醫(yī)療體制改革綜述.doc

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部夜大學(xué)臨床專業(yè)1班 042號 劉影醫(yī)療體制改革綜述關(guān)鍵詞： 醫(yī)療體制改革；社區(qū)醫(yī)療全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會議的召開，為今后醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展指明了方向，同時，也使我們感到新一輪醫(yī)療改革的大幕開啟了。在5年內(nèi)，北京市將構(gòu)建起醫(yī)療服務(wù)體系的新格局。長期以來，我國公立醫(yī)療機構(gòu)占90%的絕對壟斷地位是在計劃經(jīng)濟條件下形成的，不僅享有免稅的優(yōu)惠條件，還能在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制內(nèi)獲得財政補貼，加之多年形成的品牌、人才和設(shè)備優(yōu)勢，以及定點醫(yī)療的保險政策，目前，占有大部分市場份額。在這種情形下，任何簡單的改革措施都難以打破這種格局；加之保守勢力和部門利益，使本應(yīng)與社會發(fā)展同步的醫(yī)療體制改革步履艱難、收效甚微，百姓看病難和看病貴的呼聲日漸高漲。醫(yī)療保險體系長期以來難以健全配套，更使得公立醫(yī)院的改革成為無本之木，無源之水。2006年，政府將把嚴控大型公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和發(fā)展速度作為衛(wèi)生工作的重點。即將推出的一系列改革舉措是對醫(yī)院現(xiàn)行機制的變革和挑戰(zhàn)，醫(yī)院管理者必須認清形勢、轉(zhuǎn)變觀念并充分做好準備，才可能在這次調(diào)整中立于不敗之地。1 政府大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生，構(gòu)建新型城市醫(yī)療服務(wù)體系從宏觀公共衛(wèi)生層面上看，社區(qū)醫(yī)療站點建立并完善后，病人首先在社區(qū)醫(yī)生處就診，如診治不了，則向上一級醫(yī)院也就是社區(qū)中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診，遇疑、難、重癥才向三級或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診。大醫(yī)院根據(jù)病人病情分類加以治療，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮出最大的效益，這種醫(yī)療格局在建立高效率、低費用的醫(yī)療體系中具有重要意義。多年以來，我國社區(qū)醫(yī)療建設(shè)一直處于試點的初級階段。目前，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站僅占城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的8.9%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占2.7%1。在三級醫(yī)院則有不同的境遇，隨著社區(qū)醫(yī)療站點的建立和功能不斷完善，大醫(yī)院的病員和醫(yī)生資源將向社區(qū)大量分流。作為付費方的醫(yī)療保險公司對醫(yī)院施行分級管理，在社區(qū)就診享受優(yōu)惠付費比例，社區(qū)病人到大醫(yī)院就診須經(jīng)社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診；近期，北京市將全面推行三級醫(yī)院對口支援社區(qū)醫(yī)院的管理模式，選派大批專家到社區(qū)衛(wèi)生站坐診。其結(jié)果，在社區(qū)醫(yī)療快速發(fā)展的同時，三級醫(yī)院自身的醫(yī)療市場份額將逐漸縮小，資源利用率下降、收入減少，資源配置和醫(yī)院規(guī)模也隨之萎縮。盡管目前北京市大醫(yī)院40%60%的病人來自外地，但是，隨著全國范圍內(nèi)社區(qū)醫(yī)療的建立和完善，也將面臨同樣的挑戰(zhàn)。在現(xiàn)行體制下，大醫(yī)院的生存和經(jīng)濟來源主要靠以藥養(yǎng)醫(yī)、薄利多銷、實驗室檢查、大型設(shè)備和特需服務(wù)?，F(xiàn)有的運行機制是醫(yī)院長期以來為適應(yīng)社會轉(zhuǎn)型期的各種矛盾和生存挑戰(zhàn)而逐漸形成的。社區(qū)分流病人后，使大醫(yī)院的藥品收入下降、多銷渠道堵塞、實驗室檢查減少、設(shè)備利用率下降，其規(guī)模和效益都難以維持。調(diào)整的結(jié)果并非像某些媒體所言，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與大醫(yī)院之間并非競爭關(guān)系，而是一種合理分工、密切協(xié)作、優(yōu)勢互補的關(guān)系。相反，在社區(qū)謀求發(fā)展的同時，大醫(yī)院為了生存必然采取相應(yīng)對策，如果大醫(yī)院得不到適當?shù)膬r格和財政補償，這種競爭將難以避免。但是，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的初期，在大醫(yī)院和小社區(qū)都需要資金支持的情況下，政府更可能將資源配置向社區(qū)傾斜。從經(jīng)濟學(xué)角度來看，醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)本身是競爭性產(chǎn)品，具有排他性和競爭性。政府如果明確把大型公立醫(yī)院辦成公益性機構(gòu)，就應(yīng)首先解決醫(yī)院的補償機制。社區(qū)醫(yī)療建立和發(fā)展的同時必然要伴隨著公立醫(yī)院的改革。政府只有正確處理好大醫(yī)院和小社區(qū)之間的利益關(guān)系，漸進式轉(zhuǎn)變大醫(yī)院已經(jīng)形成的補償和運行機制，才能使城市衛(wèi)生服務(wù)體系和諧發(fā)展。如果脫離實際，將可能出現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站難以建立或者大型公立醫(yī)院生存面臨危機的兩難局面。2 公立醫(yī)院分配制度改革遵循事業(yè)單位改革原則高強部長指出，解決看病貴的問題光靠價格不行，要轉(zhuǎn)換機制：一是要改革醫(yī)院的收支體制，二是改革人事和分配制度。今年將出臺的改革對國家舉辦的非營利性醫(yī)院在分配制度指導(dǎo)和總量控制下，實行以崗位績效工資為主、形式多樣的分配方法；按崗位、按任務(wù)、按業(yè)績定工資。雖然在評估的基礎(chǔ)上，分別采用收益提成、風(fēng)險報酬、貢獻獎勵等形式，實現(xiàn)生產(chǎn)要素參與分配，但是，終將改變目前在大醫(yī)院中廣泛采用的科室和個人獎金與醫(yī)療收入直接掛鉤的分配模式。與以往獎金占個人收入比例大且激勵作用有效的傳統(tǒng)分配機制相比，事業(yè)單位的固定分配模式加少量獎金的舊方式將使醫(yī)院現(xiàn)有的工作量和收入同步下降，難怪有些院長對改革疑慮重重。如果同時實行財務(wù)收支兩條線管理，醫(yī)院的自主分配權(quán)將進一步受到限制，科室主動收治病人的動機將明顯減弱。當然，這種改革模式還要在試點的基礎(chǔ)上展開，改革能否獲得成功，一是看政府的財力能否維持醫(yī)院的運行，二是看這種分配機制能不能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。任何一項改革的成敗，不僅是對大醫(yī)院的挑戰(zhàn)也是對政府執(zhí)政能力的檢驗。3 政府舉辦醫(yī)院堅持低收費，逐步縮小自主經(jīng)營空間新近推出的一系列舉措，如醫(yī)院大型設(shè)備檢查、藥品和輸血降價，在三級醫(yī)院中開辟平民病房，各項收費給予優(yōu)惠，壓縮公立醫(yī)院中特需醫(yī)療的比例在10%以下，各醫(yī)院間檢驗、影像檢查互認，取消點名手術(shù)費等，試圖用降價作為改革的主要措施來破解看病貴的難題。如果政府不同時增加投入，醫(yī)院為了生存仍要尋找新的補償途徑，為彌補降價造成的經(jīng)濟損失而選擇增加數(shù)量；其結(jié)果會使醫(yī)院經(jīng)費補償不足的矛盾更加激化，不僅會挫傷公立醫(yī)院發(fā)展的積極性，更難以解決百姓看病貴和看病難的問題，還會削弱已經(jīng)形成并日益增長的高端醫(yī)療消費市場，致使更多的公眾對公立醫(yī)院和政府不滿。平價醫(yī)院亦稱惠民醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員待遇與醫(yī)院的收入不掛鉤，政府加大投入力度，醫(yī)院收入上繳，支出由政府核撥2。平價醫(yī)院是政府確?；踞t(yī)療服務(wù)最有效、最理想的組織形式，但不應(yīng)成為大城市中唯一的醫(yī)療組織形式。從設(shè)計原理講，它改變了目前公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機制和通過醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收的利益驅(qū)動，滿足了低收入群體的基本醫(yī)療需求。但是，平價醫(yī)院與大醫(yī)院有著太多的不同，新起點、新人員，專家靠支援、資金有保障，以及病人對其不高的期望值。可以預(yù)見，如果城市一流的大醫(yī)院都辦成這種機制和水平，不僅政府財力難以支撐，其服務(wù)水平也很難令廣大群眾滿意。4 系列醫(yī)改措施顯現(xiàn)歷史積淀深層次矛盾上述系列改革的最終結(jié)果將直接導(dǎo)致三級醫(yī)院收入和員工分配減少，繼而，在計劃經(jīng)濟時期遺留的各種暫時掩蓋的深層次矛盾就會因此而突顯出來；如離退休人員的經(jīng)費和待遇需不斷提高，大批陳舊甚至是破舊的房屋、設(shè)備需要維修、更新，高水平人才的待遇難以維持，在門診和病房樓使用率下降的同時還須支付高額的物業(yè)費用，大批高齡且低素質(zhì)的冗員難以安置，一些大醫(yī)院背負著大量貸款和債務(wù)等；這些問題都需要在經(jīng)費不斷增長的同時逐步加以解決，如果沒有適當增加財政投入，醫(yī)院內(nèi)部穩(wěn)定將成為最大的問題；甚至，個別醫(yī)院將面臨破產(chǎn)的危機。在群眾看病難和看病貴呼聲高漲的壓力下，個別人不顧歷史事實，一味指責(zé)大型公立醫(yī)院是產(chǎn)生問題的根源，甚至認為平價醫(yī)院才是真正的公立醫(yī)院，這種說法缺乏公正性和客觀性?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的公立醫(yī)院運行機制是在政府指導(dǎo)下多年形成的，政府在財政無力的歷史條件下，為使醫(yī)院獲得補償，允許在藥品進價的基礎(chǔ)上加成10%15%；雖然有總量控制，但醫(yī)院為了生存和發(fā)展就要從主動銷藥中獲得補償，事實上就是從病人那里獲得補償；因此，在研究和解決看病貴的問題時，不應(yīng)當忽略其歷史成因。衛(wèi)生部門應(yīng)首先會同相關(guān)政府部門做好公立醫(yī)院改革與發(fā)展規(guī)劃并建立新型補償機制，少一些指責(zé)。歷史已經(jīng)證明，我國醫(yī)療行業(yè)不僅是市場失靈的領(lǐng)域，同樣也表現(xiàn)出單純政府調(diào)控的失靈。在政府投入不足和財力有限的條件下，應(yīng)將政府主導(dǎo)資金用于確保城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，用市場調(diào)節(jié)的民營資本和外資來滿足不同層次醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求。只有將政府主導(dǎo)與市場調(diào)節(jié)的兩種機制正確結(jié)合，動態(tài)協(xié)調(diào)兩者比例關(guān)系才能最終解決百姓看病難和看病貴的問題。只有壟斷沒有競爭和只有計劃沒有市場的醫(yī)療體制都將必然導(dǎo)致“看病貴”的社會問題。我國的醫(yī)療服務(wù)供給制度在相當長的時期內(nèi)要發(fā)揮政府和市場的雙重作用，政府不可能也不應(yīng)該全部承擔(dān)起醫(yī)療服務(wù)供給的社會責(zé)任。在從目前僅一億人口享有醫(yī)療保險的現(xiàn)實向人人都享有醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)變中，政府應(yīng)更多地發(fā)揮和培育市場體系。隨著時間推移，不能主觀超越這一相當長的歷史發(fā)展階級，只有隨著經(jīng)濟不斷發(fā)展，保險覆蓋增加和市場體系的逐步完善，才可能不斷提高政府主導(dǎo)和醫(yī)療福利的水平。5 大型公立醫(yī)院要為醫(yī)療體制改革做貢獻按照目前醫(yī)療改革與發(fā)展的新趨勢，大型綜合醫(yī)院將不再享有以藥養(yǎng)醫(yī)和財政補償?shù)碾p重機制。政府將從嚴控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和發(fā)展速度，控制醫(yī)院擅自利用銀行貸款和社會融資購置大型醫(yī)療設(shè)備，嚴格醫(yī)院高新技術(shù)準入，抑制醫(yī)療范圍盲目擴張，著力發(fā)展農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生，著力發(fā)展基本醫(yī)療和適宜技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需總量和結(jié)構(gòu)的基本平衡。有學(xué)者認為，目前大醫(yī)院無限擴張的行為本質(zhì)是對利潤的追求，必須嚴格約束大型醫(yī)院的無限發(fā)展未來，公共衛(wèi)生體系、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)將成為政府的主要責(zé)任和資源配置方向。城市居民的基本醫(yī)療服務(wù)主要在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中獲得，社區(qū)醫(yī)療中心主要由政府舉辦的一、二級醫(yī)院和企事業(yè)單位所屬的機構(gòu)轉(zhuǎn)型或改造設(shè)立。在今后510年中，大醫(yī)院的改革方向和發(fā)展定位最有可能是除傳染病、精神病和婦幼保健院等與公共衛(wèi)生密切相關(guān)的?？漆t(yī)院外，多數(shù)綜合醫(yī)院和非公共衛(wèi)生相關(guān)的專科醫(yī)院將逐步實行產(chǎn)權(quán)制度改革，引進民營資本，在董事會的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)療保險付費制度和政府行業(yè)主管部門的監(jiān)督下，自主經(jīng)營、自負盈虧、自我發(fā)展，逐步走上由政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的發(fā)展道路。從這個意義上講，大型公立醫(yī)院應(yīng)當做好各種必要準備，承擔(dān)起在社會轉(zhuǎn)型和經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期歷史賦予的重任，適時調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營和管理模式，配合政府做好職工的思想轉(zhuǎn)變工作。從表面上看，一系列出臺的改革措施妨礙甚至傷害了大醫(yī)院目前的發(fā)展和利益，而這一切也正是醫(yī)院必須承受的轉(zhuǎn)型期艱難歷程的必然階段。如果政府不首先從宏觀上抑制大醫(yī)院的發(fā)展速度和規(guī)模，就無法推進醫(yī)療體制改革，更無法建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。6 ?？漆t(yī)院面臨良好的發(fā)展機遇在綜合醫(yī)院面臨困難的同時，三級?？漆t(yī)院卻面臨著發(fā)展的新機遇。以往，在?？婆c綜合醫(yī)院的競爭中，因綜合醫(yī)院擁有廣闊的醫(yī)療市場，更適應(yīng)市場經(jīng)濟初期的政策環(huán)境，收入高且發(fā)展快。隨著國家醫(yī)療新體系的逐步建立和不斷完善，社區(qū)醫(yī)療必將在基本醫(yī)療領(lǐng)域中發(fā)揮出越來越大的作用。醫(yī)療格局調(diào)整的結(jié)果是，綜合醫(yī)院的病人、醫(yī)生和設(shè)備資源將隨市場需求的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)移。與此同時，專業(yè)市場的劃分