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姓名龍安小學心理咨詢記錄表（學生） 編號：性別班級年齡住址電話家庭狀況正常家庭撫養(yǎng)情況父母撫養(yǎng)家庭情感關(guān)系融洽自身健康狀況強健單親家庭祖(外)父母撫養(yǎng)一般一般重組家庭其他親戚撫養(yǎng)緊張體弱多病每天睡眠時間10小時以上性格自估活潑開朗學習狀態(tài)自估滿意目前情緒狀態(tài)穩(wěn)定810小時抑郁內(nèi)向一般急躁8小時以下平和不滿意脆弱近期的重要事與父母的關(guān)系緊張與老師同學有矛盾交友（包括異性）遇到麻煩考試緊張學習困難，成績下降家庭主要成員患病或死亡有外傷或疾病受學校處分其它（請寫明）咨詢主題主要事件情況分析輔導方案效果分析咨詢員： 時間： 年 月 日 時第（ ）次咨詢記錄表姓名情緒表現(xiàn)會談概要問題分析輔導方案效果分析備注咨詢員： 時間： 年 月 日 時

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