醫(yī)療體制改革綜述.doc

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部夜大學(xué)臨床專(zhuān)業(yè)1班 042號(hào) 劉影醫(yī)療體制改革綜述關(guān)鍵詞： 醫(yī)療體制改革；社區(qū)醫(yī)療全國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議的召開(kāi)，為今后醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展指明了方向，同時(shí)，也使我們感到新一輪醫(yī)療改革的大幕開(kāi)啟了。在5年內(nèi)，北京市將構(gòu)建起醫(yī)療服務(wù)體系的新格局。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占90%的絕對(duì)壟斷地位是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下形成的，不僅享有免稅的優(yōu)惠條件，還能在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制內(nèi)獲得財(cái)政補(bǔ)貼，加之多年形成的品牌、人才和設(shè)備優(yōu)勢(shì)，以及定點(diǎn)醫(yī)療的保險(xiǎn)政策，目前，占有大部分市場(chǎng)份額。在這種情形下，任何簡(jiǎn)單的改革措施都難以打破這種格局；加之保守勢(shì)力和部門(mén)利益，使本應(yīng)與社會(huì)發(fā)展同步的醫(yī)療體制改革步履艱難、收效甚微，百姓看病難和看病貴的呼聲日漸高漲。醫(yī)療保險(xiǎn)體系長(zhǎng)期以來(lái)難以健全配套，更使得公立醫(yī)院的改革成為無(wú)本之木，無(wú)源之水。2006年，政府將把嚴(yán)控大型公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和發(fā)展速度作為衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。即將推出的一系列改革舉措是對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行機(jī)制的變革和挑戰(zhàn)，醫(yī)院管理者必須認(rèn)清形勢(shì)、轉(zhuǎn)變觀念并充分做好準(zhǔn)備，才可能在這次調(diào)整中立于不敗之地。1 政府大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生，構(gòu)建新型城市醫(yī)療服務(wù)體系從宏觀公共衛(wèi)生層面上看，社區(qū)醫(yī)療站點(diǎn)建立并完善后，病人首先在社區(qū)醫(yī)生處就診，如診治不了，則向上一級(jí)醫(yī)院也就是社區(qū)中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診，遇疑、難、重癥才向三級(jí)或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診。大醫(yī)院根據(jù)病人病情分類(lèi)加以治療，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮出最大的效益，這種醫(yī)療格局在建立高效率、低費(fèi)用的醫(yī)療體系中具有重要意義。多年以來(lái)，我國(guó)社區(qū)醫(yī)療建設(shè)一直處于試點(diǎn)的初級(jí)階段。目前，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站僅占城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的8.9%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占2.7%1。在三級(jí)醫(yī)院則有不同的境遇，隨著社區(qū)醫(yī)療站點(diǎn)的建立和功能不斷完善，大醫(yī)院的病員和醫(yī)生資源將向社區(qū)大量分流。作為付費(fèi)方的醫(yī)療保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院施行分級(jí)管理，在社區(qū)就診享受優(yōu)惠付費(fèi)比例，社區(qū)病人到大醫(yī)院就診須經(jīng)社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診；近期，北京市將全面推行三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援社區(qū)醫(yī)院的管理模式，選派大批專(zhuān)家到社區(qū)衛(wèi)生站坐診。其結(jié)果，在社區(qū)醫(yī)療快速發(fā)展的同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院自身的醫(yī)療市場(chǎng)份額將逐漸縮小，資源利用率下降、收入減少，資源配置和醫(yī)院規(guī)模也隨之萎縮。盡管目前北京市大醫(yī)院40%60%的病人來(lái)自外地，但是，隨著全國(guó)范圍內(nèi)社區(qū)醫(yī)療的建立和完善，也將面臨同樣的挑戰(zhàn)。在現(xiàn)行體制下，大醫(yī)院的生存和經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠以藥養(yǎng)醫(yī)、薄利多銷(xiāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查、大型設(shè)備和特需服務(wù)?，F(xiàn)有的運(yùn)行機(jī)制是醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)為適應(yīng)社會(huì)轉(zhuǎn)型期的各種矛盾和生存挑戰(zhàn)而逐漸形成的。社區(qū)分流病人后，使大醫(yī)院的藥品收入下降、多銷(xiāo)渠道堵塞、實(shí)驗(yàn)室檢查減少、設(shè)備利用率下降，其規(guī)模和效益都難以維持。調(diào)整的結(jié)果并非像某些媒體所言，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與大醫(yī)院之間并非競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，而是一種合理分工、密切協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的關(guān)系。相反，在社區(qū)謀求發(fā)展的同時(shí)，大醫(yī)院為了生存必然采取相應(yīng)對(duì)策，如果大醫(yī)院得不到適當(dāng)?shù)膬r(jià)格和財(cái)政補(bǔ)償，這種競(jìng)爭(zhēng)將難以避免。但是，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的初期，在大醫(yī)院和小社區(qū)都需要資金支持的情況下，政府更可能將資源配置向社區(qū)傾斜。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)本身是競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品，具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性。政府如果明確把大型公立醫(yī)院辦成公益性機(jī)構(gòu)，就應(yīng)首先解決醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。社區(qū)醫(yī)療建立和發(fā)展的同時(shí)必然要伴隨著公立醫(yī)院的改革。政府只有正確處理好大醫(yī)院和小社區(qū)之間的利益關(guān)系，漸進(jìn)式轉(zhuǎn)變大醫(yī)院已經(jīng)形成的補(bǔ)償和運(yùn)行機(jī)制，才能使城市衛(wèi)生服務(wù)體系和諧發(fā)展。如果脫離實(shí)際，將可能出現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站難以建立或者大型公立醫(yī)院生存面臨危機(jī)的兩難局面。2 公立醫(yī)院分配制度改革遵循事業(yè)單位改革原則高強(qiáng)部長(zhǎng)指出，解決看病貴的問(wèn)題光靠?jī)r(jià)格不行，要轉(zhuǎn)換機(jī)制：一是要改革醫(yī)院的收支體制，二是改革人事和分配制度。今年將出臺(tái)的改革對(duì)國(guó)家舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院在分配制度指導(dǎo)和總量控制下，實(shí)行以崗位績(jī)效工資為主、形式多樣的分配方法；按崗位、按任務(wù)、按業(yè)績(jī)定工資。雖然在評(píng)估的基礎(chǔ)上，分別采用收益提成、風(fēng)險(xiǎn)報(bào)酬、貢獻(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)等形式，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)要素參與分配，但是，終將改變目前在大醫(yī)院中廣泛采用的科室和個(gè)人獎(jiǎng)金與醫(yī)療收入直接掛鉤的分配模式。與以往獎(jiǎng)金占個(gè)人收入比例大且激勵(lì)作用有效的傳統(tǒng)分配機(jī)制相比，事業(yè)單位的固定分配模式加少量獎(jiǎng)金的舊方式將使醫(yī)院現(xiàn)有的工作量和收入同步下降，難怪有些院長(zhǎng)對(duì)改革疑慮重重。如果同時(shí)實(shí)行財(cái)務(wù)收支兩條線管理，醫(yī)院的自主分配權(quán)將進(jìn)一步受到限制，科室主動(dòng)收治病人的動(dòng)機(jī)將明顯減弱。當(dāng)然，這種改革模式還要在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上展開(kāi)，改革能否獲得成功，一是看政府的財(cái)力能否維持醫(yī)院的運(yùn)行，二是看這種分配機(jī)制能不能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。任何一項(xiàng)改革的成敗，不僅是對(duì)大醫(yī)院的挑戰(zhàn)也是對(duì)政府執(zhí)政能力的檢驗(yàn)。3 政府舉辦醫(yī)院堅(jiān)持低收費(fèi)，逐步縮小自主經(jīng)營(yíng)空間新近推出的一系列舉措，如醫(yī)院大型設(shè)備檢查、藥品和輸血降價(jià)，在三級(jí)醫(yī)院中開(kāi)辟平民病房，各項(xiàng)收費(fèi)給予優(yōu)惠，壓縮公立醫(yī)院中特需醫(yī)療的比例在10%以下，各醫(yī)院間檢驗(yàn)、影像檢查互認(rèn)，取消點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)等，試圖用降價(jià)作為改革的主要措施來(lái)破解看病貴的難題。如果政府不同時(shí)增加投入，醫(yī)院為了生存仍要尋找新的補(bǔ)償途徑，為彌補(bǔ)降價(jià)造成的經(jīng)濟(jì)損失而選擇增加數(shù)量；其結(jié)果會(huì)使醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償不足的矛盾更加激化，不僅會(huì)挫傷公立醫(yī)院發(fā)展的積極性，更難以解決百姓看病貴和看病難的問(wèn)題，還會(huì)削弱已經(jīng)形成并日益增長(zhǎng)的高端醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)，致使更多的公眾對(duì)公立醫(yī)院和政府不滿。平價(jià)醫(yī)院亦稱(chēng)惠民醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員待遇與醫(yī)院的收入不掛鉤，政府加大投入力度，醫(yī)院收入上繳，支出由政府核撥2。平價(jià)醫(yī)院是政府確保基本醫(yī)療服務(wù)最有效、最理想的組織形式，但不應(yīng)成為大城市中唯一的醫(yī)療組織形式。從設(shè)計(jì)原理講，它改變了目前公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機(jī)制和通過(guò)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收的利益驅(qū)動(dòng)，滿足了低收入群體的基本醫(yī)療需求。但是，平價(jià)醫(yī)院與大醫(yī)院有著太多的不同，新起點(diǎn)、新人員，專(zhuān)家靠支援、資金有保障，以及病人對(duì)其不高的期望值?？梢灶A(yù)見(jiàn)，如果城市一流的大醫(yī)院都辦成這種機(jī)制和水平，不僅政府財(cái)力難以支撐，其服務(wù)水平也很難令廣大群眾滿意。4 系列醫(yī)改措施顯現(xiàn)歷史積淀深層次矛盾上述系列改革的最終結(jié)果將直接導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院收入和員工分配減少，繼而，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期遺留的各種暫時(shí)掩蓋的深層次矛盾就會(huì)因此而突顯出來(lái)；如離退休人員的經(jīng)費(fèi)和待遇需不斷提高，大批陳舊甚至是破舊的房屋、設(shè)備需要維修、更新，高水平人才的待遇難以維持，在門(mén)診和病房樓使用率下降的同時(shí)還須支付高額的物業(yè)費(fèi)用，大批高齡且低素質(zhì)的冗員難以安置，一些大醫(yī)院背負(fù)著大量貸款和債務(wù)等；這些問(wèn)題都需要在經(jīng)費(fèi)不斷增長(zhǎng)的同時(shí)逐步加以解決，如果沒(méi)有適當(dāng)增加財(cái)政投入，醫(yī)院內(nèi)部穩(wěn)定將成為最大的問(wèn)題；甚至，個(gè)別醫(yī)院將面臨破產(chǎn)的危機(jī)。在群眾看病難和看病貴呼聲高漲的壓力下，個(gè)別人不顧歷史事實(shí)，一味指責(zé)大型公立醫(yī)院是產(chǎn)生問(wèn)題的根源，甚至認(rèn)為平價(jià)醫(yī)院才是真正的公立醫(yī)院，這種說(shuō)法缺乏公正性和客觀性?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制是在政府指導(dǎo)下多年形成的，政府在財(cái)政無(wú)力的歷史條件下，為使醫(yī)院獲得補(bǔ)償，允許在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加成10%15%；雖然有總量控制，但醫(yī)院為了生存和發(fā)展就要從主動(dòng)銷(xiāo)藥中獲得補(bǔ)償，事實(shí)上就是從病人那里獲得補(bǔ)償；因此，在研究和解決看病貴的問(wèn)題時(shí)，不應(yīng)當(dāng)忽略其歷史成因。衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)首先會(huì)同相關(guān)政府部門(mén)做好公立醫(yī)院改革與發(fā)展規(guī)劃并建立新型補(bǔ)償機(jī)制，少一些指責(zé)。歷史已經(jīng)證明，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)不僅是市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域，同樣也表現(xiàn)出單純政府調(diào)控的失靈。在政府投入不足和財(cái)力有限的條件下，應(yīng)將政府主導(dǎo)資金用于確保城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，用市場(chǎng)調(diào)節(jié)的民營(yíng)資本和外資來(lái)滿足不同層次醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求。只有將政府主導(dǎo)與市場(chǎng)調(diào)節(jié)的兩種機(jī)制正確結(jié)合，動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)兩者比例關(guān)系才能最終解決百姓看病難和看病貴的問(wèn)題。只有壟斷沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)和只有計(jì)劃沒(méi)有市場(chǎng)的醫(yī)療體制都將必然導(dǎo)致“看病貴”的社會(huì)問(wèn)題。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)供給制度在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)要發(fā)揮政府和市場(chǎng)的雙重作用，政府不可能也不應(yīng)該全部承擔(dān)起醫(yī)療服務(wù)供給的社會(huì)責(zé)任。在從目前僅一億人口享有醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)向人人都享有醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變中，政府應(yīng)更多地發(fā)揮和培育市場(chǎng)體系。隨著時(shí)間推移，不能主觀超越這一相當(dāng)長(zhǎng)的歷史發(fā)展階級(jí)，只有隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，保險(xiǎn)覆蓋增加和市場(chǎng)體系的逐步完善，才可能不斷提高政府主導(dǎo)和醫(yī)療福利的水平。5 大型公立醫(yī)院要為醫(yī)療體制改革做貢獻(xiàn)按照目前醫(yī)療改革與發(fā)展的新趨勢(shì)，大型綜合醫(yī)院將不再享有以藥養(yǎng)醫(yī)和財(cái)政補(bǔ)償?shù)碾p重機(jī)制。政府將從嚴(yán)控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和發(fā)展速度，控制醫(yī)院擅自利用銀行貸款和社會(huì)融資購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備，嚴(yán)格醫(yī)院高新技術(shù)準(zhǔn)入，抑制醫(yī)療范圍盲目擴(kuò)張，著力發(fā)展農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生，著力發(fā)展基本醫(yī)療和適宜技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需總量和結(jié)構(gòu)的基本平衡。有學(xué)者認(rèn)為，目前大醫(yī)院無(wú)限擴(kuò)張的行為本質(zhì)是對(duì)利潤(rùn)的追求，必須嚴(yán)格約束大型醫(yī)院的無(wú)限發(fā)展未來(lái)，公共衛(wèi)生體系、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)將成為政府的主要責(zé)任和資源配置方向。城市居民的基本醫(yī)療服務(wù)主要在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得，社區(qū)醫(yī)療中心主要由政府舉辦的一、二級(jí)醫(yī)院和企事業(yè)單位所屬的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型或改造設(shè)立。在今后510年中，大醫(yī)院的改革方向和發(fā)展定位最有可能是除傳染病、精神病和婦幼保健院等與公共衛(wèi)生密切相關(guān)的專(zhuān)科醫(yī)院外，多數(shù)綜合醫(yī)院和非公共衛(wèi)生相關(guān)的專(zhuān)科醫(yī)院將逐步實(shí)行產(chǎn)權(quán)制度改革，引進(jìn)民營(yíng)資本，在董事會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度和政府行業(yè)主管部門(mén)的監(jiān)督下，自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展，逐步走上由政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的發(fā)展道路。從這個(gè)意義上講，大型公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好各種必要準(zhǔn)備，承擔(dān)起在社會(huì)轉(zhuǎn)型和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期歷史賦予的重任，適時(shí)調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和管理模式，配合政府做好職工的思想轉(zhuǎn)變工作。從表面上看，一系列出臺(tái)的改革措施妨礙甚至傷害了大醫(yī)院目前的發(fā)展和利益，而這一切也正是醫(yī)院必須承受的轉(zhuǎn)型期艱難歷程的必然階段。如果政府不首先從宏觀上抑制大醫(yī)院的發(fā)展速度和規(guī)模，就無(wú)法推進(jìn)醫(yī)療體制改革，更無(wú)法建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。6 專(zhuān)科醫(yī)院面臨良好的發(fā)展機(jī)遇在綜合醫(yī)院面臨困難的同時(shí)，三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院卻面臨著發(fā)展的新機(jī)遇。以往，在專(zhuān)科與綜合醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)中，因綜合醫(yī)院擁有廣闊的醫(yī)療市場(chǎng)，更適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)初期的政策環(huán)境，收入高且發(fā)展快。隨著國(guó)家醫(yī)療新體系的逐步建立和不斷完善，社區(qū)醫(yī)療必將在基本醫(yī)療領(lǐng)域中發(fā)揮出越來(lái)越大的作用。醫(yī)療格局調(diào)整的結(jié)果是，綜合醫(yī)院的病人、醫(yī)生和設(shè)備資源將隨市場(chǎng)需求的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)移。與此同時(shí)，專(zhuān)業(yè)市場(chǎng)的劃分