常見膽道疾病概述.ppt

膽道疾病 徐勇 解剖 1 肝內(nèi)膽管2 肝外膽道 肝管和肝總管 膽囊 膽囊管 膽總管 生理 膽汁的生成 分泌和代謝膽汁由肝細(xì)胞分泌 97 是水 其他主要成分有膽汁酸鹽 膽固醇 卵磷脂 膽色素 膽汁的生理功能 膽汁的功能有排泄各種肝代謝產(chǎn)物 乳化脂肪 水解吸收食物中的脂類 促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收 中和胃酸 刺激腸蠕動 抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等 特殊檢查法 1 超聲檢查 診斷膽道結(jié)石 鑒別黃疸原因 診斷其他膽道疾病 手術(shù)中B型超聲檢查 2 X線檢查 腹部平片 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 手術(shù)中和手術(shù)后膽管造影 電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描 CT 低張性十二指腸檢查 特殊檢查法 口服法膽囊造影 靜脈法膽道造影3 核素顯像掃描4 十二指腸引流5 手術(shù)中和手術(shù)后膽道鏡檢查 特殊檢查法 膽石病 概述 膽石病是膽道系統(tǒng) 包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病 其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位 是否造成梗阻和感染等因素 膽石的分類 膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石 病因 1 膽固醇性結(jié)石或混合結(jié)石 男女比例為1 3 病因 1 膽汁成份和理化性質(zhì)發(fā)生改變 導(dǎo)致膽汁中的膽固醇增多 沉淀析出和結(jié)晶形成結(jié)石 2 膽汁中可能存在一種促成因子 可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成 3 膽囊運(yùn)動功能障礙 2 膽色素結(jié)石膽汁淤積細(xì)菌大量生長繁殖 葡萄糖醛酸酶分解膽紅素鈣析出游離鈣與非結(jié)合膽紅素結(jié)合成石 膽石的分布 膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石 膽囊結(jié)石 臨床表現(xiàn) 在膽囊結(jié)石開始形成時 常無明顯癥狀 有時僅有輕微的消化道癥狀 以后 則視結(jié)石的大小 部位 是否梗阻 有無感染而各異 在進(jìn)油膩食物后消化道癥狀常加劇 大的單發(fā)的膽固醇結(jié)石 在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓 很少發(fā)生嚴(yán)重癥狀 甚至終生無癥狀 即所謂靜止性性膽囊結(jié)石 當(dāng)膽囊結(jié)石嵌于膽囊頸部時 可導(dǎo)致囊內(nèi)壓力增高 加之膽汁酸刺激膽囊粘膜 使之炎變 水腫 充血 滲出 引起急性膽囊炎 乃出現(xiàn)一系列臨床癥狀 臨床表現(xiàn) 膽絞痛右上腹部壓痛 肌緊張有時可觸到腫大膽囊Murphy征陽性 臨床表現(xiàn) 診斷 病史體征輔助檢查B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)臟結(jié)石影時則可確診 治療 膽囊結(jié)石的治療原則是手術(shù)切除病變的膽囊 對病情危急 一般情況極差而不能耐受較長時間手術(shù) 或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清 粘連嚴(yán)重時 則可選用膽囊造口術(shù) 對于無癥狀的靜止膽囊結(jié)石 一般認(rèn)為可不施行手術(shù)切除膽囊 膽總管探查術(shù) 有梗阻性黃疸病史 手術(shù)中捫到膽總管內(nèi)有結(jié)石 腫瘤或蛔蟲 術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張 直徑1 0cm以上 術(shù)中行膽管穿刺抽出膿性膽汁 血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥砂樣膽色素顆粒 治療 并發(fā)癥 Mirizzi綜合癥 持續(xù)性嵌頓和壓迫膽囊壺腹 或膽囊頸較大的結(jié)石 引起的肝總管狹窄或膽囊膽管瘺 導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽囊炎 膽管炎和梗阻性黃疸 膽囊管與肝總管平行是解剖學(xué)基礎(chǔ) 膽囊集液 結(jié)石長期嵌頓 但未合并感染 膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收 分泌的粘液性物質(zhì)使積液呈透明 繼發(fā)性膽管結(jié)石 膽源性胰腺炎 膽石性腸梗阻 膽囊癌 肝外膽管結(jié)石 概述 我國的膽管結(jié)石發(fā)病率較高 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種 原發(fā)性占大多數(shù) 指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石 多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石 膽囊內(nèi)不一定有結(jié)石 繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的 多數(shù)為膽固醇結(jié)石 肝外膽管結(jié)石大多位于膽總管下端 臨床表現(xiàn) 癥狀 三聯(lián)征 Charcot征 即腹痛 寒戰(zhàn)高熱和黃疸 體征 劍突下和右上腹部有深壓痛 如感染炎癥較重可有右側(cè)腹直肌緊張 肝區(qū)有叩擊痛 如膽管下端梗阻而膽囊管又通暢時 膽囊會腫大被觸及 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清膽紅素升高 1分鐘膽紅素升高更明顯 尿中膽紅素升高 尿膽原降低或消失 糞中尿膽原降低 B型超聲檢查見膽管擴(kuò)張 膽管內(nèi)見結(jié)石影像 如診斷有困難時 可應(yīng)用PTC CT ERCP等檢查協(xié)助診斷 臨床表現(xiàn) 膽管結(jié)石主要采用外科手術(shù)治療 原則是 取盡結(jié)石 去除病灶 解除梗阻 通暢引流 預(yù)防復(fù)發(fā) 手術(shù)時機(jī)和具體方法須根據(jù)病情和手術(shù)探查的發(fā)現(xiàn)來決定 治療 膽總管切開取石加T管引流術(shù) 上下端均通暢 無其他病變 膽腸Roux en Y吻合術(shù) 上端通暢 下端有為變狹窄等梗阻病變 Oddi式括約肌成形術(shù) 膽總管不擴(kuò)張 泥沙樣結(jié)石 結(jié)石殘留 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù) EST 膽石嵌于Vater壺腹部或是單純的膽總管下端良性炎性狹窄 治療 肝內(nèi)膽管結(jié)石 概述 肝內(nèi)膽管結(jié)石系指左右肝管匯合部以上結(jié)石 可廣泛分布肝內(nèi)膽管系統(tǒng) 也可分布在某一區(qū)域的肝葉和肝段膽管內(nèi) 但以左肝外葉和右肝后葉為多見 這與此處膽管彎曲度大而引流不暢有關(guān) 多為膽色素結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石 其癥狀也常由肝外膽管結(jié)石引起 臨床表現(xiàn) 肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)不像肝外膽管結(jié)石那樣典型 在間歇期僅有肝區(qū)和胸背部不適和脹痛 在急性發(fā)作期則有脹痛和發(fā)熱 如雙側(cè)肝管被結(jié)阻塞時才會出現(xiàn)黃疸 如并發(fā)膽管化膿性感染 則出現(xiàn)高熱 寒戰(zhàn) 精神癥狀和休克等 體檢常發(fā)現(xiàn)肝呈不對稱腫大肝區(qū)有壓痛和叩擊痛PTC檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況和肝內(nèi)膽管的狹窄或擴(kuò)張情況 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 肝內(nèi)膽管結(jié)石的X線特征 左 右肝管或肝內(nèi)膽管的某一部分不顯影 左 右肝管或肝總管處有壞形狹窄 狹窄近端膽管擴(kuò)張 其中可見結(jié)石陰影 肝左 右葉的膽管呈不對稱性幾處孤立的擴(kuò)張 肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)大 呈紡錘形 治療 手術(shù)治療溶石排石 膽道感染 概述 膽道感染是常見疾病 按發(fā)病急緩可分為急性和慢性兩種 按發(fā)病部位可分為膽囊炎和膽管炎兩類 膽囊炎又根據(jù)其內(nèi)有無結(jié)石分為結(jié)石性和無結(jié)石性膽囊炎 急性膽囊炎 病因 膽囊管梗阻 80 是膽囊結(jié)石引起的 其他的因素還有膽囊管扭轉(zhuǎn) 狹窄和蛔蟲堵塞等 致病細(xì)菌入侵 大多通過膽道逆行而入侵膽囊 也有自血循入侵者 創(chuàng)傷 化學(xué)刺激 一些急性膽囊炎發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)后 膽囊收縮功能降低 病理 膽囊管梗阻 內(nèi)壓升高 粘膜層充血水腫 急性單純性膽囊炎 波及全層 漿膜膿性滲出 化膿性膽囊炎 血循障礙 組織壞疽 壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔 彌漫性腹膜炎 臨床表現(xiàn)和診斷 右上腹部持續(xù)性疼痛 伴陣發(fā)性加劇 并有右上腹壓痛和肌緊張 深壓膽囊區(qū)同時讓病人深吸氣 可有觸痛反應(yīng)即墨非 Murphy 征陽性 右肋緣下可捫及腫大的膽囊 嚴(yán)重感染時可有輕度黃疸 治療 1 非手術(shù)治療 用于單純性膽囊炎禁食 胃腸減壓 解痙 止痛 抗炎治療等2 手術(shù)治療 非手術(shù)治療后癥狀加重者 1 膽囊切除術(shù) 發(fā)病72h以內(nèi) 2 膽囊造瘺術(shù) 發(fā)病 72h或術(shù)中解剖不清 3 膽總管探查 T管引流 疑有膽總管結(jié)石者 慢性膽囊炎 病理 膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作膽囊纖維組織增生 膽囊管閉塞慢性炎細(xì)胞浸潤 膽囊積水膽囊萎縮 臨床表現(xiàn) 1 癥狀 典型者多有膽絞痛病史不典型者 腹脹 噯氣 隱痛 有時右季肋部 腰背部隱痛 易與胃病相混 2 體征 可有右上腹深壓痛 不適感3 B超 可明確診斷 治療 1 手術(shù)治療 腹腔鏡膽囊切除 膽囊切除2 非手術(shù)治療 無癥狀或有手術(shù)禁忌癥者 1 低脂飲食 2 利膽 3 溶石 鵝脫氧膽酸 熊去氧膽酸 4 超聲碎石治療 5 中醫(yī)治療 排石治療 急性梗阻性化膿性膽管炎 病因 概述急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥 病理基礎(chǔ)是膽道梗阻基礎(chǔ)上發(fā)生 嚴(yán)重時發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎 acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSC 或急性重癥型膽管炎 acutecholangitisofseveretype ACST 膽管結(jié)石 76 88 5 膽道蛔蟲 20 6 21 6 膽管狹窄 10 膽道腫瘤其它原因如ERCP或T管造影或膽腸吻合術(shù)后造成化膿性感染的致病細(xì)菌有大腸桿菌 變形桿菌 產(chǎn)氣桿菌 綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌 厭氧菌亦多見 臨床表現(xiàn) 1 以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史 2 Charcot三聯(lián)征 3 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 即Reynolds五聯(lián)征 診斷 典型臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診 但臨床表現(xiàn)不典型時 出現(xiàn)以下情況考慮AOSC或ACST 1 體溫 39 2 脈博 120次 分 3 白細(xì)胞 20 109 L 治療 非手術(shù)治療 抗生素 恢復(fù)血容量 糾正水 電解質(zhì)紊亂 對癥治療 手術(shù)治療 解除梗阻 減壓引流 減少并發(fā)癥 降低死亡率 手術(shù)時機(jī) 應(yīng)在休克和重要臟器發(fā)生不可逆改變之前施行其它治療 PTCD 經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流 膽道疾病的并發(fā)癥 膽囊和膽管穿孔膽道出血膽源性細(xì)菌性肝膿腫膽管炎性狹窄 概述 膽道腫瘤包括膽囊和膽管的腫瘤 膽囊的良性腫瘤不常見 有腺瘤 纖維瘤 脂肪瘤 亞性腫瘤有膽囊癌 約占膽道腫瘤的2 3左右 膽管腫瘤多為惡性腫瘤 膽管癌 約占膽道腫瘤的1 3左右 膽道腫瘤的發(fā)病率近年有增加趨勢 隨著診斷水平提高 切除率與預(yù)后均有改善 膽囊癌 病因結(jié)石 腺瘤樣息肉 腺肌性增生 瓷化膽囊 先天性膽管囊腫等病理多發(fā)在膽囊體部和底部 80 腺癌 淋巴轉(zhuǎn)移多見 Nevin分期 I粘膜內(nèi)原位癌II侵犯粘膜和肌層III侵犯膽囊壁全層IV侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V侵及肝和 或其它臟器 臨床表現(xiàn) 早期無特異表現(xiàn) 僅有類似膽石癥 慢性膽囊炎的癥狀 晚期可出現(xiàn)黃疸 腹部包塊 腹水消瘦等腫瘤標(biāo)記物 CEA CA19 9 CA 125可陽性 但均無特異性影象學(xué)檢查 B超 CT 治療單純膽囊切除術(shù) 僅適用NEVINI期 根治性膽囊切除術(shù) 實(shí)用于NevinII III IV期 姑息性手術(shù) 膽管癌1定義 發(fā)生于左 右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌 2分類2 1上段膽管癌 肝門膽管癌 發(fā)生于左 右肝管 左右肝管匯合處或肝總管 50 75 2 2中段膽管癌 發(fā)生于膽總管 10 30 2 3下段膽管癌 歸屬于壺腹周圍癌 10 20 3病因 膽管結(jié)石 原發(fā)性硬化性膽管炎 先天性膽總管擴(kuò)張癥 膽道感染 4病理4 1分型 乳頭狀 結(jié)節(jié)狀 彌漫性 很難與硬化性膽管炎鑒別 4 2肝門膽管癌容易侵犯門靜脈形成癌栓 易沿神經(jīng)纖維膜擴(kuò)散 預(yù)后很差 中 下段膽管癌沿膽管壁上下侵潤擴(kuò)散 主要轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié) 5臨床表現(xiàn) 1 進(jìn)行性加重的黃疸 搔癢和陶土色大便 2 上腹或右上腹疼痛和消瘦 3 惡心 嘔吐 食欲不振 4 體征 早期黃疸 有或無膽囊腫大 肝門膽管癌有 中下段膽管癌無 晚期膽汁性肝硬化 門脈高壓 惡病質(zhì) 6輔助檢查6 1肝功能 總膽紅素升高 直接膽紅素升高 堿性磷酸酶升高 轉(zhuǎn)氨酶升高 長時間膽管梗阻可出現(xiàn)凝血酶原時間延長 6 2B us首選 了解梗阻平面和膽管擴(kuò)張程度 初步判斷有無轉(zhuǎn)移 6 3CT了解梗阻的性質(zhì)和血管侵潤狀況 以及有無淋巴結(jié)受累 表現(xiàn)為膽管處有低密度團(tuán)塊 顯示團(tuán)塊以上膽管擴(kuò)張 并顯示出胰周 十二指腸周圍 門靜脈周圍 主動脈周圍或腸系膜周圍腫大淋巴結(jié) 6 4MRI MRCP 同CT 顯示膽管樹全貌 肝門軟組織陰影和肝門部血管受侵犯狀況 6 5ERCP或PTC分別了解梗阻平面下 上膽管狀況 6 7腫瘤標(biāo)志物 CEA CA199 CA50 CA242 但以CA19 9的診斷價值最高 聯(lián)合檢測可提高其敏感性 但特異性降低 7診斷梗阻性黃疸 影像學(xué) 腫瘤標(biāo)志物 診斷程序?yàn)?B us CT或MRI MRCP ERCP PTC 手術(shù)探查 8治療8 1根治手術(shù)治療首選 要求肝十二指腸韌帶骨骼化 無瘤化 1 肝門膽管癌切除肝外膽管 膽囊 腫瘤 距離腫瘤至少1 的左右肝管 肝十二指腸韌帶內(nèi)脂肪組織 淋巴結(jié) 肝內(nèi)膽管空腸Roux en Y吻合 2 中段膽管癌 腫瘤切除 膽囊切除 膽管空腸Roux en Y吻合 3 下段膽管癌 胰十二指腸切除術(shù) 8 2姑息手術(shù) 減黃手術(shù) 包括各種膽管內(nèi) 外引流術(shù)以及經(jīng)內(nèi)鏡或皮膚途徑放置內(nèi)撐支架引流 8 3肝移植 不能作為肝門膽管癌的有效治療措施 移植后腫瘤早期復(fù)發(fā)和生存率較低 8 4化療療效差 可以選擇膽管灌注化療 8 5放療療效差 可以選擇膽管內(nèi)放療 膽囊息肉樣病變 膽囊內(nèi)突出的局限性息肉樣隆起性病變的總稱 又稱為膽囊隆起樣病變 1分類1 1腫瘤 少見 腺瘤腺癌罕見腫瘤 血管瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤 神經(jīng)纖維瘤等 1 2非腫瘤 多見 炎性息肉膽固醇息肉 沉積 腺肌性增生其它