消化內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范.doc

.消化內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）為加強(qiáng)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用與管理，規(guī)范消化內(nèi)鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的基本要求。本規(guī)范所稱的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)包括胃鏡技術(shù)、結(jié)腸鏡技術(shù)、十二指腸鏡技術(shù)、小腸鏡技術(shù)、超聲內(nèi)鏡技術(shù)、膠囊內(nèi)鏡技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)、子母鏡技術(shù)、膽道鏡技術(shù)等診療技術(shù)。消化科涉及腹腔鏡和膽道鏡等普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)參照普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范執(zhí)行。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。（二）具有衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)登記的與開展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應(yīng)的診療科目，有與開展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備，并滿足下列要求：1.臨床科室。（1）三級(jí)醫(yī)院設(shè)有消化內(nèi)科或者普通外科。（2）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備與從事消化內(nèi)鏡診療相適應(yīng)的臨床科室或協(xié)作轉(zhuǎn)診機(jī)制。2.消化內(nèi)鏡診療室。（1）包括術(shù)前準(zhǔn)備室、內(nèi)鏡診療室和術(shù)后觀察室。（2）有滿足消化內(nèi)鏡診療工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和相關(guān)器械、耗材。（3）配備心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測(cè)功能）、除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥品。（三）有經(jīng)過消化內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)具備消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他專業(yè)技術(shù)人員。（四）有單獨(dú)的消化內(nèi)鏡清洗消毒房間、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合要求。（五）擬開展風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大，按照四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)（附件1）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在滿足以上基本條件的情況下，還應(yīng)滿足以下要求：1.二級(jí)及以上醫(yī)院，開展消化系統(tǒng)疾病診療工作不少于10年，同時(shí)具有消化內(nèi)科和普通外科或具備與從事消化內(nèi)鏡診療相適應(yīng)的臨床科室，近5年累計(jì)完成消化內(nèi)鏡診療病例不少于5000例，其中，累計(jì)完成按照四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療病例不少于500例或累計(jì)完成按照三級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)（附件2）病例不少于1000例，技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。2.具備滿足危重患者救治要求的重癥監(jiān)護(hù)室。3.具備滿足實(shí)施按照四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)需求的臨床輔助科室、設(shè)備和技術(shù)能力。4.開展消化系統(tǒng)腫瘤相關(guān)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)當(dāng)具備衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)登記的腫瘤科與放射治療科的診療科目。二、人員基本要求（一）醫(yī)師。1.開展消化內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下條件：（1）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為與開展消化內(nèi)鏡診療工作相適應(yīng)的臨床專業(yè)。（2）有5年以上消化系統(tǒng)疾病診療工作經(jīng)驗(yàn)，目前從事消化系統(tǒng)疾病診療工作，累計(jì)參與完成消化內(nèi)鏡診療病例不少于200例。（3）經(jīng)過消化內(nèi)鏡診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。2.擬獨(dú)立開展按照四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)師，在滿足上述條件的基礎(chǔ)上，還應(yīng)滿足以下條件：（1）開展消化系統(tǒng)疾病診療工作不少于8年，取得主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格3年以上。累計(jì)獨(dú)立完成消化內(nèi)鏡診療操作不少于500例；其中完成按照三級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療病例不少于300例。（2）經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指定的四級(jí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。3.本規(guī)范實(shí)施前，符合省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門確定的相關(guān)條件和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師，可以不經(jīng)過培訓(xùn)，但須經(jīng)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核而開展按照三級(jí)及以下手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療工作。4.本規(guī)范實(shí)施前，具備下列條件的醫(yī)師，可以不經(jīng)過培訓(xùn)，但須經(jīng)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核而開展按照四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療工作。（1）具有良好的職業(yè)道德，同行專家評(píng)議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師書面推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。（2）在二級(jí)甲等及以上醫(yī)院從事消化內(nèi)鏡診療工作不少于8年，取得主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格3年以上。（3）近5年累計(jì)完成消化內(nèi)鏡診療操作不少于2000例，其中每年獨(dú)立完成按照四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療操作不少于50例。（4）消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)證選擇符合要求。近3年內(nèi)未發(fā)生過二級(jí)以上與開展消化內(nèi)鏡診療相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故。（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。應(yīng)當(dāng)經(jīng)過消化內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。三、技術(shù)管理基本要求（一）嚴(yán)格遵守消化系統(tǒng)疾病診療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、消化內(nèi)鏡診療技術(shù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。（二）消化內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實(shí)施按照四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)由取得主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格3年以上的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。（三）實(shí)施消化內(nèi)鏡診療操作前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知診療目的、診療風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。（四）加強(qiáng)消化內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全消化內(nèi)鏡診療術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。（五）各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)予開展按照四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委備案。四、培訓(xùn)擬從事消化內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。其中從事按照三、四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別接受不少于6個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)。（一）培訓(xùn)基地。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指定四級(jí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地，各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門指定本轄區(qū)三級(jí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地，并組織開展相應(yīng)培訓(xùn)工作。四級(jí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)具備以下條件：1.三級(jí)甲等醫(yī)院。2.開展消化系統(tǒng)疾病診療工作不少于10年，具備按照四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力。同時(shí)具有消化內(nèi)科和普通外科，合計(jì)開放床位不少于100張。3.近5年內(nèi)累計(jì)收治消化系統(tǒng)疾病患者不少于10000例，每年完成按照四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療操作不少于700例。4.有不少于4名具備按照四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療臨床應(yīng)用能力的指導(dǎo)醫(yī)師，其中至少2名具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。5.有與開展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)工作相適應(yīng)的人員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施等條件。6.近3年舉辦過全國(guó)性消化內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議或承擔(dān)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。（二）按照四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)要求。1.在指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與完成按照四級(jí)手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診療操作不少于50例，并經(jīng)考核合格。2.在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下，接受培訓(xùn)的醫(yī)師應(yīng)參與對(duì)患者全過程的管理，包括術(shù)前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學(xué)科共同會(huì)診、消化內(nèi)鏡診療操作、操作過程記錄、圍手術(shù)期處理、重癥監(jiān)護(hù)治療和術(shù)后隨訪等。在境外接受消化內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)6個(gè)月以上，有境外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)證明，并經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指定培訓(xùn)基地考核合格后，可以認(rèn)定為達(dá)到規(guī)定的培訓(xùn)要求。附件：1. 四級(jí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄2. 三級(jí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄.附件1四級(jí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄一、胃鏡診療技術(shù)（一）胃鏡下食管粘膜剝離術(shù)（二）胃鏡下胃粘膜剝離術(shù)二、結(jié)腸鏡診療技術(shù)結(jié)腸鏡下結(jié)腸粘膜剝離術(shù)三、十二指腸鏡診療技術(shù)（一）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（二）內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（三）內(nèi)鏡下膽管括約肌切開術(shù)（四）內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)（五）內(nèi)鏡下壺腹氣囊成型術(shù)（六）內(nèi)鏡下膽管結(jié)石取石術(shù)（七）內(nèi)鏡下胰管結(jié)石取石術(shù)（八）內(nèi)鏡下膽管結(jié)石機(jī)械碎石術(shù)（九）內(nèi)鏡下膽管結(jié)石激光碎石術(shù)（十）內(nèi)鏡下膽管結(jié)石液電碎石術(shù)（十一）內(nèi)鏡下膽管擴(kuò)張術(shù)（十二）內(nèi)鏡下胰管擴(kuò)張術(shù)（十三）內(nèi)鏡下膽管支架植入術(shù)（十四）內(nèi)鏡下胰管支架植入術(shù)（十五）內(nèi)鏡下副乳頭括約肌切開術(shù)（十六）內(nèi)鏡下副乳頭支架植入術(shù)（十七）內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（十八）內(nèi)鏡下膽管內(nèi)超聲檢查術(shù)（十九）內(nèi)鏡下胰管內(nèi)超聲檢查術(shù)（二十）內(nèi)鏡下膽管射頻消融術(shù)（二十一）內(nèi)鏡下胰管射頻消融術(shù)（二十二）內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腺瘤內(nèi)鏡切除術(shù)（二十三）內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)（二十四）膽管鏡下光動(dòng)力或氬氣治療術(shù)（二十五）膽管鏡下電切治療術(shù)四、超聲內(nèi)鏡診療技術(shù)（一）超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺術(shù)（二）超聲內(nèi)鏡下放射粒子植入術(shù)（三）超聲內(nèi)鏡下腫瘤標(biāo)記術(shù)（四）超聲內(nèi)鏡下放射免疫治療術(shù)（五）超聲內(nèi)鏡下腫瘤注射治療術(shù)（六）超聲內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)（七）超聲內(nèi)鏡下血管栓塞術(shù)（八）超聲內(nèi)鏡下假性囊腫引流術(shù)（九）超聲內(nèi)鏡下膽管穿刺引流術(shù)（十）超聲內(nèi)鏡下胰管穿刺引流術(shù)（十一）超聲內(nèi)鏡下膿腫穿刺引流術(shù)（十二）超聲內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療術(shù)（十三）超聲內(nèi)鏡輔助胰膽管造影術(shù)五、經(jīng)口經(jīng)隧道消化內(nèi)鏡診療技術(shù)（一）經(jīng)口經(jīng)隧道內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術(shù)（二）經(jīng)口經(jīng)隧道內(nèi)鏡下間質(zhì)瘤摘除術(shù)六、膽道鏡診療技術(shù)（一）經(jīng)皮膽道鏡參照四級(jí)普通外科內(nèi)鏡手術(shù)目錄（二）經(jīng)口膽道鏡下膽管結(jié)石激光碎石術(shù)（三）經(jīng)口膽道鏡下膽管結(jié)石液電碎石術(shù)（四）經(jīng)口膽道鏡下膽管活檢術(shù)七、胰管鏡診療技術(shù)（一）經(jīng)口胰管鏡檢查和治療術(shù)（二）經(jīng)口胰管鏡下活檢術(shù)八、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡診療技術(shù)（一）經(jīng)胃腹腔探查術(shù)（二）經(jīng)胃腹膜活檢術(shù)（三）經(jīng)胃腹腔淋巴結(jié)活檢術(shù)（四）經(jīng)胃肝囊腫開窗術(shù)（五）經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)九、腹腔鏡診療技術(shù)參照四級(jí)普通外科內(nèi)鏡手術(shù)目錄十、小腸鏡診療技術(shù)小腸鏡下治療術(shù)附件2三級(jí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄一、胃鏡診療技術(shù)（一）胃鏡下食管粘膜切除術(shù)（二）胃鏡下胃粘膜切除術(shù)（三）胃鏡下食管狹窄擴(kuò)張術(shù)（四）胃鏡下食管支架置入術(shù)（五）胃鏡下食管靜脈曲張硬化劑套扎治療術(shù)（六）胃鏡下胃底靜脈曲張組織膠注射治療術(shù)（七）胃鏡下食管射頻