急慢性胃炎(人衛(wèi)8版)內(nèi)容略有增加.ppt

胃炎內(nèi)科教研室 組織學(xué) 胃黏膜對(duì)損害的反應(yīng)涉及上皮損傷 粘膜炎癥 和微血管的異常改變 胃炎 gastritis 指的是胃粘膜對(duì)胃內(nèi)各種刺激的炎癥反應(yīng) 可以伴有上皮細(xì)胞的損傷和微血管的異常改變 胃病 gastropathy 指的是任何原因引起的胃粘膜病變 表現(xiàn)為上皮細(xì)胞的損傷和微血管的異常改變 粘膜的炎癥很輕或缺如 胃炎的分類 急性胃炎和慢性胃炎 急性胃炎 急性胃炎定義 也稱糜爛性胃炎 出血性胃炎 急性胃粘膜病變 在胃鏡下可見(jiàn)到胃粘膜糜爛出血 病因及發(fā)病機(jī)理 一 應(yīng)激 嚴(yán)重創(chuàng)傷 手術(shù) 多器官功能衰竭 敗血癥大面積燒傷 均可引起急性胃粘膜病變 嚴(yán)重者可引起上消化道大出血 出血一般發(fā)生在應(yīng)激情況開(kāi)始后5 10天 出血時(shí)不伴疼痛 出血是間歇性的 有時(shí)兩次間隔數(shù)天 可能由于病灶分批出現(xiàn) 同時(shí)有舊病灶愈合和新病灶形成 機(jī)制 應(yīng)急導(dǎo)致胃粘膜微循環(huán)障礙 缺氧 分泌減少 也可增加胃酸分泌 大量氫離子反滲 最終損傷血管和粘膜引發(fā)糜爛和出血 胃液胃粘液層被覆上皮細(xì)胞 柯林 Curling 潰瘍 燒傷引起的急性潰瘍 發(fā)生在燒傷恢復(fù)期 潰瘍是單個(gè)的 位于十二指腸 較深 常穿透腸壁導(dǎo)致穿孔 庫(kù)欣 Cushing 潰瘍 腦外傷 腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的Cushing潰瘍 發(fā)生在食管 胃或十二指腸 能穿透胃腸壁 有胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(jìn) 血清胃泌素含量升高 二 藥物 非甾體抗炎藥 non steroidalanti inflammatorydrug NSAID 如阿司匹林 樸熱息痛 吲哚美辛等 損傷機(jī)制 這些藥直接損傷胃粘膜 次要 NSAID有抑制環(huán)氧合酶 COX 的作用 使胃粘膜前列腺素的分泌減少 而前列腺素有維護(hù)粘膜屏障和抑制胃酸分泌的作用 其結(jié)果使胃粘膜屏障功能減退 胃酸分泌增加 胃粘膜損害 主要 環(huán)氧合酶有COX 1 生理性的 COX 2 炎癥誘導(dǎo)性的 COX 1在細(xì)胞中恒量表達(dá) 有助于上皮細(xì)胞的修復(fù) COX 2受炎癥誘導(dǎo)表達(dá) 促進(jìn)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生 非特異性的非甾體抗炎藥 如阿司匹林 主要目的是抑制COX 2減輕炎癥反應(yīng) 同時(shí)也抑制了COX 1 導(dǎo)致維持再生的前列腺素E分泌不足 粘膜修復(fù)障礙 導(dǎo)致糜爛和出血 特異性非甾體抗炎藥 如塞來(lái)昔布 但是增加心血管事件 幾大了心梗和腦梗的風(fēng)險(xiǎn) 三 酒精 具有親酯性和溶脂能力 直接破壞胃粘膜 四 創(chuàng)傷和物理因素 放置鼻胃管 劇烈惡心或干嘔 胃內(nèi)異物 食管裂孔疝 胃鏡下各種止血技術(shù) 如激光 電凝 息肉摘除等微創(chuàng)手術(shù)以及大劑量放射線照射均可導(dǎo)致胃粘膜糜爛甚至潰瘍 五 十二指腸 胃反流上消化道動(dòng)力異常 胃畢二式術(shù)后 十二指腸遠(yuǎn)端梗阻 導(dǎo)致腸內(nèi)容物 腸液 膽汁和胰液反流入胃 六 胃粘膜血液循環(huán)障礙肝性 肝前性門靜脈高壓常致胃底靜脈曲張 不能及時(shí)清除代謝產(chǎn)物 胃粘膜常有滲血及糜爛 稱為門靜脈高壓性胃病 上述6大因素導(dǎo)致胃粘膜屏障功能破壞 胃腔內(nèi)氫離子逆向彌散進(jìn)入胃粘膜內(nèi) 導(dǎo)致胃粘膜損害 糜爛和出血 臨床表現(xiàn) 可有上腹痛 腹脹 惡心 嘔吐 食欲不振 重癥可有嘔血 占上消化道出血10 20 僅次于消化性潰瘍 黑便 脫水 輕癥者可無(wú)癥狀 僅在胃鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn) 門脈高壓性胃病可有門靜脈高壓或慢性肝病的癥狀 診斷 1 上述臨床表現(xiàn) 尤其是急性上消化道出血 2 明確的病因 近期服用NSAID藥物 嚴(yán)重疾病狀態(tài) 大量飲酒 3 由于胃粘膜修復(fù)很快 當(dāng)臨床提示本病時(shí) 應(yīng)盡早行胃鏡檢查確診 急診內(nèi)鏡檢查 1 2天 鏡下可見(jiàn)彌漫分布的多發(fā)性糜爛 出血和淺表潰瘍 特點(diǎn)是多發(fā)性 多部位 形態(tài)不規(guī)則 大小不一 病變較淺 其中應(yīng)激所致的胃粘膜病變以胃體 胃底為主 NSAID或乙醇所致以胃竇為主 預(yù)防和治療 1 在應(yīng)激狀態(tài)下 除積極治療原發(fā)病外 應(yīng)常規(guī)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 或粘膜保護(hù)劑 2 對(duì)服用NSAID的患者 應(yīng)視情況給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 或粘膜飽護(hù)劑米索前列醇預(yù)防 盡量停用NSAID 3 對(duì)已發(fā)生急性胃粘膜病變 首選質(zhì)子泵抑制劑和粘膜保護(hù)劑口服治療 4 對(duì)已發(fā)生上消化道大出血者 應(yīng)進(jìn)行綜合治療 包括 監(jiān)測(cè)生命體征 出血情況 積極補(bǔ)充血容量 靜脈止血治療等 壁細(xì)胞膜上有3種受體 組胺受體 膽堿能受體 胃泌素受體 分別接受組胺 乙酰膽堿和胃泌素的激活 壁細(xì)胞表面受體一旦被相應(yīng)物質(zhì)結(jié)合后 細(xì)胞內(nèi)第二信使便激活 從而影響壁細(xì)胞頂端的分泌性膜結(jié)構(gòu) 最后導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi) K ATP酶 質(zhì)子泵 激活 使 增加 慢性胃炎 定義 是由各種病因引起的胃粘膜慢性炎癥 特點(diǎn) 胃粘膜呈非炎性的糜爛改變 如粘膜色澤不均 顆粒狀增殖等 病因 幽門螺桿菌 Hp感染 慢性胃炎主要病因 HP部分可被胃酸殺滅 部分附著于胃竇粘膜層 依靠其鞭毛穿過(guò)黏液層 定居于胃竇粘膜上皮細(xì)胞表面 Hp特點(diǎn) 粘附和定居作用 定居于黏液層與胃竇黏膜上皮細(xì)胞表面 產(chǎn)生的酶類 尿素酶等尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨 導(dǎo)致胃粘膜損害 產(chǎn)生細(xì)胞毒素 空泡毒素 介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng) 十二指腸 胃反流膽汁反流性胃炎致病機(jī)制 胃腸慢性炎癥 消化不良及動(dòng)力異常 長(zhǎng)期反流 導(dǎo)致胃粘膜屏障破壞 胃粘膜慢性炎癥 常見(jiàn)部位 胃竇部 三 自身免疫 胃體腺壁細(xì)胞除分泌鹽酸外 還分泌一種粘蛋白 稱為內(nèi)因子 它能與食物中的維生素B12結(jié)合形成復(fù)合物 使之不被酶消化 到達(dá)回腸后 維生素B12得以吸收 自身免疫當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)針對(duì)壁細(xì)胞或內(nèi)因子的自身抗體 抗壁細(xì)胞抗體 APCA 壁細(xì)胞 胃酸分泌 抗內(nèi)因子抗體 AIFA VitB12吸收 惡性貧血 巨幼細(xì)胞性貧血 年齡因素和胃黏膜營(yíng)養(yǎng)因子缺乏 老年人胃粘膜小血管扭曲 小動(dòng)脈壁玻璃樣變性 管腔狹窄 可使粘膜營(yíng)養(yǎng)不良 分泌功能下降和屏障功能降低 可視為老年人胃粘膜退行性改變 長(zhǎng)期消化吸收不良 食物單一 營(yíng)養(yǎng)缺乏均可使胃粘膜修復(fù)再生功能降低 炎癥慢性化 上皮增殖異常及胃腺萎縮 臨床分類 1 根據(jù)炎癥在胃內(nèi)的分布 按解剖部位分類 慢性胃竇炎 B型胃炎 多由HP引起 其他見(jiàn)于膽汁反流 NSAID 吸煙 飲酒引起 慢性胃體炎 A型胃炎 少見(jiàn) 主要由自身免疫引起 常有遺傳素質(zhì)參與發(fā)病 約20 可伴有甲狀腺炎 白斑病 全胃炎 可由Hp感染擴(kuò)展而來(lái) 2 按內(nèi)鏡及組織學(xué)分類 慢性胃炎 1 慢性非萎縮性胃炎2 慢性萎縮性胃炎 1 多灶萎縮性胃炎特點(diǎn) 胃竇為主 HP B型 2 自身免疫性胃特點(diǎn) 胃體部 自身免疫 A型3 特殊類型胃炎 胃鏡及組織學(xué)病理非萎縮 淺表 性胃炎 紅白相間以紅為主 黏膜充血 水腫 少許糜爛及出血點(diǎn) 活檢提示淺表性胃炎 萎縮性胃炎 粘膜蒼白或紅白相間以白為主 花斑樣 可見(jiàn)粘膜下血管紋理 有時(shí)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀 易發(fā)生糜爛和出血 活檢提示萎縮性胃炎 慢性胃炎的組織學(xué)變化 炎癥 化生 萎縮 異型增生 一 炎癥以淋巴細(xì)胞 漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 初在粘膜淺層 即粘膜層的上1 3 稱淺表性胃炎 病變繼續(xù)發(fā)展 可波及粘膜全層 由于Hp感染常呈簇狀分布 胃竇粘膜炎癥也有多病灶分布的特點(diǎn) 也常有淋巴濾泡出現(xiàn) 二 化生長(zhǎng)期慢性炎癥使胃粘膜表層上皮和腺上皮被杯狀細(xì)胞和幽門腺細(xì)胞所取代 其分布范圍越廣 發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性越高 胃腺化生分為2種 腸上皮化生 以杯狀細(xì)胞為特征的腸腺替代了胃固有腺體 假幽門腺化生 泌酸腺的頸粘液細(xì)胞增生 形成幽門腺樣腺體 它與幽門腺在組織學(xué)上一般難以區(qū)別 需根據(jù)活檢部位做出判斷 三 萎縮病變擴(kuò)展至腺體深部 腺體破壞 數(shù)量減少 固有層纖維化 粘膜變薄 根據(jù)是否伴有化生而分為非化生性萎縮及化生性萎縮等 以胃角為中心 波及胃竇及胃體的多灶萎縮發(fā)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加 四 異型增生又稱不典型增生 是細(xì)胞在再生過(guò)程中過(guò)度增生和分化缺失 增生的上皮細(xì)胞擁擠 有分層現(xiàn)象 核增大失去極性 有絲分裂象增多 腺體結(jié)構(gòu)紊亂 異型增生是胃癌的癌前病變 根據(jù)異型程度分為輕 中 重三度 輕度者常可逆轉(zhuǎn)為正常 重度者有時(shí)與高分化腺癌不易區(qū)別 應(yīng)密切觀察 在慢性炎癥向胃癌的進(jìn)程中 化生 萎縮及異型增生被視為胃癌前狀態(tài) 臨床表現(xiàn) 大多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀 可表現(xiàn)為中上腹不適 飽脹 鈍痛 燒灼痛等 也可呈食欲不振 暖氣 泛酸 惡心等消化不良癥狀 體征多不明顯 有時(shí)上腹輕壓痛 惡性貧血者常有全身衰弱 疲軟 可出現(xiàn)明顯的厭食 體重減輕 貧血 一般消化道癥狀較少 診斷 胃鏡及組織學(xué)檢查是慢性胃炎診斷的關(guān)鍵 臨床癥狀程度和慢性胃炎組織學(xué)之間沒(méi)有明顯聯(lián)系 病因診斷除通過(guò)了解病史外 可進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 1 Hp檢測(cè) 2 血清抗壁細(xì)胞抗體 內(nèi)因子抗體及維生素B12水平測(cè)定有助于診斷自身免疫性胃炎 治療 大多數(shù)成人胃粘膜均有非活動(dòng)性 輕度慢性淺表性胃炎 可被視為生理性粘膜免疫反應(yīng) 不需要藥物治療 一 對(duì)因治療 1 Hp相關(guān)胃炎單獨(dú)應(yīng)用抗炎藥物 均不能有效根除Hp 這些抗生素在酸性環(huán)境下不能正常發(fā)揮其抗菌作用 需要聯(lián)合PPI抑制胃酸后 才能使其發(fā)揮作用 常用的聯(lián)合方案有 1種PPI 2種抗生素1種鉍劑 2種抗生素療程7一14天 二 對(duì)癥治療 適度抑制或中和胃酸 緩解癥狀 保護(hù)胃粘膜 惡性貧血者 缺鐵性貧血 硫酸亞鐵 惡性貧血 VitB12 甚至終生注射 葉酸 嚴(yán)重者 輸血 三 癌前狀態(tài)處理 近年大樣本的臨床研究提示 口服選擇性COX 2抑制劑塞來(lái)昔布對(duì)胃粘膜重度炎癥 腸化 萎縮及異型增生的逆轉(zhuǎn)有一定益處 也可適量補(bǔ)充復(fù)合維生素等 對(duì)藥物不能逆轉(zhuǎn)的局灶中 重度不典型增生 在確定沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí) 可在胃鏡下行粘膜下剝離術(shù) 并應(yīng)視病情定期隨訪 對(duì)藥物不能逆轉(zhuǎn)的灶性重度不典型增生伴有局部淋巴結(jié)腫大時(shí) 應(yīng)考慮手術(shù)治療 四 患者教育 攝食要多樣化 注意補(bǔ)充多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 不吃霉變食品 少吃熏制 腌制 富含硝酸鹽或亞硝酸鹽