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文檔簡介
護士執(zhí)業(yè)注冊康體檢體檢醫(yī)院名稱:
體檢日期:
年
月
日姓名身份證號
性別
出生日期工作單位出生地
民族
婚否
近期二寸免冠正面半身彩色照片既往病史家族史身高
厘米
體重
千克
(蓋體檢醫(yī)院公章)裸眼視力
醫(yī)師意見:矯正視力
左
右眼
眼
疾
簽名:色
覺
年
月
日聽
力耳
疾
左
右
醫(yī)師意見:耳鼻
鼻及鼻竇咽喉
嗅咽
覺
簽名:
年
月
日喉粘
膜
醫(yī)師意見:口腔
牙及牙齦
簽名:舌
年
月
日呼吸
次/脈搏
次/分
血壓
/
mmHg發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神
醫(yī)師意見:內(nèi)科
肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎
簽名:腹部包塊其他
年
月
日
外科
皮膚頭、頸脊柱肛門
淋巴結(jié)甲狀腺四肢生殖器
醫(yī)師意見:簽名:其他胸透或胸X片
年簽名:
月
日輔助檢查附報告單
心電圖肝功能血常規(guī)尿常規(guī)結(jié)果(請在以下項目序號前打“√”表示體檢結(jié)果
簽名:簽名:簽名:簽名:體檢結(jié)果
1、良好2、一般3、有精神病史、色盲5、色弱6、雙耳聽力障礙7、傳染病傳染期、其他殘疾或功能障礙9、有慢性?。孩傩难懿?;②腦血管?。虎勐院粑到y(tǒng)??;④性消化系統(tǒng)??;⑤慢性腎炎;⑥結(jié)核病;⑦糖尿病;⑧其它慢性?。ň唧w※如屬上述結(jié)果第67、8項之一者,請具體說明:(體檢醫(yī)院蓋章)主檢醫(yī)師簽名:
年
月
日用人單位意
(對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見)蓋章見
負(fù)責(zé)人簽名:
年
月
日注:、體檢醫(yī)院為二級以上綜合醫(yī)院。、表中內(nèi)容要如實工整填寫,不得涂改,不得弄虛作假。、X線心圖、肝功能、血常規(guī)、尿常規(guī)報告單請粘
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