試談醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書寫規(guī)范(doc 10頁(yè)).doc

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書寫規(guī)范一、診斷報(bào)告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映：醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。從我國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。 診斷報(bào)告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報(bào)告書的規(guī)范化。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外的診斷報(bào)告書，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。 1、一股資料，往往是表格式的。逐項(xiàng)填寫： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。 2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。、 3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。 4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。 5、書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的內(nèi)容： 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。 1、一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。報(bào)告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)與DSA號(hào)等，”適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號(hào)。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部們或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報(bào)告。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的。 患者的姓名、送診科室、住院號(hào)或門診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號(hào)或門診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào)告書中只用“檢查名稱”一項(xiàng)就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無(wú)書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會(huì)診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會(huì)診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對(duì)于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項(xiàng)。這類科室開展項(xiàng)目很多，新開展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說(shuō)明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)過(guò)去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對(duì)正常胸部正位片，要求對(duì)肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)下書寫“心、肺、膈無(wú)異?！币痪洌瑫r(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下書寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書寫不規(guī)范。現(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng)性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見到”或“未見到”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋觥＃?）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年?yáng)性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。（3）討論：對(duì)于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報(bào)告書一股無(wú)需“討論”。對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書寫報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報(bào)告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況： （1）正?；蛭匆姰惓?； （2）病變肯定，性質(zhì)肯定； （3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。 （4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說(shuō)明不能肯定的原因。 （5）需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等5 醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。 第二章 普通X線檢查診斷報(bào)告書寫規(guī)范91年浙江省放射質(zhì)控中心曾由省各質(zhì)控分中心起草過(guò)“浙江省放射診斷報(bào)告書寫規(guī)范”，97年再經(jīng)省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院放射科教授、主任與副主任醫(yī)師進(jìn)行修改最終形成“試行稿”。通過(guò)幾年的試行，同時(shí)近10多年來(lái)我省各級(jí)醫(yī)院放射科設(shè)備有很快速發(fā)展，以往光靠普通X線作診斷的局面己發(fā)生很大的變化。普通X線檢查的重要性在改變，部分的檢查項(xiàng)目與檢查技術(shù)已由CT、MRI與DSA替代。盡管如此，我們?nèi)哉J(rèn)為普通X線檢查與診斷仍是整個(gè)放射科影像診斷的基礎(chǔ)，我們?nèi)越ㄗh要對(duì)普通X線表現(xiàn)要作全面的描述與討論。以下就普通X線常用各個(gè)系統(tǒng)診斷報(bào)告書寫規(guī)范作一描述，供作參考。一、胸部X線報(bào)告 胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。 肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無(wú)病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無(wú)空洞等等情況。 肺門：正常、增大，有無(wú)腫塊等。 縱隔：氣管是否正中，縱隔有無(wú)增定及有無(wú)腫塊發(fā)現(xiàn)等。 橫隔：位置、形態(tài)有無(wú)改變，肋隔角與心膈角情況。 心臟：外形有無(wú)異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片X線診斷報(bào)告 攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。 胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無(wú)異常。 肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理的變化，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn) 心臟：心外形增大的類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報(bào)告 1、平片： （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。 （2）全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。 （4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無(wú)異常。 （5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。 2、排泄性尿路造影（IVP） （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。 （2）使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。 （3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)4560或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀察。 （4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。 （5）膀胱充盈情況。 （6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。 （7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。 3、逆行腎盂造影（RCP） （l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。 （2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。 （3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。 （4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。 4、膀胱造影 （1）造影劑名稱、濃度、劑量。 （2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大??；病理性改變應(yīng)說(shuō)明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。 （3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周圍情況。 （4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。 （5）有無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告 1、頭顱平片X線診斷報(bào)告 （1）頭顱大小與形態(tài)。 （2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。 （3）顱縫與囪門有無(wú)異常。 （4）腦回壓跡有無(wú)增多、增深。 （5）顱板血管壓跡有無(wú)異常。 （6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無(wú)異常。 （7）顱內(nèi)有無(wú)生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。 （8）頭顱軟組織情況。 2、副鼻竇X線診斷報(bào)告 （l）各組竇腔發(fā)育情況。 （2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無(wú)異常，扣腆有無(wú)增1學(xué)，有否液平。 （3）鼻腔與眼眶消況。 （4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述清理變化情況。 3、乳突X線診斷報(bào)告 （1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。 （2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無(wú)擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。 （3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。 （4）內(nèi)外耳道情況。 （5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 4、眼眶X線診斷報(bào)告 （1）眶窩大小與形態(tài)。 （2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。 （3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。 （4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。 （5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況?！?5、下頜骨X線診斷報(bào)告 （1）下頷骨骨質(zhì)有無(wú)異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。 （2）牙槽有無(wú)病變情況。 （3）軟組織情況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告 1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告 （1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。 （2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。 （3）軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況。 （4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。 2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告 （1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。 （2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。 （3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。 3、四肢長(zhǎng)骨病變X線診斷報(bào)告 （1）病變發(fā)生部位及累及范圍。 （2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。 （3）軟組織變化情況。 （4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。 4、脊柱病變X線診斷報(bào)告 （1）脊柱曲度變化情況。 （2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。 （3）椎間隙改變情況。 （4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報(bào)告 1、立位片：胃腸腔有無(wú)擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無(wú)游離氣體。 2、臥位片：（1） 膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（3）何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無(wú)腫塊或高密度結(jié)石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無(wú)異常。七、消化道造影X線診斷報(bào)告 1、食道造影診斷報(bào)告 （1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無(wú)食物滯留。 （2）食道鋇劑通過(guò)各段充盈情況，有無(wú)受阻缺損或狹窄。 （3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。 （4）經(jīng)過(guò)賁門鋇流情況，有無(wú)受阻，局部有無(wú)腫塊，有無(wú)受壓、移位情況。 （5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。 2、上胃腸造影診斷報(bào)告 （1）腹部常規(guī)透視情況。 （2）食道有無(wú)異常。 （3）胃部：類型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。 （4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。 （5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無(wú)異常。； （6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。 （7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無(wú)異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。 3、結(jié)腸造影診斷報(bào)告 （1）腹部常規(guī)透視情況。 （2）導(dǎo)管插入順利與否。 （3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無(wú)受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無(wú)充盈缺損或息肉樣改變等情況。第三章CT與MAI診斷報(bào)告書寫規(guī)范 CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項(xiàng)檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報(bào)告的醫(yī)師不可能也沒(méi)有必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容，作所有陰性或陽(yáng)性的敘述。這一觀點(diǎn)我們已在第一章診斷報(bào)告書寫常規(guī)中提及。以下就我們?cè)谌粘９ぷ髦谐Ｓ萌碇饕到y(tǒng)部位CT或MRI診斷報(bào)告書寫規(guī)范作一描述（報(bào)告中提及的內(nèi)容與范圍），供工作中參考。一、 顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告1、顱腦：（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等情況。2、眼眶： （1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁 （2）眶裂與視神經(jīng)管。 （3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。 （4）視神經(jīng)情況。 （5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。 （6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈請(qǐng)況。 （7）眶周村具竇與顱內(nèi)情況。3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。（2） 中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。 （4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。 （5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。 4、鼻與副鼻竇 （1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。 （2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。 （3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常。 （4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報(bào)告 1、鼻咽部： （1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。 （2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。 （3）咽后間隙情況。 （4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。 （5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 2、喉部： （1）聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。 （2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。 （3）聲門下區(qū)情況。 （4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。 （5）舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。 （6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無(wú)異常情況。 3、頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無(wú)占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無(wú)占位腫塊情況。4、涎腺：（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況，有無(wú)占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無(wú)異常，增強(qiáng)后情況。有無(wú)占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告 1、氣管：主氣管及其各分支情況。 2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。 3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。 4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。 5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。 6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。 7、橫膈情況四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告 1、心?。汉穸取⒚芏然蛐盘?hào)有無(wú)異常情況。 2、心內(nèi)膜情況。 3、心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。 4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。 5、心瓣膜情況。 6、心包情況。 7、肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。 8、冠狀動(dòng)脈情況。 9、心臟內(nèi)血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告 1、肝臟、膽囊： （1）肝臟外形與各葉比例有無(wú)關(guān)調(diào)。 （2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。 （3）肝內(nèi)動(dòng)靜脈（包括門脈 ）主干與分支情況。 （4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況。 （5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況。 （6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。 2、胰腺： （1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。 （2）總膽管下端與胰管情況。 （3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況。 （4）胰周有無(wú)異常情況。 （5）掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。 （6）周圍臟器情況。 3、脾臟： （1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情況。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。 （3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。 4、腎臟與腎上腺： （1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。 （2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 （3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。 （4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。 （5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告 1、男性盆腔： （1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。 （2）精囊情況。 （3）前列腺情況。 （4）直腸情況。 （5）盆腔各臟器問(wèn)脂肪間隙情況。、” （6）盆腔內(nèi)其它組織情況。 （7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、女性盆腔： （1）膀胱情況。 （2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。 （3）宮頸、陰道情況。 （4）直腸情況。 （5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。 （6）盆腔內(nèi)其它組織情況。 （7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告： l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。 2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。 3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。 4、脊膜情況。 5、脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。 6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告： 1骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)