鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表(RQLQ).doc

變應性鼻炎患者生存質(zhì)量調(diào)查問卷填寫日期： 年 月 日調(diào)查者姓名： 性別： 男 女 年齡： 歲 電話號碼： 職業(yè)： 家庭住址： 就您所知：1、您是否對某些物質(zhì)過敏？若是，請指出過敏物： 2、您家里人或親戚有過敏性疾病的病史嗎？ 請?zhí)钔昝恳粋€選項，勿缺漏，謝謝！活動我們希望你能回想一下你的鼻/眼睛癥狀對你生活所造成困擾的情形，我們想了解您所做的哪些事但又受到你的鼻/眼睛癥狀限制。你所受的限制是指你比平時更少做，或者做得不好，或者沒有平時那么有趣。這些活動應該是你經(jīng)常要做的，或者對你的日常生活是重要的，并且在整個研究過程中你會經(jīng)常地去做。以下是一些由于鼻/眼睛癥狀限制的活動列表。我們希望能有助于你找出你在過去的7天里因為你的鼻/眼睛癥狀而受到限制的3個主要活動。1、騎自行車2、閱讀3、購物4、做家庭維修5、做家務活 6、進出空調(diào)房間7、看電視8、運動或鍛煉9、晨練10、使用電腦11、乒乓球12、與寵物玩耍13、與兒女們或?qū)O子們玩耍14、參加團體式體育運動15、駕駛16、唱歌17、進行正常的社交活動18、性生活19、羽毛球20、聊天21、吃東西22、使用吸塵器23、拜訪朋友或親戚24、外出散步25、帶孩子上下學 26、戶外活動27、工作28、坐在戶外29、帶孩子上公園30、置身于吸煙環(huán)境在下劃線上寫下你3個最主要的活動，然后在方框中用“”標出在過去的7天里該項活動在多大程度上受你的鼻/癥狀所困擾。沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾未做活動012345691、 2、 3、 睡眠在過去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛癥狀而被以下睡眠問題所困擾？沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾01234564、入睡困難5、夜間醒來6、夜間睡眠欠佳非鼻/眼癥狀在過去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛癥狀而被以下問題所困擾？沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾01234567、精力不足8、口渴9、工作能力下降10、疲倦11、注意力難以集中12、頭痛13、疲憊不堪實際問題在過去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼癥狀而被以下問題所困擾？沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾012345614、因為不得不帶紙巾或手帕而感到不便15、需要揉擦鼻/眼16、需要反復地擤鼻涕鼻部癥狀在過去的7天里，你在多大程度上被下列癥狀所困擾？沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾012345617、鼻不通氣/鼻塞18、流鼻水19、打噴嚏20、鼻涕倒流至咽喉眼部癥狀在過去的7天里，你在多大程度上被下列癥狀所困擾?沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾012345621、眼癢22、流淚23、眼痛24、眼痛情感在過去的7天里，你有多少時候由于你的鼻/眼癥狀受到以下情感問題所困擾?沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾012345625、沮喪26、內(nèi)心不耐煩或不安寧27、易惱怒28、因癥狀而感到難堪請?zhí)钔昝恳粋€選項，勿缺漏，