ASCCVD預(yù)防指南ppt.ppt

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科童南偉 中國(guó)成人糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化性腦心血管疾病 ASCCVD 分級(jí)預(yù)防指南 目錄 一 制定 指南 的背景二 指南 內(nèi)容簡(jiǎn)介三 指南 主要觀點(diǎn)理由簡(jiǎn)述四 指南 的意義 我國(guó)成人糖尿病患病率居高不下 2001年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要YangWY etal NEJM2010 362 1090 101 XuY etal JAMA 2013 310 948 59 糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化性腦心血管病 ASCCVD 糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性血管病 ASVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一 它可發(fā)生于ASVD之后 也可發(fā)生于之前 也會(huì)引起或加重ASVD 目前認(rèn)為ASVD是糖尿病患者的首要致死原因 資料顯示 我國(guó)成人大血管病患病率 卒中的發(fā)生多于冠狀動(dòng)脈病變 CHD 1 2 ADVANCE 共納入3293例中國(guó)受試者 占亞洲納入總?cè)藬?shù)79 基線特征顯示 發(fā)生過大血管事件的患者比例 心肌梗死占6 4 而卒中占13 9 大慶研究23年隨訪 糖尿病主要死于ASCCVD 其中卒中占50 這表明卒中是我國(guó)ASVD最常見的后果 也是主要的致死及致殘?jiān)?1 YangZJ etal EurHeartJ 2012 33 213 220 2 LozanoR etal Lancet 2012 380 2095 2128 糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化性腦心血管病 ASCCVD 本指南用動(dòng)脈粥樣硬化性腦心血管病 ASCCVD 這一術(shù)語 ASCCVD包括腦卒中 CHD 外周動(dòng)脈疾 PAD ASCCVD 致死 致殘微血管病變 主要致殘?zhí)悄虿〉闹委熌康氖墙档退劳雎屎透纳粕钯|(zhì)量 要降低糖尿病的死亡率和致殘率 首先應(yīng)解決ASCCVD的預(yù)防 高血糖只是ASCCVD的一個(gè)RF 目錄 一 制定 指南 的背景二 指南 內(nèi)容簡(jiǎn)介三 指南 主要觀點(diǎn)理由簡(jiǎn)述四 預(yù)防指南 的意義 指南特點(diǎn) 基于循證參照ADA證據(jù)等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類詳述根據(jù)糖尿病患者是否合并ASCCVD 分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 可操作性強(qiáng) 每位患者對(duì)號(hào)入座 針對(duì)不同人群管理 給出具體的干預(yù)切點(diǎn) 管理方案和控制目標(biāo)建議 指南內(nèi)容介紹 糖尿病患者ASCCVD的一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防分別從以下七個(gè)方面進(jìn)行推薦 1 生活方式干預(yù)2 高血壓3 血脂異常4 抗血小板治療5 血糖管理6 體重7 睡眠呼吸障礙 一級(jí)預(yù)防 一 生活方式建議所有糖尿病患者不要吸煙或使用煙草產(chǎn)品 A 推薦每天的總脂肪供能10 膳食纖維攝入量 40g d 或20g 1000Kcal d A 不建議補(bǔ)充維生素或微量營(yíng)養(yǎng)素來降低ASCCVD的風(fēng)險(xiǎn) B 強(qiáng)調(diào)蔬菜 水果和全谷類攝入的飲食模式 包括低乳制品 家禽 魚 豆類 非熱帶菜籽油和堅(jiān)果 限制甜食 含蔗糖飲料和紅肉的攝入 A 一級(jí)預(yù)防 一 生活方式鈉攝入量不超過2400mg d 相當(dāng)于NaCl6 1g d 進(jìn)一步將鈉攝入量降低至1500mg d 相當(dāng)于NaCl3 8g d 可獲得更大程度的血壓下降 B 對(duì)于飲酒者 酒精攝入量男性不超過20g d 女性不超過10g d 酒精含量的計(jì)算 飲酒量ml 度數(shù) 0 8 可能是合理的 E 建議所有患者減少靜坐時(shí)間 尤其是避免長(zhǎng)時(shí)間的靜坐 90分鐘 B 建議每周進(jìn)行 150min的中等強(qiáng)度的活動(dòng) A 建議進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練 如二者結(jié)合更好 A 一級(jí)預(yù)防 二 高血壓糖尿病患者每次隨訪時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓 血壓升高的患者 應(yīng)該改日重復(fù)測(cè)量證實(shí) B 為改善血壓管理 推薦自我血壓監(jiān)測(cè) A 收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該 140mmHg A 較低的收縮壓目標(biāo) 如 130mmHg 可能適合部分患者 如年輕患者或合并有蛋白尿 尿白蛋白肌酐比 UACR 30mg g或3mg umol 的患者 C 老年 年齡 65歲 患者在安全的前提下收縮壓盡量控制在 150mmHg A 舒張壓應(yīng)該控制在 90mmHg A 一級(jí)預(yù)防 二 高血壓較低的舒張壓目標(biāo) 如 80mmHg 可能適合部分患者 如年輕患者或合并有明顯蛋白尿 UACR 30mg g或3mg umol 的患者 B 建議血壓 120 80mmHg的患者改變生活方式以控制血壓 B 血壓明確 140 90mmHg 除接受生活方式治療外 還應(yīng)立即接受藥物治療 并及時(shí)調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo) A 一級(jí)預(yù)防 二 高血壓降壓藥物治療應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI 或血管緊張素受體拮抗劑 ARB B 如果一類藥物不能耐受 應(yīng)該用另一類藥物代替 C 不推薦ACEI合用ARB B 聯(lián)用多種藥物時(shí) 應(yīng)在ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用中小劑量利尿劑 如相當(dāng)于噻嗪類利尿劑12 5 25mg 或鈣通道阻滯劑 CCB 等 B 如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI ARB類或利尿劑 應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐及估算腎小球?yàn)V過率 eGFR 和血鉀水平 E 一級(jí)預(yù)防 三 血脂異常在首次診斷 初次醫(yī)學(xué)評(píng)估和 或年齡達(dá)40歲時(shí)篩查血脂是合理的 以后應(yīng)定期復(fù)查 如每1 2年 E 無其他心血管危險(xiǎn)因素且無靶器官損害者 目標(biāo)LDL C 2 6mmol L A a 2型糖尿病 T2DM 患者年齡 40歲 b 成年1型糖尿病患者病程 10年 c 合并糖尿病腎臟疾病 DKD 時(shí) 即使LDL已達(dá)標(biāo) 應(yīng)給予中等強(qiáng)度他汀治療 相當(dāng)于10mg 20mg阿托伐他汀 A 一級(jí)預(yù)防 三 血脂異常當(dāng) 糖尿病 a 高血壓或其他危險(xiǎn)因素患者 包括 b 年齡 男 45歲 女 55歲 c 吸煙 d 高密度脂蛋白膽固醇 1 04mmo L e BMI 28kg m f 早發(fā)缺血性腦心血管病家族史 目標(biāo)LDL C 1 8mmol L 如不能達(dá)到該目標(biāo)則至少降低 50 該類人群即使LDL已達(dá)標(biāo)也應(yīng)給予中等強(qiáng)度他汀治療 若LDL C未達(dá)標(biāo)應(yīng)加大劑量 A 可以考慮將非HDL C設(shè)為血脂控制的次要目標(biāo) 非HDL C目標(biāo)值為相對(duì)應(yīng)的LDL C目標(biāo)值 0 8mmol L C 一級(jí)預(yù)防 三 血脂異常對(duì)TG水平升高 2 3mmol L 和 或HDL C降低 男性 1 0mmol L 女性 1 3mmol L 的患者 強(qiáng)化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制 對(duì)空腹TG 5 7mmol L的患者 評(píng)估繼發(fā)性原因并首先考慮貝特類藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn) C 他汀與非他汀聯(lián)合治療 他汀 貝特和他汀 煙酸 未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處 因此一般不予推薦 但是足量他汀和 或LDL C達(dá)標(biāo)后TG 2 3mmol L者可考慮聯(lián)用非諾貝特 A 一級(jí)預(yù)防 四 血糖管理對(duì)多數(shù)非妊娠成人糖化血紅蛋白 HbA1c 控制目標(biāo)是 7 B 年齡 65歲 糖尿病病程較短 預(yù)期壽命較長(zhǎng) 15年 且降糖治療無明顯低血糖及超重肥胖患者無體重增加等其他治療副作用的患者 建議更嚴(yán)格的A1c目標(biāo) 如 6 5 或許也是合理的 C 一級(jí)預(yù)防 四 血糖管理對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史或其他低血糖高危人群 預(yù)期壽命有限 5年 病程長(zhǎng) 15年 有較多的伴發(fā)病 年老 獨(dú)居 執(zhí)行醫(yī)囑有困難以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育 DSME 適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)或應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物 而血糖仍難達(dá)標(biāo)的患者 較寬松的A1c目標(biāo) 如 8 5 或許是合理的 該類人群應(yīng)該盡量避免低血糖 寬松血糖管理應(yīng)避免高血糖癥狀 不能增加感染和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn) E 一級(jí)預(yù)防 四 血糖管理初治患者降糖藥使用原則 a 口服降糖藥一般首選二甲雙胍 應(yīng)盡量避免低血糖 一般不應(yīng)快速降糖 超重肥胖患者應(yīng)盡量避免因降糖藥致體重增加 b 胰島素一般應(yīng)為三線治療藥物 超重肥胖者胰島素應(yīng)作為四線或五線 c HbA1c 9 可考慮二聯(lián)使用口服降糖藥 d 當(dāng)HbA1c 10 12 或空腹血糖 16 7mmol L或最高血糖 19 4mmol L 或有明顯糖尿病癥狀或消瘦 或酮癥時(shí)均應(yīng)考慮首選胰島素 上述三條同時(shí)存在者應(yīng)首選胰島素 E 已治患者胰島素的使用指征 兩種口服降糖藥不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮加用胰島素 超重肥胖患者三種或四種口服降糖藥不達(dá)標(biāo)時(shí)考慮加用胰島素 E 一級(jí)預(yù)防 五 抗血小板治療ASCCVD高危的患者 10年CCVD風(fēng)險(xiǎn) 10 即大部分男性 50歲或女性 60歲 并至少合并一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素 a ASCCVD家族史 b 高血壓 c 吸煙 d 血脂異?；騟 蛋白尿 者 考慮阿司匹林一級(jí)預(yù)防治療 劑量75 150mg d C ASCCVD低危的患者 10年CCVD風(fēng)險(xiǎn) 5 如男性 50歲或女性 60歲且無其他主要ASCCVD危險(xiǎn)因素者 不推薦使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防 因?yàn)槌鲅臐撛诟弊饔每赡艿窒似錆撛谝嫣?C 一級(jí)預(yù)防 五 抗血小板治療ASCCVD中危的患者 10年CCVD風(fēng)險(xiǎn)在5 10 如男性 50歲或女性 60歲且合并至少一項(xiàng)其他主要ASCCVD危險(xiǎn)因素 或男性 50歲或女性 60歲但未合并其他主要ASCCVD危險(xiǎn)因素者 需要臨床判斷是否使用阿司匹林 E 30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的證據(jù) 須個(gè)體化評(píng)估 E 一級(jí)預(yù)防 六 體重管理建議患者保持健康體重 維持體質(zhì)指數(shù) BMI 在18 5 23Kg 超重及肥胖患者適當(dāng)減重且長(zhǎng)期維持 初級(jí)目標(biāo)至少減重3 5 E 一級(jí)預(yù)防 七 睡眠呼吸障礙對(duì)肥胖患者應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸障礙的篩查 重度睡眠呼吸障礙者應(yīng)接受持續(xù)氣道正壓通氣治療 A 由于睡眠呼吸障礙與卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān) 通過詳細(xì)詢問患者病史 包括問卷調(diào)查 如Epworth嗜睡量表和柏林問卷 體格檢查篩查睡眠呼吸暫停 必要時(shí)行多導(dǎo)睡眠圖檢查可能是合理的 C 通過治療睡眠呼吸障礙來降低卒中風(fēng)險(xiǎn)可能是合理的 雖然其在卒中一級(jí)預(yù)防中的效果尚不明確 C 二級(jí)預(yù)防 一 生活方式如無禁忌 建議患者進(jìn)行規(guī)律的體育活動(dòng) E 缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 患者 如能參加體力活動(dòng) 可以考慮至少每周1 3次 每次40分鐘的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng) 以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素 C 對(duì)于缺血性卒中后殘疾的患者 可以考慮有醫(yī)療保健專家指導(dǎo) 至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo) C 其余同一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 二 高血壓目標(biāo)血壓應(yīng)低于140 90mmHg A CHD患者盡早啟動(dòng)ACEI或ARB C 對(duì)于既往有心肌梗死的患者 應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用 受體阻滯劑至少2年 B 其余同一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 三 血脂異常使用高強(qiáng)度他汀 相當(dāng)于20mg或以上阿托伐他汀 即使LDL C達(dá)標(biāo)也應(yīng)該使用高強(qiáng)度他汀 A 目標(biāo)LDL C 1 4mmol L 如不能達(dá)到該目標(biāo)則至少降低 50 或可考慮辛伐他汀40mg加衣折麥布 A 其余同一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 四 抗血小板治療應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林 75 150mg d A 對(duì)阿司匹林禁忌或不耐受者建議使用氯吡格雷 75mg d 替代治療 B 在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會(huì)增高出血風(fēng)險(xiǎn) 除非特殊情況 如急性冠脈綜合征 ACS 缺血性卒中 TIA發(fā)病初期 否則不推薦常規(guī)聯(lián)合使用 A 二級(jí)預(yù)防 四 抗血小板治療發(fā)生急性冠脈綜合征后 雙聯(lián)抗血小板治療1年是合理的 A 輕型缺血性卒中 TIA患者發(fā)病24小時(shí)內(nèi) 可啟動(dòng)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療21d 氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg 隨后氯吡格雷單藥治療 75mg d 總療程為90d 此后 氯吡格雷 阿司匹林均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的一線用藥 A 二級(jí)預(yù)防 四 抗血小板治療對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者 推薦應(yīng)用抗血小板藥而非口服抗凝治療來降低復(fù)發(fā)性卒中和其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn) A 對(duì)于在服用阿司匹林期間仍發(fā)生缺血性卒中的患者 尚無證據(jù)表明增大阿司匹林劑量能提供額外的益處 在此類患者中缺乏對(duì)單藥治療或聯(lián)合治療何者更優(yōu)的證據(jù) C 二級(jí)預(yù)防 五 血糖管理一般控制目標(biāo)HbA1c 7 5 寬松目標(biāo)HbA1c 8 5 A 有條件時(shí)可首選或加用SGLT 2抑制劑 A 其余同一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 六 體重盡管減重對(duì)心血管危險(xiǎn)因素有確切獲益 然而減重對(duì)近期發(fā)生缺血性卒中或TIA的肥胖患者的益處并不明確 C 其余同一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 七 睡眠呼吸障礙缺血性卒中和TIA人群應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸障礙的檢測(cè) B 缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸障礙的患者應(yīng)接受持續(xù)氣道正壓通氣治療 B 其余同一級(jí)預(yù)防 目錄 一 制定 預(yù)防指南 的背景二 預(yù)防指南 內(nèi)容簡(jiǎn)介三 指南主要觀點(diǎn)理由簡(jiǎn)述四 預(yù)防指南 的意義 一 藥物干預(yù)中高血壓的控制為何排在首位 1 一級(jí)預(yù)防UKPDS顯示 在新診斷的糖尿病患者中 采用強(qiáng)化的血壓控制可以顯著降低糖尿病大血管病變及微血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) HOT以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析顯示 強(qiáng)化的血壓控制可以降低無明顯CCVD的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn) UKPDSgroup Lancet 1998 352 854 865 CruickshankJM Lancet 1998 352 573 574 2020 3 10 35 可編輯 UKPDS HOT Table Eventsinpatientswithdiabetesmellitusatbaselineinrelationtotargetbloodpressuregroups 一 藥物干預(yù)中高血壓的控制為何排在首位 2 二級(jí)預(yù)防或AACCVD極高危ADVANCE及后續(xù)隨訪研究ADVANCE ON顯示 強(qiáng)化血壓控制不僅可明顯降低糖尿病患者CCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及CCVD發(fā)生后的死亡風(fēng)險(xiǎn) 并顯示降壓對(duì)CCVD保護(hù)有后續(xù)效應(yīng) PatelA etal Lancet 2007 370 829 840 ZoungasS etal NEnglJMed 2014 371 1392 1406 ADVANCE BP 結(jié)論 通過上述分析可以認(rèn)為 控制高血壓和高血糖對(duì)ASCCVD一級(jí)預(yù)防均有效 但相對(duì)而言高血壓的控制具有較短時(shí)間可獲益 安全性高 治療及監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì) 且目前缺乏降糖治療降低二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危者死亡和ASCCVD死亡的證據(jù) 二 使用他汀的重要性為何超過控制血糖 1 一級(jí)預(yù)防聯(lián)合阿托伐他汀治療糖尿病研究 CARDS 心臟保護(hù)研究 HPS 斯堪的那維亞心臟研究 ASCOT 均顯示他汀類藥物可明顯降低糖尿病患者大血管事件的發(fā)生率 ColhounHM etal Lancet 2004 364 685 696 ParishS etal Circulation 2012 125 2469 2478 SeverPS etal DiabetesCare 2005 28 1151 1157 CARDS HPS ASCOT 二 使用他汀的重要性為何超過控制血糖 2 二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危4S研究 CARE研究 TNT研究均表明他汀可降低糖尿病患者ASCCVD再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn) PyoralaK etal DiabetesCare 1997 20 614 620 GoldbergRB etal Circulation 1998 98 2513 2519ShepherdJ etal DiabetesCare 2006 29 1220 1226 4S糖尿病亞組研究辛伐他汀治療糖尿病合并冠心病益處 CARE糖尿病亞組研究 納入的糖尿病患者N 586 總數(shù) 4169 ExpandedendpointwasCHDdeath nonfatalMI CABG orPTCA TNT糖尿病亞組研究 結(jié)論 因此 雖然缺乏降糖與他汀治療對(duì)糖尿病ASCCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防效果的頭對(duì)頭比較研究 通過分析不難得出結(jié)論 他汀的使用和控制高血糖對(duì)ASCCVD一級(jí)預(yù)防均有效 但相對(duì)而言他汀的使用同樣具有較短時(shí)間可獲益 安全性高 治療及監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì) 且目前缺乏降糖治療降低二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危者死亡和ASCCVD死亡的證據(jù) 無論是ASCCVD一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防 他汀的重要性均超過血糖 三 二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危者中抗血小板治療為何比控制血糖重要 有癥狀的CVD患者 無論是否存在糖尿病 抗血小板治療 主要是用阿司匹林 效果相同 抗血小板治療在CCVD二級(jí)預(yù)防中獲益明確 但沒有高質(zhì)量RCT證明血糖控制在CCVD二級(jí)預(yù)防中的確切效應(yīng) AntiplateletTrialists Collaboration BMJ 1994 308 81 106 四 如何看待控制血糖的作用 一級(jí)預(yù)防DCCT UKPDS后續(xù)研究的結(jié)果 早期強(qiáng)化血糖控制與糖尿病微血管病變 心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān) 且對(duì)微血管及大血管的保護(hù)均有后續(xù)效應(yīng) 該人群雖然降糖治療要10年以后才會(huì)顯現(xiàn)ASCCVD的明顯降低 但獲益明確 NathanD etal NEnglJMed 2005 353 2643 2653 StrattonIM etal BMJ 2000 321 405 412 DCCT CumulativeIncidenceoftheFirstOccurrenceofNonfatalMyocardialInfarction Stroke orDeathfromCardiovascularDisease p 0 02 UKPDS后續(xù)研究 四 如何看待控制血糖的作用 二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危目前沒有高質(zhì)量的RCT證明嚴(yán)格控制血糖對(duì)CCVD的二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危人群可有效降低總死亡或降低ASCCVD死亡的證據(jù) ADVANCE ON顯示 血糖控制在病程較長(zhǎng)的ASCCVD極高?；颊呋駽CVD二級(jí)預(yù)防患者中的腎臟保護(hù)作用存在后續(xù)效應(yīng) 但沒有降低ASCCVD極高?；蚨?jí)預(yù)防患者的死亡 ZoungasS etal NEnglJMed 2014 371 1392 1406 VADT VADT 40 患者既往發(fā)生過CCVD事件 未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制 HbA1c6 9 VS8 4 帶來CCVD獲益 VADT后續(xù)研究 強(qiáng)化血糖控制組CCVD事件發(fā)生率較低 但整體生存率無改善 P 0 14 P 0 26 P 0 62 Primaryoutcome DeathfromCVD Deathfromanycause DuckworthW etal NEJM2009 360 129 39 ACCORD ACCORD NEJM2008 358 2545 59 強(qiáng)化血糖控制組 HbA1c6 4 VS7 5 死亡率增加 結(jié)論因此 現(xiàn)有證據(jù)表明 不能籠統(tǒng)說控制血糖對(duì)ASCCVD的影響 只要進(jìn)行ASCCVD預(yù)防分級(jí) 控制血糖對(duì)一級(jí)預(yù)防獲益明確 目前缺乏二級(jí)預(yù)防控制血糖獲益的證據(jù) 但是 控制血糖有效降低ASCCVD一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防及極高危人群微血管病變也是明確的 總之 應(yīng)該對(duì)所有糖尿病患者進(jìn)行合理的血糖控制 同時(shí)綜合考慮降糖對(duì)大血管及微血管保護(hù)證據(jù) 應(yīng)根據(jù)ASCCVD的分級(jí)或不同目的或情況個(gè)性化控制高血糖 五 如何看待胰島素的地位 一級(jí)預(yù)防UKPDS亞組分析未發(fā)現(xiàn)胰島素改善預(yù)后優(yōu)于口服降糖藥 OHA 二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危DIGAMI1胰島素強(qiáng)化血糖控制組相較口服降糖藥組 患者生存時(shí)間增加2 3年 但DIGAMI2研究各組間非致命性心肌梗塞的復(fù)發(fā)率或卒中的發(fā)病率沒有顯著差異 ORIGIN胰島素與OHA比較 兩組ASCCVD事件的發(fā)生率沒有差異 UKPDS34 Lancet 1998 352 854 865RitsingerV etal LancetDiabetesEndocrinol 2014 2 627 633M