)和補(bǔ)充血容量 使血壓及微循環(huán)快速糾正 改善腎功能 第2 6h輸入1000 2000ml 第一個(gè)24h輸入量達(dá)到4000 5000ml嚴(yán)重失水者 可達(dá)到8000 10000ml 在輸藥的同時(shí)密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 防止充血性心力衰竭的發(fā)生 當(dāng)血糖降至13 9mmol l時(shí) 改為5 的葡萄糖液加胰島素進(jìn)行輸液 2 2胰島素治療 靜脈應(yīng)用小劑量胰島素治療 是目前治療DKA最簡(jiǎn)便有效安全的方法 血糖下降速度一般以每小時(shí)降低3 9 6 1mmol l時(shí)改為5 的葡萄糖加胰島素 尿酮消失后 根據(jù)患者血糖及進(jìn)食情況 對(duì)胰島素注射治療控制血糖 然后撤泵恢復(fù)平時(shí)的治療方案 2 3積極糾正電解質(zhì)及酸堿平衡 搶救DKA時(shí) 補(bǔ)堿應(yīng)當(dāng)慎重 當(dāng)血PH7 1時(shí) 無明顯酸中毒大呼吸者臨床上不支持補(bǔ)堿 只要積極糾正代謝紊亂 代謝性酸中毒也會(huì)得到改善和糾正 治療過程中 需定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀變化 在心電監(jiān)測(cè)下綜合尿量調(diào)節(jié)補(bǔ)鉀量和補(bǔ)鉀速度 3 護(hù)理措施 3 1密切觀察病情的變化隨時(shí)觀察神志 瞳孔 體溫 脈搏 呼吸 血壓的變化 條件允許時(shí)用心電監(jiān)護(hù)儀 若病人出現(xiàn)高熱立即采取降溫措施 如肌肉注射復(fù)方安基比林2ml 給予冰枕 以減少腦細(xì)胞的死亡 測(cè)體溫每半小時(shí)一次并做好記錄 發(fā)現(xiàn)病人的心率 血壓 血氧飽和度異常 立即報(bào)告醫(yī)生 3 2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖和電解質(zhì)的變化 2 4h測(cè)血糖 電解質(zhì)1次 我科采用微量血糖監(jiān)測(cè)儀測(cè)血糖 避免了多次抽靜脈血給病人帶來的痛苦和麻煩 病人易于接受 根據(jù)血糖的變化及時(shí)調(diào)整胰島素的用量 為病人贏得搶救時(shí)機(jī) 3 3保持呼吸道通暢 因病人處于昏迷狀態(tài) 將其平臥 頭偏向一側(cè) 呼吸道分泌物過多時(shí) 要及時(shí)給予吸痰 并給予持續(xù)低流量吸氧 可保護(hù)腦組織 增加腦組織供血供氧 3 4預(yù)防繼發(fā)性感染 保持病室空氣流通 每日用消毒液對(duì)病室的物表及地面進(jìn)行擦拭消毒2遍 嚴(yán)格限制探視人員 護(hù)理人員操作嚴(yán)格無菌操作 3 5詳細(xì)記錄出入量 保持尿量100ml h 同時(shí)要預(yù)防泌尿道感染 持續(xù)導(dǎo)尿的病人 每日更換尿袋1次 碘伏消毒液消毒尿道口2次 同時(shí)注意觀察尿液的顏色和量 做好詳細(xì)的記錄 為醫(yī)生用藥提供依據(jù) 3 6做好皮膚的護(hù)理 預(yù)防褥瘡的發(fā)生 全身皮膚每日用溫水擦拭1 2次 每2小時(shí)翻身1次 受壓部位的骨突處用賽膚潤(rùn)給予按摩 翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔 避免拖 拉等粗暴動(dòng)作 以免擦傷皮膚 引起感染 有皮膚潰瘍及褥瘡的病人 每天換藥1次 保持衣褲及床鋪的整潔 干燥 無皺褶 3 7做好口腔護(hù)理 每日口腔護(hù)理2次 同時(shí)觀察口腔及粘膜的變化 以防口腔感染的發(fā)生 3 8心理護(hù)理 在搶救中我們要同情病人安慰病人家屬 多與病人家屬交談 在執(zhí)行各種護(hù)理措施時(shí)取得病人及家屬的密切配合 贏得搶救時(shí)間 同時(shí)要告知病人和家屬 本病完全可以預(yù)防 幫助病人消除顧慮 告知病人常見的誘發(fā)因素 如感染治療不當(dāng)或不配合治療精神刺激等 要盡量避免 4 健康教育 糖尿病是一種可控制 又不能根治的終身需要治療的慢性疾病 病情受飲食 藥物 心理等多種因素影響 因此 病人及家屬必須掌握有關(guān)知識(shí) 搞好教育 學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí) 有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病 做到早診斷早治療 有利于自我調(diào)理 變被動(dòng)為主動(dòng) 提高治療效果 病情穩(wěn)定后 跟病人及家屬說明糖尿病的危害因素 如肥胖 體力活動(dòng)過少 飲食結(jié)構(gòu)不和理 和患者說明控制血糖的重要性 指導(dǎo)病人合理飲食 總量控制 少食多餐 并在病情允許下適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) 教導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè) 住院期間進(jìn)行糖尿病的一般知識(shí)教育 發(fā)放糖尿病知識(shí)手冊(cè) 內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí) 急慢性并發(fā)癥 飲食控制 運(yùn)動(dòng)鍛煉 降糖藥物的使用 低糖血癥的預(yù)防和處理 血糖的自我監(jiān)測(cè)等 病人出院前 進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià) 那些病人未掌握的知識(shí)進(jìn)行教育 病人出院時(shí)指導(dǎo)其保持良好的心態(tài) 正視現(xiàn)實(shí) 疾病有正確的知識(shí) 同時(shí) 病人培養(yǎng)良好的生活方式 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 飲食控制 預(yù)防疾病復(fù)發(fā) 4 1飲食治療 糖尿病飲食治療的原則是 定時(shí) 定成分 定量 定時(shí) 就是一日三餐固定進(jìn)餐的時(shí)間 長(zhǎng)期堅(jiān)持 使飲食對(duì)血糖的影響可以預(yù)計(jì) 以便于降糖治療 定成分 是指三大主要產(chǎn)生能量的營(yíng)養(yǎng)素 碳水化合物 蛋白質(zhì) 脂肪 要以合適的比例攝取 比例不恰當(dāng)或者不固定 即可以加重糖尿病病情和促進(jìn)并發(fā)癥發(fā)生 也可以使進(jìn)餐對(duì)血糖的影響變得不可預(yù)測(cè) 給治療帶來困難 定量 就是這三種營(yíng)養(yǎng)素要定量攝取 應(yīng)該吃含蛋白質(zhì) 碳水化合物 維生素和礦物質(zhì) 膳食纖維豐富的食物 每天應(yīng)吃蔬菜400 500克 水果100 200克 每天飲鮮奶250 500克 吃豆制品50 100克 谷類350 500克 魚肉蝦蛋類150 200克 還應(yīng)控制體重在正常范圍內(nèi) 盡量少抽煙 飲酒 特別是肥胖 高血壓和有甘油三脂血癥的患者 4 2運(yùn)動(dòng)療法 原則 適量 經(jīng)常性和個(gè)體化運(yùn)動(dòng)能夠有效的降低血糖 減少藥物或胰島素的用量 甚至可以幫助較輕病人不用藥物就可以達(dá)到理想的血糖控制 或者使依賴胰島素控制血糖的病人可以回到使用藥物來