中醫(yī)門診病歷.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考感 冒初診2012-3-8 9:00am 主訴:咽痛鼻塞咳嗽2天現(xiàn)病史：入院前2天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量少，難咯，并感輕度畏寒，全身酸痛不適，無寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，未予注意，未經(jīng)任何處理，經(jīng)休息上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.1 神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。 初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒風(fēng)熱西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染診療計(jì)劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。 2.中醫(yī)治則：辛涼解表，宣肺清熱，方取銀翹散加減。 金銀花9 g 連翹9 g 竹葉6 g 荊芥9 g 牛蒡子9 g 淡豆9 g 薄荷3 g 甘草3 g 桔 梗12 g 蘆根9 g 水煎X3劑 水煎服 日一劑 3.不適隨訪。 醫(yī)生簽名： 咳 嗽初診2012-3-8 9:00am 主訴:咳嗽咳痰8天現(xiàn)病史：入院前8天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量多，易咯，并感輕度畏寒，無寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥欠祥)，咳嗽咳痰無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.8 神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音粗，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。 胸部平片：雙肺紋理增多增粗。 初步診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱犯肺西醫(yī)診斷：急性支氣管炎診療計(jì)劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。 2.中醫(yī)治則：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，方取桑菊飲加減。 桑葉9 g 菊花9 g 杏仁6 g 連翹9 g 薄荷3 g 桔梗12 g 蘆根9 g 黃芩9 g 水煎X3劑 水煎服 日一劑 3.不適隨訪。 醫(yī)生簽名： 胃 痛初診2012-3-8 9:00am 主訴:上腹脹痛2天現(xiàn)病史：入院前2天飲食不節(jié)后，出現(xiàn)上腹脹痛，呈持續(xù)性，餐后尤甚，致不思飲食，時(shí)有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹瀉黑便等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服” (具體用藥欠祥)，上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.1 神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/分，無氣過水音。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。 血淀粉酶：正常。 B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。 初步診斷：中醫(yī)診斷：胃痛飲食停滯西醫(yī)診斷：急性胃炎診療計(jì)劃:1.暢情志，清淡飲食。 2.中醫(yī)治則：消食導(dǎo)滯，和胃止痛，方取保和丸加減。 山楂9 g 神曲9 g 萊菔子9 g 半夏9 g 茯苓9 g 陳皮9 g 連 翹9 g 甘草3 g 厚樸9 g 檳榔9 g 水煎X3劑 水煎服 日一劑 3.不適隨訪。 醫(yī)生簽名：泄 瀉初診2012-3-8 9:00am 主訴:上腹脹痛2天現(xiàn)病史：入院前2天飲食不潔后，出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，呈黃色浠水樣，夾有粘液，日10余次，泄后腹痛稍緩解，伴肛門灼熱感，時(shí)有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無黑便等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服” (具體用藥欠祥)，上述病情稍好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.1 神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音10次/分，無氣過水音。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。 血淀粉酶：正常。 B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。 糞便常規(guī)：膿球（+）。 初步診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉傷食西醫(yī)診斷：急性胃炎診療計(jì)劃:1.暢情志，清淡飲食。 2.中醫(yī)治則：消食導(dǎo)滯，方取保和丸加減。 山楂9 g 神曲9 g 萊菔子9 g 半夏9 g 茯苓9 g 陳皮9 g 連 翹9 g 甘草3 g 厚樸9 g 黃連5 g 水煎X3劑 水煎服 日一劑 3.不適隨訪。 醫(yī)生簽名：眩 暈初診2012-3-8 9:00am 主訴:反復(fù)頭暈視物旋轉(zhuǎn)2天現(xiàn)病史：入院前2天起床如廁時(shí)突然出現(xiàn)頭暈視物旋轉(zhuǎn)，較劇烈，伴惡心欲嘔，出冷汗，經(jīng)平臥閉目休息后緩解，之后上述病情反復(fù)發(fā)作，以改變體位時(shí)多發(fā)，日3-5次，無頭痛意識障礙，無四肢麻木乏力，無耳鳴聽力下降，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服” (具體用藥欠祥)，上述病情稍好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.1 Bp 130/80mmHg 神清神疲，形體肥胖，舌淡苔白膩，脈弦滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，律齊，腹部未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，小腦征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。 顱腦CT：未見異常。 心電圖：未見異常。 初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈痰濁上蒙西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血診療計(jì)劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。 2.中醫(yī)治則：燥濕化痰，健脾和胃，方取半夏白術(shù)天麻湯。 半夏9 g 白術(shù)9 g 天麻9 g 陳皮9 g 茯苓9 g 蔓荊子9 g 生姜3 g 甘草3 g 水煎X3劑 水煎服 日一劑 3.不適隨訪。 醫(yī)生簽名： 熱 淋初診2012-3-8 9:00am 主訴:尿頻尿急尿痛3天現(xiàn)病史：入院前3天不潔性交后，出現(xiàn)小便次數(shù)增多，日20余次，每次量少，尿道口灼熱刺痛，輕度畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹瀉黑便，無腰酸背痛等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服” (具體用藥欠祥)，上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.2 神清神疲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音5次/分，無氣過水音。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。 血淀粉酶：正常 尿常規(guī)：WBC(+) RBC(+) PRO(-)。 初步診斷：中醫(yī)診斷