藥師應(yīng)如何進(jìn)行藥學(xué)服務(wù).doc

藥師應(yīng)如何進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)趙春杰現(xiàn)代藥學(xué)的發(fā)展主要經(jīng)歷了3個(gè)階段,即傳統(tǒng)的以藥品供應(yīng)為中心的階段,參與臨床用藥實(shí)踐,促進(jìn)合理用藥為主的臨床藥學(xué)階段和更高層次的以患者為中心,強(qiáng)調(diào)改善患者生命質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)階段。藥學(xué)服務(wù)反映了現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)服務(wù)模式和健康的新觀念，體現(xiàn)“以人為本”的宗旨。藥學(xué)服務(wù)是時(shí)代賦予藥師的使命，同時(shí)也是社會(huì)發(fā)展和藥學(xué)技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。藥師是醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)中的重要成員，是指導(dǎo)患者合理用藥的終端，肩負(fù)著保證患者用藥安全的重要使命，有責(zé)任通過(guò)實(shí)施藥學(xué)服務(wù)確?；颊吆侠碛盟?，減少不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生，與醫(yī)療保健、護(hù)理服務(wù)一起,為保障公眾健康和提高生命質(zhì)量而努力。第一節(jié)藥學(xué)服務(wù)概述一、藥學(xué)服務(wù)的含義藥學(xué)服務(wù)（pharmaceuticalcare）是在臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，與傳統(tǒng)的藥物治療有很大的區(qū)別。藥學(xué)服務(wù)于1900年由美國(guó)學(xué)者Hepler和Strand倡導(dǎo)，其含義是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾（包括醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善人類生命質(zhì)量的理想目標(biāo)。藥學(xué)服務(wù)最基本的要素是“與藥物有關(guān)”的“服務(wù)”。所謂服務(wù)，即不以實(shí)物形式，而以提供信息和知識(shí)的形式滿足公眾某種特殊需要。藥學(xué)服務(wù)中的“服務(wù)”（care）不同于一般的僅限于行為上的功能（service），它包含的是一個(gè)群體（藥師）對(duì)另一個(gè)群體（患者）的關(guān)懷和責(zé)任。由于這種服務(wù)與藥物有關(guān)，那么這種服務(wù)應(yīng)涉及全社會(huì)使用藥物的患者，包括住院患者、門診患者、社區(qū)患者和家庭患者，監(jiān)護(hù)他們?cè)谟盟幦讨械陌踩⒂行?、?jīng)濟(jì)和適宜。因此，藥學(xué)服務(wù)具有很強(qiáng)的社會(huì)屬性。藥學(xué)服務(wù)的社會(huì)屬性還表現(xiàn)在不僅服務(wù)于治療性用藥，而且還要服務(wù)于預(yù)防性用藥、保健性用藥。以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)已成為全球藥師共同追求的目標(biāo)，實(shí)施全程化的藥學(xué)服務(wù)是全體藥師共同的責(zé)任。廣大藥師向患者提供符合倫理和職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)，是適應(yīng)時(shí)代、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然。經(jīng)過(guò)10多年來(lái)藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐，我國(guó)藥師的職業(yè)觀念已經(jīng)發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，由過(guò)去的關(guān)注藥物轉(zhuǎn)向直接面向患者和消費(fèi)者，這也就要求藥師把自己的全部活動(dòng)建立在以患者為中心的基礎(chǔ)上，主動(dòng)服務(wù)、關(guān)心或關(guān)懷、保障患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜，實(shí)現(xiàn)最大限度改善和提高患者身心健康的目標(biāo)。二、實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的背景20世紀(jì)中葉，藥師的工作主要局限在傳統(tǒng)的藥品調(diào)配、供應(yīng)等基礎(chǔ)工作上。伴隨著藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展，現(xiàn)代社會(huì)對(duì)藥師提出了更高的要求和希望。享受藥學(xué)服務(wù)成為所有藥物使用者的權(quán)利，實(shí)施全程化的藥學(xué)服務(wù)是社會(huì)發(fā)展的必然。1人類疾病譜的變化以及人們對(duì)提高生命質(zhì)量的期望是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的前提。21世紀(jì)，人口老齡化和環(huán)境污染等問(wèn)題日趨凸顯。各類慢性疾病的患病率逐漸上升，人類疾病譜發(fā)生變化，如心血管病、代謝系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等與器官衰老相關(guān)的疾病，成為常見(jiàn)病和多發(fā)病。依據(jù)1999年全國(guó)第五次人口普查結(jié)果，60歲以上人口有1.32億，占總?cè)丝诘?0%。我國(guó)公布的前三位死亡原因依次為心血管病、惡性腫瘤和腦血管病，占總死亡原因的67.7%。這些因素導(dǎo)致越來(lái)越多的人群長(zhǎng)期依賴于藥物治療，需要藥師給予更多的用藥方面的指導(dǎo)。同時(shí)，社會(huì)物質(zhì)文化生活水平的提高使人們對(duì)生命質(zhì)量的期望愈來(lái)愈高，如何更有效、安全、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，成為被廣泛關(guān)注的問(wèn)題。2社會(huì)公眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)的迫切需要是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)。醫(yī)藥科學(xué)的迅速發(fā)展，使新藥層出不窮，用藥復(fù)雜性越來(lái)越高，用藥引起的社會(huì)問(wèn)題也越來(lái)越多。這些方面使得醫(yī)師和護(hù)士在客觀上需要藥師在藥物治療方面的幫助。另外，20世紀(jì)以來(lái)，藥源性疾病接連發(fā)生，如“反應(yīng)?！薄ⅰ岸蚀肌钡人幒κ录?，教訓(xùn)極其慘痛。出于對(duì)藥品使用安全性的需要，社會(huì)公眾對(duì)藥師的要求已不再滿足于僅僅為他們提供安全有效的藥品，而且要求提供安全有效的藥物治療。提高藥學(xué)服務(wù)水平，在整個(gè)衛(wèi)生保健體系中充分發(fā)揮藥師在藥物治療、藥物信息等方面的優(yōu)勢(shì)，是整個(gè)社會(huì)對(duì)藥師的迫切要求。3藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展為藥學(xué)服務(wù)奠定了重要的理論基礎(chǔ)。隨著社會(huì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，藥物作用機(jī)制和靶位的充分闡明，促進(jìn)藥學(xué)成為獨(dú)立的一級(jí)學(xué)科，并進(jìn)一步細(xì)化。藥物治療方面的知識(shí)越來(lái)越完善，藥學(xué)信息對(duì)合理用藥進(jìn)行了解釋和設(shè)計(jì)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)于藥物治療方案成本與效果的比較和選擇，循證醫(yī)學(xué)為研究藥物療效、不良反應(yīng)的發(fā)生等提供重要依據(jù)。藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)并稱為現(xiàn)代藥物治療模式的三大支柱。藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、生物藥劑學(xué)、藥學(xué)信息學(xué)以及相關(guān)學(xué)科如生物技術(shù)、信息技術(shù)等學(xué)科的發(fā)展，為藥學(xué)服務(wù)奠定了理論基礎(chǔ)。4藥品分類管理制度的建立為實(shí)施藥學(xué)服務(wù)奠定了重要的制度保障。非處方藥（OvertheCounter,OTC）源于美國(guó)。1951年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了由一位藥師參議員提出的“食品藥品化妝品法”修正案（杜哈姆修正案），規(guī)定了處方藥與非處方藥的分類標(biāo)準(zhǔn)，在世界上首創(chuàng)藥品分類管理體制。隨著我國(guó)醫(yī)療制度改革的深化，我國(guó)于1999年7月2日頒布了處方藥與非處方藥的分類管理暫行辦法，此后相繼頒布國(guó)家非處方藥目錄第一至第六批名單，并相繼建立了一整套管理法規(guī)。藥品分類管理制度的確立和深化、非處方藥的合理使用，使得藥師在自我藥療中所起的作用愈加突出。5.藥師素質(zhì)的提高與隊(duì)伍的壯大為實(shí)施藥學(xué)服務(wù)提供了重要的技術(shù)保障。近幾年，許多綜合性院校都開(kāi)設(shè)了藥學(xué)或中藥學(xué)專業(yè)，有些院校還在藥學(xué)專業(yè)中設(shè)置了臨床藥學(xué)培養(yǎng)方向，在教學(xué)中增加了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等實(shí)踐性和應(yīng)用性較強(qiáng)的課程，使其知識(shí)結(jié)構(gòu)更加符合從事藥學(xué)服務(wù)的要求。執(zhí)業(yè)藥師制度建立之初，執(zhí)業(yè)范圍限定在藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，在1999年擴(kuò)大到藥品的使用領(lǐng)域。為了適應(yīng)這一變化，執(zhí)業(yè)藥師的考試標(biāo)準(zhǔn)也隨之不斷完善與提高，在考試中逐漸加強(qiáng)了對(duì)藥學(xué)實(shí)踐技能和綜合應(yīng)用知識(shí)能力的要求，為開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)造了條件。藥師是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)成功與否的關(guān)鍵。藥師素質(zhì)的不斷提高以及隊(duì)伍的不斷壯大，為實(shí)施藥學(xué)服務(wù)、不斷提高藥學(xué)服務(wù)水平提供了最重要的技術(shù)保障。事實(shí)證明，藥師提供藥學(xué)服務(wù)，可以減少藥品不良反應(yīng)、藥源性疾病的發(fā)生，降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，能更好地保障公眾的用藥安全、有效。三、從事藥學(xué)服務(wù)應(yīng)具備的素質(zhì)實(shí)施藥學(xué)服務(wù)對(duì)藥師來(lái)說(shuō)是一個(gè)新的課題，藥學(xué)服務(wù)要求藥師利用自己獨(dú)有的專業(yè)知識(shí)和技巧來(lái)保證藥物使用獲得滿意的結(jié)果，是高度專業(yè)化的服務(wù)過(guò)程。提供藥學(xué)服務(wù)的人員必須具有藥學(xué)與中藥學(xué)專業(yè)的教育背景，具備扎實(shí)的藥學(xué)與中藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)以及開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和能力，并具有藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的藥事管理與法規(guī)知識(shí)及高尚的職業(yè)道德。同時(shí)，除具有良好的教育背景、廣泛的專業(yè)知識(shí)外，還應(yīng)具備較高的交流溝通能力，藥歷書寫能力和技巧，以及一定的投訴應(yīng)對(duì)能力。信息溝通能力是藥學(xué)服務(wù)工作的關(guān)鍵，藥歷制訂、修改貫穿于藥學(xué)服務(wù)的全過(guò)程，而投訴應(yīng)對(duì)能力是開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的更高能力要求。（一）溝通溝通是人類社會(huì)中信息的傳遞、接受、交流和分享，目的是為了相互了解，達(dá)成共識(shí)。溝通前的雙方是各自獨(dú)立的主體，存在著不確定性、冷漠、疑慮、矛盾，甚至激烈的沖突，通過(guò)溝通，使矛盾和疑問(wèn)化解，兩者的看法、評(píng)價(jià)、利益趨于一致。隨著現(xiàn)代臨床藥學(xué)的發(fā)展，溝通已經(jīng)成為當(dāng)今藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的基本技能。1.溝通的意義。藥師與患者之間的良好溝通是建立和保持藥患關(guān)系、審核藥物相關(guān)問(wèn)題和治療方案、監(jiān)測(cè)藥物療效以及開(kāi)展患者健康教育的基礎(chǔ)。溝通的意義如下：（1）使患者獲得有關(guān)用藥的指導(dǎo)，以利于疾病的治療，提高用藥的有效性、依從性和安全性，減少藥療事故的發(fā)生。同時(shí)，溝通是了解患者心靈的窗口，藥師從中可獲取患者的信息、問(wèn)題。（2）可通過(guò)藥師科學(xué)、專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、耐心的問(wèn)答，解決患者在藥物治療過(guò)程中的問(wèn)題。（3）伴隨著溝通的深入、交往頻率的增加，藥師和患者的情感和聯(lián)系加強(qiáng)，藥師的服務(wù)更貼近患者，患者對(duì)治療的滿意度增加。（4）可確立藥師的價(jià)值感，樹(shù)立藥師形象，提高公眾對(duì)藥師的認(rèn)知度。2溝通的技巧。（1）認(rèn)真聆聽(tīng)。聆聽(tīng)既表達(dá)尊重和禮儀，同時(shí)也表示關(guān)注和重視的程度，體現(xiàn)藥師的素質(zhì)。藥師要仔細(xì)聽(tīng)取并分析患者表述的內(nèi)容和意思，不要輕易打斷對(duì)方的談話，以免影響說(shuō)話者的思路和內(nèi)容的連貫性。（2）注意語(yǔ)言的表達(dá)。要求藥師在與患者溝通時(shí)注意多使用服務(wù)語(yǔ)言和通俗易懂的語(yǔ)言，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，談話時(shí)盡量使用短句子，以便于患者理解和領(lǐng)會(huì)。使用開(kāi)放式的提問(wèn)方式，比如“關(guān)于這種藥大夫都跟您說(shuō)了什么？”而不是封閉式的提問(wèn)（用“是”、“不是”或簡(jiǎn)單一句話就可以答復(fù)的問(wèn)題）：“大夫告訴您怎么用藥了嗎？”開(kāi)放式的提問(wèn)可以使藥師從患者那里獲得更多、更詳細(xì)的信息內(nèi)容。（3）注意非語(yǔ)言的運(yùn)用。人際交往必須借助一定的符號(hào)系統(tǒng)，通常分為語(yǔ)言和非語(yǔ)言兩個(gè)系統(tǒng)。語(yǔ)言符號(hào)系統(tǒng)是更便捷、應(yīng)用最廣泛、收效最快的符號(hào)；但非語(yǔ)言符號(hào)系統(tǒng)也占有很大的比重，如微笑、點(diǎn)頭、目光接觸、手勢(shì)、體位等。與患者交談時(shí)，眼睛要始終注視著對(duì)方，注意觀察對(duì)方的表情變化，從中判斷其對(duì)談話的理解和接受程度。（4）注意掌握時(shí)間。與患者的談話時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，提供的信息也不宜過(guò)多，過(guò)多的信息不利于患者掌握，反而會(huì)成為溝通的障礙。解決的辦法是，事先準(zhǔn)備好一些宣傳資料，咨詢時(shí)發(fā)給患者，這樣既可以節(jié)省談話時(shí)間，也方便患者認(rèn)真閱讀、充分了解。（5）關(guān)注特殊人群。對(duì)特殊人群，如嬰幼兒、老年人、少數(shù)民族和國(guó)外來(lái)賓等，需要特別詳細(xì)提示服用藥品的方法。老年人的視力、聽(tīng)力和用藥依從性差，應(yīng)反復(fù)交代藥品的用法、禁忌證和注意事項(xiàng)，直至其完全明白；同時(shí)老年人的記憶力減退、反應(yīng)遲鈍，容易忘服或誤服藥品，甚至因商品名不同而導(dǎo)致重復(fù)用藥的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，因此宜選擇每日僅服藥12次的品種，書面寫清楚用法并交代清楚，有條件的話可配備單劑量藥盒，并叮囑其親屬或子女督促老年人按時(shí)、按量服用。對(duì)少數(shù)民族患者和國(guó)外來(lái)賓應(yīng)盡量注明少數(shù)民族語(yǔ)言或英語(yǔ)、法語(yǔ)、日語(yǔ)等，同時(shí)注意各民族的生活習(xí)慣，選擇適合他們服用的藥品。（二）藥歷書寫書寫藥歷（medicationhistory）是藥師進(jìn)行規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)的具體體現(xiàn)。藥歷是客觀記錄患者用藥史和藥師為保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)所采取的措施，是藥師以藥物治療為中心，發(fā)現(xiàn)、分析和解決藥物相關(guān)問(wèn)題的技術(shù)檔案，也是開(kāi)展個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。書寫藥歷要客觀真實(shí)地記錄藥師實(shí)際工作的具體內(nèi)容、咨詢的重點(diǎn)及相關(guān)因素。此外還應(yīng)注意的是，藥歷的內(nèi)容應(yīng)該完整、清晰、易懂，不用判斷性的語(yǔ)句。1.藥歷的作用。藥歷是藥師為參與藥物治療和實(shí)施藥學(xué)服務(wù)而為患者建立的用藥檔案，其源于病歷，但又有別于病歷。藥歷由藥師填寫，作為動(dòng)態(tài)、連續(xù)、客觀、全程掌握用藥情況的記錄，內(nèi)容包括其監(jiān)護(hù)患者在用藥過(guò)程中的用藥方案、用藥經(jīng)過(guò)、用藥指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、藥效表現(xiàn)、不良反應(yīng)、治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeuticdrugmonitoring,TDM）、各種實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、對(duì)藥物治療的建設(shè)性意見(jiàn)和對(duì)患者的健康教育忠告，以保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，便于藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。2.藥歷的主要內(nèi)容和格式。藥師在實(shí)際工作中對(duì)藥歷記錄的內(nèi)容和詳略程度，因建立藥歷的目的和用途不同會(huì)有所差異。國(guó)內(nèi)尚未對(duì)藥歷具體內(nèi)容和格式作統(tǒng)一的規(guī)定，對(duì)其地位的認(rèn)定也還需要時(shí)間。在國(guó)外有一些標(biāo)準(zhǔn)模式，比如SOAP藥歷模式、TITRS模式可供參考。SOAP藥歷是美國(guó)臨床藥師協(xié)會(huì)推薦的藥歷書寫格式，事實(shí)上這也是美國(guó)絕大多數(shù)藥師采用的一種格式。SOAP藥歷模式是指患者主訴(subjective)信息，體檢(objective)信息，評(píng)價(jià)(assessment)和提出治療方案(plan)模式；TITRS藥歷模式指主題(title),診療的介紹(introduction),正文部分(text),提出建議(recommendation)和簽字(signature)模式。2006年年初，中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)結(jié)合國(guó)外藥歷模式，發(fā)布了國(guó)內(nèi)藥歷的書寫原則與推薦格式，具體如下：（1）基本情況：包括患者姓名、性別、年齡、出生年月、職業(yè)、體重或體重指數(shù)、婚姻狀況、病案號(hào)或病區(qū)病床號(hào)、醫(yī)療保險(xiǎn)和費(fèi)用情況、生活習(xí)慣和聯(lián)系方式。（2）病歷摘要：既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、藥物過(guò)敏史、主要實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、出院或轉(zhuǎn)歸。（3）用藥記錄：藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始時(shí)間、停藥時(shí)間、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)或藥品短缺品種記錄。（4）用藥評(píng)價(jià)：用藥問(wèn)題與指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容、TDM數(shù)據(jù)、對(duì)藥物治療的建設(shè)性意見(jiàn)、結(jié)果評(píng)價(jià)。（三）投訴應(yīng)對(duì)在藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中，經(jīng)常遇到的一個(gè)棘手問(wèn)題是接待和處理患者的投訴?；颊咄对V在一定意義上屬于危機(jī)事件，需要及時(shí)處理。正確妥善地處理患者的投訴，可改善藥師的服務(wù)，增進(jìn)患者對(duì)藥師的信任。1.投訴的類型。經(jīng)對(duì)北京市數(shù)家醫(yī)院的調(diào)查，在患者用藥投訴中，約55%是對(duì)藥師的服務(wù)態(tài)度不滿意，30%是反映藥品質(zhì)量或數(shù)量問(wèn)題，包括不良反應(yīng)和藥品價(jià)格在內(nèi)的其他問(wèn)題約占15%。（1）服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店中藥師的服務(wù)態(tài)度仍不盡如人意，服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)水平尚有待提高。門診藥房和藥店是藥學(xué)服務(wù)工作的窗口，藥師的工作承受著來(lái)自于各方面的壓力。由于藥房調(diào)劑往往是患者就醫(yī)過(guò)程中接受的最后服務(wù)程序，因此，藥房調(diào)劑服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響著藥物治療的安全性和有效性，影響著患者的心情。（2）藥品數(shù)量。此類投訴占相當(dāng)?shù)谋壤Ｋ帋熗ㄟ^(guò)加強(qiáng)核對(duì)可減少此類投訴。（3）藥品質(zhì)量。投訴往往由于患者取藥后發(fā)現(xiàn)與過(guò)去用的藥外觀上有差異，從而懷疑藥品的質(zhì)量存在問(wèn)題。對(duì)確屬藥品質(zhì)量有問(wèn)題的，應(yīng)立即予以退換。對(duì)包裝改變或更換品牌等導(dǎo)致患者疑問(wèn)的，應(yīng)耐心細(xì)致地予以解釋，使患者恢復(fù)對(duì)藥物治療的信心。（4）退藥?；颊哂捎诟鞣N原因認(rèn)為藥品不適合自己使用。要求退藥投訴的原因比較復(fù)雜，既有患者方面的，也有醫(yī)院和醫(yī)師方面的。有證據(jù)顯示，由于醫(yī)師對(duì)藥物的作用、不良反應(yīng)、適應(yīng)證、禁忌證、規(guī)格、劑量、用法等信息不夠了解，從而處方不當(dāng)，造成此類投訴越來(lái)越多。因此對(duì)投訴應(yīng)依據(jù)相關(guān)退藥管理辦法處理，既要考慮醫(yī)院和藥店的利益，也應(yīng)對(duì)患者的特殊要求給予充分尊重，同時(shí)也應(yīng)規(guī)范醫(yī)師的處方行為，從根源上減少此類投訴的發(fā)生。（5）用藥后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)這類投訴應(yīng)會(huì)同臨床醫(yī)師共同對(duì)應(yīng)，原則上應(yīng)先處理不良反應(yīng)，減輕對(duì)患者的傷害。（6）價(jià)格異議。藥品價(jià)格是一個(gè)較為敏感的問(wèn)題，醫(yī)療單位和藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策。如因招標(biāo)或國(guó)家藥品價(jià)格調(diào)整而漲價(jià)，應(yīng)認(rèn)真耐心地向患者解釋。確因價(jià)格或收費(fèi)有誤的，應(yīng)查明原因并退還多收費(fèi)用。2.患者投訴的處理。（1）選擇合適的地點(diǎn)。在接待患者投訴時(shí)，首先要考慮在何處接待患者。一般的原則是如果投訴即時(shí)發(fā)生（即剛剛接受服務(wù)后便發(fā)生投訴），則應(yīng)盡快將患者帶離現(xiàn)場(chǎng)，以緩和患者的情緒，轉(zhuǎn)移其注意力，不使事件對(duì)其他服務(wù)對(duì)象造成影響。接待患者的地點(diǎn)宜選擇辦公室、會(huì)議室等場(chǎng)所，以便有利于談話和溝通。（2）選擇合適的人員。無(wú)論是即時(shí)或事后患者的投訴，均不宜由當(dāng)事人來(lái)接待患者。一般性的投宿，可由當(dāng)事人的主管或同事接待。事件比較復(fù)雜或患者反映的問(wèn)題比較嚴(yán)重，則應(yīng)由店長(zhǎng)、經(jīng)理或科主任親自接待。特別提示：接待投訴人的人須有親和力，要善于溝通，要有一定經(jīng)驗(yàn)。（3）接待時(shí)的舉止行為要點(diǎn)。接待患者投訴時(shí)，接待者的舉止行為至關(guān)重要，心理學(xué)家總結(jié)出這樣一條公式：情感表達(dá)=55%動(dòng)作表情+38%語(yǔ)調(diào)+7%語(yǔ)言。接待患者投訴時(shí)，接待者的舉止行為要點(diǎn)第一是尊重、第二是微笑。（4）尊重是人類最需要滿足的一種心理需求。接待者的行為、舉止、語(yǔ)言要從一切細(xì)節(jié)上使投訴者感到自己是受到尊重的，這一做法可以收到事半功倍的效果；反之，如果有患者感到自己不被尊重，則再多的工作往往也是徒勞的。（5）微笑是含義深遠(yuǎn)的態(tài)勢(shì)（身體）語(yǔ)言，可以迅速拉近人與人之間的距離，消除隔閡，化解投訴者的怨氣。尊重和微笑可以使投訴過(guò)程從抱怨、談判變?yōu)閮A訴和協(xié)商，特別有利于投訴問(wèn)題的解決。（6）行為舉止。接待者應(yīng)舉止大方，行為端莊，以取得患者的信任。特別提示：接待投訴時(shí)，應(yīng)該向患者讓座，先請(qǐng)患者坐下，自己后坐下，并注意坐姿要端正。必要時(shí)可為患者倒上一杯水或沏上一杯茶，以緩解患者的情緒，拉進(jìn)雙方的距離。（7）適當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z(yǔ)言。很多情況下的患者投訴，是患者對(duì)服務(wù)方的制度、程序或其他制約條件不夠了解，以致對(duì)服務(wù)不滿意。在處理這類投訴時(shí)，可采用換位思考的方式，要通過(guò)適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言使患者站在醫(yī)院、藥店或藥師的立場(chǎng)上，理解、體諒藥師的服務(wù)工作，使雙方在一個(gè)共同的基礎(chǔ)上達(dá)成諒解。（8）證據(jù)原則（強(qiáng)調(diào)有形證據(jù)）。對(duì)于患者投訴的問(wèn)題應(yīng)有確鑿的證據(jù)，在工作中應(yīng)當(dāng)注意保存有形的證據(jù)，如處方、清單、病歷、藥歷或電腦存儲(chǔ)的相關(guān)信息，以應(yīng)對(duì)患者的投訴。第二節(jié)藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵藥學(xué)服務(wù)的主要實(shí)施內(nèi)容藥學(xué)服務(wù)是一種實(shí)踐，不僅僅是停留在理論上，同時(shí)必須在患者治療過(guò)程中實(shí)施并獲得效果。無(wú)論是預(yù)防性的、治療性的或恢復(fù)性的，無(wú)論是在醫(yī)院藥房還是在社區(qū)藥房，無(wú)論是住院患者還是門診患者、急診患者，藥學(xué)服務(wù)要直接面向需要服務(wù)的患者，滲透于日常工作和醫(yī)療保健行為的每個(gè)環(huán)節(jié)。藥學(xué)服務(wù)的主要實(shí)施內(nèi)容包括：把醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理有機(jī)地結(jié)合在一起，讓醫(yī)師、藥師、護(hù)士齊心協(xié)力，共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任；既為患者個(gè)人服務(wù)，又為整個(gè)社會(huì)的國(guó)民健康教育服務(wù)；積極參與疾病的預(yù)防、治療和保??；指導(dǎo)、幫助患者合理地使用藥物；協(xié)助醫(yī)護(hù)人員制定和實(shí)施藥物治療方案；定期對(duì)藥物的使用和管理進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。藥學(xué)服務(wù)的具體工作藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容包含患者用藥相關(guān)的全部需求，因此現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)的具體工作，除傳統(tǒng)的處方調(diào)劑工作以外，還包括參與并實(shí)施藥物治療、治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)、進(jìn)行藥物利用研究與評(píng)價(jià)、開(kāi)展藥學(xué)信息服務(wù)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告以及健康教育等。1.處方調(diào)劑藥學(xué)服務(wù)的核心是要求藥師直接面向患者，對(duì)患者的藥物治療負(fù)責(zé)?，F(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)要求藥學(xué)工作以調(diào)劑為主向以臨床為主轉(zhuǎn)移，從保證藥品供應(yīng)向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)移。但是調(diào)劑仍是藥師直接面向患者的工作，提供正確的處方審核、調(diào)配、復(fù)核和發(fā)藥并提供用藥指導(dǎo)是對(duì)藥物治療最基礎(chǔ)的保證，也是藥師所有工作中最重要的內(nèi)容，是聯(lián)系、溝通醫(yī)、藥、患最重要的紐帶。值得注意的是，隨著藥師工作的轉(zhuǎn)型，調(diào)劑工作要由“具體操作經(jīng)驗(yàn)服務(wù)型”向“藥學(xué)知識(shí)技術(shù)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變。2.參與臨床藥物治療藥學(xué)服務(wù)要求藥師在藥物治療全過(guò)程中為患者爭(zhēng)取最好的結(jié)果，為患者提供全程化的藥學(xué)服務(wù)。這也就要求藥師積極參與藥物治療過(guò)程，運(yùn)用其藥物知識(shí)和專業(yè)特長(zhǎng)，以及所掌握的最新藥物信息和藥物檢測(cè)手段，結(jié)合臨床實(shí)際，參與制定用藥方案。藥物治療的對(duì)象是患者，在目前藥物臨床治療的實(shí)踐中，仍較偏重于依賴臨床用藥的經(jīng)驗(yàn)，重診斷輕治療的傾向仍較嚴(yán)重，不合理用藥的事件屢有發(fā)生，藥物資源的浪費(fèi)較為嚴(yán)重。藥師應(yīng)與臨床醫(yī)師和護(hù)士一起，把醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)有機(jī)地結(jié)合在一起，以疾病為綱，運(yùn)用藥物治療學(xué)的知識(shí)，結(jié)合疾病的病因和臨床發(fā)展過(guò)程，研究藥物治療實(shí)踐中藥物合理應(yīng)用的策略和技巧，制定和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，選好藥和用好藥，以獲得最佳的治療效果，承受最低的治療風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)師共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。3.治療藥物監(jiān)測(cè)在藥代動(dòng)力學(xué)原理指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代先進(jìn)的分析技術(shù)進(jìn)行TDM，在TDM指導(dǎo)下，根據(jù)患者的具體情況，監(jiān)測(cè)患者用藥全過(guò)程，分析藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，與臨床醫(yī)師一起制定和調(diào)整合理的個(gè)體化用藥方案，是藥物治療發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是藥師參與臨床藥物治療、提供藥學(xué)服務(wù)的重要方式和途徑。4.藥物利用研究和評(píng)價(jià)藥物利用研究和評(píng)價(jià)是對(duì)全社會(huì)的藥品市場(chǎng)、供給、處方及其使用進(jìn)行研究，重點(diǎn)研究藥物引起的醫(yī)藥、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)后果，以及各種藥物和非藥物因素對(duì)藥物利用的影響。其目的就是用藥的合理化，包括從醫(yī)療方面評(píng)價(jià)藥物的治療效果，以及從社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面評(píng)價(jià)其合理性，以期獲得最大的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。5.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告藥品不良反應(yīng)是一個(gè)關(guān)系到人民生命與健康的全局性問(wèn)題。藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告是把分散的不良反應(yīng)、病例資料匯集起來(lái)，并進(jìn)行因果關(guān)系的分析和評(píng)價(jià)。其目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確認(rèn)識(shí)不良反應(yīng)，采取相應(yīng)的防治措施，減少藥源性疾病的發(fā)生，并保證不良反應(yīng)信息渠道暢通和準(zhǔn)確，保證科學(xué)決策，發(fā)揮藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的“預(yù)警”作用。6.藥學(xué)信息服務(wù)提供藥學(xué)服務(wù)、保證藥物治療的合理性，必須建立在及時(shí)掌握大量和最新藥物信息的基礎(chǔ)上。提供信息服務(wù)是藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵，藥師在提供藥學(xué)服務(wù)時(shí)應(yīng)經(jīng)常收集整理國(guó)內(nèi)外藥物治療方面的研究進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等藥學(xué)信息，包括各類藥品的不良反應(yīng)、合理用藥、藥物相互作用、藥物療效、藥物研究和評(píng)價(jià)信息，以便針對(duì)藥物治療工作中的問(wèn)題，提供藥學(xué)信息服務(wù)。通過(guò)開(kāi)展用藥咨詢、提供藥學(xué)信息服務(wù)，可以促進(jìn)醫(yī)、藥合作，保證患者用藥的安全、有效和經(jīng)濟(jì)。7.參與健康教育健康教育是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)有計(jì)劃、有目的的教育活動(dòng)，向人們介紹健康知識(shí)，進(jìn)行健康指導(dǎo)，促進(jìn)人們自覺(jué)地實(shí)行有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生命質(zhì)量。對(duì)公眾進(jìn)行健康教育是藥學(xué)服務(wù)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，既為患者個(gè)人服務(wù)，又為整個(gè)社會(huì)的健康教育服務(wù)。在為患者治療疾病提供藥物的同時(shí)，還要為患者及社區(qū)居民的健康提供服務(wù)。通過(guò)開(kāi)展健康知識(shí)講座、提供科普教育材料以及提供藥學(xué)咨詢等方式，講授相應(yīng)的自我保健知識(shí)，重點(diǎn)宣傳合理用藥的基本常識(shí)，目的是普及合理用藥的理念和基本知識(shí)，提高用藥依從性。藥師應(yīng)當(dāng)不斷豐富自身的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不斷提高溝通能力，開(kāi)展各項(xiàng)具體的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，為藥品發(fā)揮最理想的作用提供保障。藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象是廣大公眾，包括患者及其家屬、醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生工作者、藥品消費(fèi)者和健康人群。其中尤為重要的人群包括：用藥周期長(zhǎng)的慢性病患者，或需長(zhǎng)期甚至終生用藥者；患有多種疾病，病情和用藥復(fù)雜，需同時(shí)合并應(yīng)用多種藥品者；特殊人群，如特殊體質(zhì)者、肝腎功能不全者、血液透析者、過(guò)敏體質(zhì)者、小兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女等；用藥效果不佳，需要重新選擇藥品或調(diào)整用藥方案、劑量、方法者；用藥后易出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者；應(yīng)用特殊劑型、特殊給藥途徑、藥物治療需做監(jiān)測(cè)者。另外，醫(yī)師在為患者制定給藥方案及護(hù)士在臨床給藥時(shí)，針對(duì)藥物的配伍、注射劑溶媒的選擇、溶解和稀釋濃度、滴注速度、不良反應(yīng)、禁忌證、藥物相互作用等各種問(wèn)題，需要得到藥師的幫助。藥學(xué)服務(wù)的效果藥學(xué)服務(wù)的效果體現(xiàn)在提高藥物治療的安全性、有效性、依從性和經(jīng)濟(jì)性，即降低和節(jié)約藥物治療費(fèi)用，合理利用醫(yī)藥資源等方面。具體表現(xiàn)如下：（1）改善病情或癥狀，如疼痛、發(fā)熱、哮喘、高血壓、高血脂、高血糖等。（2）減少和降低發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、死亡率。（3）縮短住院時(shí)間，減少急診次數(shù)和住院次數(shù)。（4）提高治療依從性，幫助患者按時(shí)、按量、按療程使用藥物。（5）指導(dǎo)藥品的正確使用方法。（6）預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，減少藥源性疾病的發(fā)生率。（7）節(jié)約治療費(fèi)用，提高治療效益/費(fèi)用比值，減少醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。（8）幫助提高公眾的健康意識(shí)，普及康復(fù)的方法。藥師參與藥物治療可提高藥物療效，其中比較典型的實(shí)踐事例如下：美國(guó)在為患者使用抗凝藥物治療中，藥師可根據(jù)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，調(diào)整患者華法林的劑量，維持長(zhǎng)期的抗凝血治療，美國(guó)部分醫(yī)院已由藥師在抗凝門診為患者處方進(jìn)行抗凝治療。另外，對(duì)高血壓的治療，通過(guò)對(duì)高危人群如有高血壓家族史者以及老年人進(jìn)行血脂異常和血壓異常的篩查與監(jiān)測(cè)，提前進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)或藥物干預(yù)，有利于降低高血壓病的發(fā)生率。社區(qū)藥房配備監(jiān)測(cè)設(shè)備可開(kāi)展類似工作。新西蘭藥師對(duì)哮喘患者進(jìn)行長(zhǎng)期治療監(jiān)護(hù)，藥師從選藥和劑量、用藥依從性、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用、呼吸峰流量計(jì)使用、定量吸入器使用、哮喘發(fā)作情況、吸煙與其他環(huán)境因素等多方面對(duì)患者進(jìn)行輔導(dǎo)與跟蹤，歷時(shí)兩年對(duì)62名患者實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的結(jié)果顯示，患者不了解病情、預(yù)防性藥物（激素）使用不足、緩解性藥物（解痙）使用過(guò)多、吸入劑使用方法不當(dāng)、無(wú)長(zhǎng)期控制哮喘發(fā)作的計(jì)劃等問(wèn)題，均可由藥師幫助患者解決。我國(guó)藥師在參與臨床治療和搶救時(shí)，對(duì)數(shù)例因吞服大量催眠藥中毒致深度昏迷患者，在現(xiàn)場(chǎng)了解病情，查看藥品包裝，綜合分析后明確催眠藥的范圍，并進(jìn)行TDM，結(jié)果證實(shí)后采用血液凈化治療，使患者轉(zhuǎn)危為安，為催眠藥急性中毒的臨床診斷和急救提供了科學(xué)而可靠的數(shù)據(jù)。此外，在藥物治療疾?。ㄈ缧悍窝?、精神分裂癥、抑郁癥、甲癬等）過(guò)程中進(jìn)行成本、效果分析，遴選出療效好，具有更合理成本效果優(yōu)勢(shì)的治療方案，探索更為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的方法，可節(jié)約醫(yī)藥資源和治療費(fèi)用。藥學(xué)服務(wù)的宗旨是提高患者的生命質(zhì)量和生活質(zhì)量，不能單純針對(duì)疾病癥狀用藥，而需綜合考慮患者的年齡、職業(yè)、既往病史、遺傳和基因組學(xué)、家族史、經(jīng)濟(jì)狀況等，既要治療病癥，同時(shí)又要從預(yù)防疾病發(fā)展和避免用藥不良后果等多方面來(lái)綜合選擇治療方案。第三節(jié)用藥咨詢服務(wù)用藥咨詢是應(yīng)用藥師所掌握的藥學(xué)知識(shí)和藥品信息，包括藥理學(xué)、藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、毒理學(xué)、商品學(xué)、藥品不良反應(yīng)、安全信息等，承接公眾對(duì)藥物治療和合理用藥的咨詢服務(wù)。藥師開(kāi)展用藥咨詢，是藥師參與全程化藥學(xué)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，也是藥學(xué)服務(wù)的突破口，對(duì)臨床合理用藥具有關(guān)鍵性作用，對(duì)保證合理用藥有重要意義。根據(jù)藥物咨詢對(duì)象的不同，可以將其分為患者、醫(yī)師、護(hù)士和公眾的用藥咨詢?；颊哂盟幾稍冡t(yī)藥領(lǐng)域是專業(yè)性非常強(qiáng)的特殊領(lǐng)域，絕大多數(shù)患者是不可能全面掌握醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)的，藥師作為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)利用自己掌握的專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)患者用藥，最大限度地提高患者的藥物治療效果，提高患者用藥的依從性，保證其用藥安全、有效。1咨詢環(huán)境緊鄰門診藥房或藥店大堂咨詢處宜緊鄰門診藥房或藥店大堂，處于明顯位置，目的是方便患者向藥師咨詢與用藥相關(guān)的問(wèn)題。標(biāo)志明確藥師咨詢的位置應(yīng)明確，顯而易見(jiàn)，使患者可清晰地看到咨詢藥師。環(huán)境舒適咨詢環(huán)境應(yīng)舒適，并相對(duì)安靜，較少受外界干擾，應(yīng)創(chuàng)造一個(gè)讓患者感覺(jué)舒適的咨詢環(huán)境。如咨詢時(shí)間較長(zhǎng)或是老年患者、站立不便的患者，應(yīng)請(qǐng)患者坐下。適當(dāng)隱秘對(duì)大多數(shù)患者可采用柜臺(tái)式面對(duì)面咨詢的方式；但對(duì)某些特殊患者（如計(jì)劃生育、婦產(chǎn)科、泌尿科、皮膚及性病患者）應(yīng)單設(shè)一個(gè)比較隱蔽的咨詢環(huán)境，以使患者放心，能大膽地提出問(wèn)題。必備設(shè)備咨詢臺(tái)應(yīng)準(zhǔn)備藥學(xué)、醫(yī)學(xué)的參考資料、書籍以及向患者發(fā)放的醫(yī)藥科普宣傳資料。有條件的單位可以配備裝有數(shù)據(jù)庫(kù)的計(jì)算機(jī)及打印機(jī)，可當(dāng)場(chǎng)打印患者所需文件。2咨詢方式咨詢方式分主動(dòng)方式和被動(dòng)方式。無(wú)論是醫(yī)院藥師還是藥店藥師，都應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向購(gòu)藥的患者講授安全用藥知識(shí)，向患者發(fā)放一些合理用藥宣傳材料，或通過(guò)醫(yī)院、藥店的網(wǎng)站向大眾宣傳促進(jìn)健康的小知識(shí)，這些都是主動(dòng)咨詢的一部分。另外，藥師日常承接的咨詢內(nèi)容以被動(dòng)咨詢居多，往往采用面對(duì)面的方式或借助其他通訊工具，比如電話、網(wǎng)絡(luò)或來(lái)信詢問(wèn)等。由于患者情況千差萬(wàn)別，咨詢所涉及的專業(yè)角度不同，希望了解問(wèn)題的深度也各不相同。因此，藥師在接受咨詢時(shí)要盡量了解患者全面的信息，應(yīng)首先問(wèn)明患者希望咨詢的問(wèn)題，還可以通過(guò)開(kāi)放式提問(wèn)了解患者更多的背景資料，從中判斷患者既往用藥是否正確，存在哪些問(wèn)題，然后告知其正確的用藥信息。3咨詢內(nèi)容藥師承接咨詢的內(nèi)容廣泛多樣，患者咨詢的內(nèi)容一般可分為以下幾種：（1）藥品名稱。包括通用名、商品名、別名。（2）適應(yīng)證。藥品適應(yīng)證是否與患者病情相對(duì)應(yīng)。（3）用藥方法。包括口服藥品的正確服用方法，服用時(shí)間和用藥前的特殊提示；栓劑、滴眼劑、氣霧劑等外用劑型的正確使用方法；緩釋制劑、控釋制劑、腸溶制劑等特殊劑型的用法；如何避免漏服藥物，以及漏服后的補(bǔ)救方法。（4）用藥劑量。包括首服劑量、維持劑量；每日用藥次數(shù)、間隔；療程。（5）服藥后預(yù)計(jì)療效及起效時(shí)間、維持時(shí)間。（6）藥品不良反應(yīng)與藥物相互作用。（7）是否替代藥物或其他療法。（8）藥瓶的鑒定辨識(shí)、儲(chǔ)存和有效期。（9）藥品價(jià)格，是否進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄等。4藥師在特殊情況下的提示（1）患者同時(shí)使用兩種或兩種以上含同一成分的藥品時(shí)；或合并用藥較多時(shí)。（2）患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)；或既往曾有過(guò)不良反應(yīng)史。(3)患者依從性不好時(shí)；或患者認(rèn)為療效不理想，劑量不足以奏效時(shí)。（4）病情需要，處方中配藥劑量超過(guò)規(guī)定劑量時(shí)（需醫(yī)師雙簽字）；處方中用法用量與說(shuō)明書不一致時(shí)；或非藥品說(shuō)明書中所指示的用法、用量、適應(yīng)證時(shí)。（5）超越藥品說(shuō)明書范圍的適應(yīng)證或超過(guò)藥品說(shuō)明書范圍的使用劑量（需醫(yī)師雙簽字）。（6）患者正在使用的藥物中有配伍禁忌或配伍不當(dāng)時(shí)（如有明顯配伍禁忌時(shí)，應(yīng)在第一時(shí)間聯(lián)系醫(yī)師，確認(rèn)是否應(yīng)更改處方，以避免發(fā)生糾紛）。（7）需要進(jìn)行TDM的患者。（8）近期藥品說(shuō)明書有修改（如商品名、適應(yīng)證、劑量、安全性、有效期、貯存條件、藥品不良反應(yīng)等）。（9）患者所用的藥品近期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重或罕見(jiàn)的不良反應(yīng)。（10）使用麻醉藥品、精神藥品的患者；或應(yīng)用特殊藥物（抗生素、抗真菌藥、激素、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥等）者。（11）當(dāng)同一種藥品有多重適應(yīng)證或用藥劑量范圍較大時(shí)。（12）藥品被重新分裝，而包裝的標(biāo)識(shí)物不清晰時(shí)。（13）使用需特殊貯存條件的藥品時(shí)，或使用臨近有效期藥品時(shí)。為幫助理解，下面列舉藥師向患者主動(dòng)提供用藥咨詢的一個(gè)例子：自我介紹藥師：您好，我是咨詢處的藥師，想占用一點(diǎn)時(shí)間跟您談?wù)勅绾魏侠硎褂眠@種藥物（指患者手中的藥物）。您了解這種藥嗎？患者：醫(yī)生說(shuō)我血壓高，吃這種藥可以降低血壓。藥品說(shuō)明（側(cè)重于安全性和有效性內(nèi)容）藥師：是的，這是一種長(zhǎng)效抗高血壓藥，每天清晨服用一次，可維持24小時(shí)的降壓作用。但是有些患者在用藥期間可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、腳踝水腫以及呼吸道感染等。如果您在服藥期間發(fā)生這些不良反應(yīng)，或有其他異常情況出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)馬上向醫(yī)師或藥師咨詢。另外，由于藥物與藥物之間會(huì)發(fā)生相互作用，所以請(qǐng)告訴我您還在服用哪些藥，包括您在藥店購(gòu)買的非處方藥。利用書面材料藥師：這是一份有關(guān)該藥合理使用的宣傳資料，上面提到的內(nèi)容是患者在用藥中經(jīng)常遇到的問(wèn)題。請(qǐng)您回去好好閱讀一下，我相信對(duì)您的用藥是會(huì)有幫助的。進(jìn)一步問(wèn)詢和聆聽(tīng)藥師：您還有什么問(wèn)題嗎？患者：我有一個(gè)問(wèn)題，服用這種藥一定要在清晨嗎？我能在睡前服嗎？藥師：醫(yī)學(xué)研究表明，血壓在清晨呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，上午610時(shí)達(dá)到高峰，然后逐漸下降，到下午3時(shí)左右再次升高，隨著夜幕降臨，血壓再次降低，入睡后呈持續(xù)下降趨勢(shì)，午夜后至睡醒前這段時(shí)間，血壓又有少許波動(dòng)，但總的趨勢(shì)是低平的。晚上用藥，會(huì)使夜間血壓下降得更為明顯，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)腦梗死。所以，我們一般不主張?jiān)谒胺每垢哐獕核帯ｉL(zhǎng)效抗高血壓藥每天只服用一次，以清晨醒后即服。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，這種服法可使白天的血壓得到良好的控制，又不使夜間的血壓過(guò)度下降，從而起到穩(wěn)定24小時(shí)血壓的目的。結(jié)束談話（強(qiáng)調(diào)用藥的依從性）藥師：您要知道，抗高血壓藥也叫“維持藥”。意思是即使在您感覺(jué)良好，認(rèn)為不需要用藥的時(shí)候，也要堅(jiān)持用藥，只有這樣才能使血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定、達(dá)標(biāo)。5需要特別關(guān)注的問(wèn)題藥師向患者提供咨詢服務(wù)時(shí)，要注意到不同患者對(duì)信息的要求及解釋上存在種族、文化背景、性別以及年齡上的差異，要有針對(duì)性地使用適宜的方式、方法，并注意尊重患者的個(gè)人意愿。（1）對(duì)特殊人群需注意的問(wèn)題老年人由于認(rèn)知能力下降，因此向他們做解釋時(shí)語(yǔ)速宜慢，還可以適當(dāng)多用文字、圖片形式，以方便他們理解和記憶。對(duì)于女性患者，還要注意問(wèn)詢是否已經(jīng)妊娠或有無(wú)準(zhǔn)備懷孕的打算，是否正在哺乳，這些都是需要在解答問(wèn)題中要特別注意的地方。患者的疾病狀況也是不能忽視的問(wèn)題。比如，患者有肝、腎功能不全，會(huì)影響藥物的代謝和排泄，容易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生和中毒。（2）解釋的技巧對(duì)于一般患者的咨詢，要以容易理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)來(lái)解釋。應(yīng)精確使用描述性語(yǔ)言，以便使患者能正確理解，還可以口頭與書面解釋方式并用。盡量不用帶數(shù)字的術(shù)語(yǔ)來(lái)表示。（3）盡量為特殊患者提供書面材料如第一次用藥的患者；使用地高辛、茶堿等治療窗較窄藥物的患者；用藥依從性不好的患者。（4）尊重患者的意愿，保護(hù)患者的隱私在藥學(xué)實(shí)踐工作中，一定要尊重患者的意愿，保護(hù)患者的隱私，尤其不得將咨詢檔案等患者的信息資料用于商業(yè)目的。（5）及時(shí)回答不拖延對(duì)于患者咨詢的問(wèn)題，能夠當(dāng)場(chǎng)給予解答的就當(dāng)場(chǎng)解答，不能當(dāng)場(chǎng)答復(fù)的，或者不十分清楚的問(wèn)題，不要冒失地回答，要問(wèn)清對(duì)方何時(shí)需要答復(fù)，待進(jìn)一步查詢相關(guān)資料后盡快給予正確的答復(fù)。應(yīng)注意，拖延太久的答案往往會(huì)失去意義。因此，如何有效地利用資源，用較短的時(shí)間回答問(wèn)題，不僅受條件、設(shè)施的影響，還與藥師自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)和專業(yè)素質(zhì)有關(guān)。醫(yī)師用藥咨詢從我國(guó)已經(jīng)開(kāi)展藥物咨詢服務(wù)工作的醫(yī)院發(fā)布的統(tǒng)計(jì)資料看，一般醫(yī)院的醫(yī)師主要詢問(wèn)藥物的藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)，藥品的選擇，同一藥品不同生產(chǎn)廠家、品牌的價(jià)效比，替代品的評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)外新藥動(dòng)態(tài)，開(kāi)發(fā)新藥的知識(shí)，與本專業(yè)有關(guān)的藥物相互作用和不良反應(yīng)，處方藥和非處方藥，國(guó)外報(bào)道的新藥在我國(guó)是否已進(jìn)口，藥品、食品與化學(xué)品及其中毒鑒別與解救等。目前，藥師可從以下幾個(gè)方面向醫(yī)師提供用藥咨詢服務(wù)：新藥信息當(dāng)前，隨著制藥工業(yè)的迅猛發(fā)展，新藥不斷涌現(xiàn)，在帶給醫(yī)師們更多治療選擇的同時(shí)，也帶給他們更多的困惑，加上大量仿制藥和一藥多名現(xiàn)象，更使得醫(yī)師在開(kāi)藥時(shí)無(wú)所適從；藥品生產(chǎn)企業(yè)和傳播媒介對(duì)藥品的誤導(dǎo)宣傳，極大地干擾了醫(yī)師選藥，影響了臨床治療。此時(shí)需要藥師給予醫(yī)師以信息支持，使他們了解對(duì)新藥系統(tǒng)評(píng)價(jià)的信息內(nèi)容、最新的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，為臨床合理用藥提供依據(jù)。合理用藥信息很多藥師已經(jīng)通過(guò)自身的努力，在醫(yī)師面前確立了自己的地位，樹(shù)立了一定的威信。特別是在合理使用抗菌藥物方面，由于抗菌藥物種類多，在合理使用方面醫(yī)師希望得到藥師的幫助。如某患者患急性上呼吸道感染，高熱不退，白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)高，有青霉素過(guò)敏史，痰培養(yǎng)結(jié)果對(duì)頭孢哌酮、頭孢曲松鈉高度敏感。開(kāi)始治療時(shí)選用頭孢哌酮，皮試結(jié)果呈陽(yáng)性；后改用左氧氟沙星等治療效果均不佳。醫(yī)師咨詢藥師的用藥意見(jiàn)，藥師詳細(xì)了解患者情況后，建議使用與頭孢哌酮側(cè)鏈化學(xué)結(jié)構(gòu)差異大的頭孢曲松鈉（羅氏芬），配成濃度為500ug/ml的稀釋液進(jìn)行皮試，結(jié)果呈陰性，在醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)護(hù)下緩慢靜滴，未發(fā)現(xiàn)有過(guò)敏反應(yīng)，用藥3日后，患者燒退。盡管藥師提出用頭孢曲松鈉對(duì)該患者進(jìn)行治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但基于患者對(duì)其他抗菌藥物均不敏感，藥師通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)得知，頭孢曲松鈉與頭孢哌酮的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)差異較大，由于每種頭孢菌素類抗菌藥物的抗原決定簇并不完全相同，所以單憑某一頭孢菌素類抗菌藥物皮試呈陽(yáng)性結(jié)果就簡(jiǎn)單地停止應(yīng)用所有頭孢菌素類抗菌藥物，將使患者失去合理用藥和及時(shí)治療的機(jī)會(huì)。治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）這是我國(guó)20世紀(jì)7080年代早期臨床藥學(xué)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。目前，TDM工作已經(jīng)從最初的對(duì)地高辛、氨基糖苷類藥、抗癲癇藥的監(jiān)測(cè)擴(kuò)展到對(duì)移植患者適用免疫抑制劑（環(huán)孢素和他克莫司等）的監(jiān)測(cè)。通過(guò)監(jiān)測(cè)，保證了治療藥物的安全有效，延長(zhǎng)了患者的存活時(shí)間，得到醫(yī)師和患者的好評(píng)。藥品不良反應(yīng)（adversedrugreaction,ADR）有關(guān)藥品不良反應(yīng)的內(nèi)容一直以來(lái)是醫(yī)師被咨詢最多的問(wèn)題。隨著醫(yī)師對(duì)ADR認(rèn)識(shí)的提高，藥師在配合醫(yī)師做好ADR的發(fā)現(xiàn)、整理和上報(bào)工作的同時(shí)，還要及時(shí)搜尋國(guó)內(nèi)外有關(guān)ADR的最新進(jìn)展和報(bào)道，并提供給臨床醫(yī)師。當(dāng)今，新藥上市后不久又招回或撤出市場(chǎng)的事例已經(jīng)不少，從最早的“苯丙醇胺”事件到“拜斯停”事件，再到“萬(wàn)絡(luò)”事件，這些教訓(xùn)時(shí)刻提醒我們，ADR工作不能松懈，在治療過(guò)程中，永遠(yuǎn)都要把安全用藥放在首位。開(kāi)展ADR的咨詢服務(wù)，有益于提高醫(yī)師合理用藥的意識(shí)和能力，防范和規(guī)避發(fā)生ADR的風(fēng)險(xiǎn)，為上市新藥評(píng)審和注冊(cè)提供依據(jù)，為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)提供理論參數(shù)，為藥物流行病學(xué)的調(diào)研及國(guó)家藥品分類管理提供參考資料，為公正解決醫(yī)、患糾紛提供科學(xué)的論證指導(dǎo)。禁忌證藥師有責(zé)任提醒處方醫(yī)師隨時(shí)防范有禁忌證的患者，尤其是醫(yī)師在使用本人專業(yè)以外的藥物時(shí)。例如，2006年2月16日美國(guó)食品藥品管理局（foodanddrugdaministration，F(xiàn)DA）官方網(wǎng)站上有消息稱：在“天坤”（加替沙星的商品名稱）的藥品說(shuō)明書中應(yīng)增添一項(xiàng)新的禁忌證：“該藥對(duì)糖尿病患者可能產(chǎn)生副作用，使患者出現(xiàn)低血糖或高血糖等嚴(yán)重糖代謝紊亂的隱患，可能影響腎功能，故糖尿病患者禁用”。藥師應(yīng)把這樣的藥物信息通知處方加替沙星的醫(yī)師，提醒他們注意（天坤已于2006年5月15日在美國(guó)和加拿大撤出市場(chǎng)）。另外，藥師以TDM工作為依托，積極參與臨床用藥方案的設(shè)計(jì)，在某種程度上也是藥師開(kāi)展用藥咨詢的工作內(nèi)容。比如，據(jù)歐洲經(jīng)濟(jì)合作開(kāi)發(fā)組織（OECD）估計(jì)，有500010000種化學(xué)毒物在市場(chǎng)上銷售，全球由于各種事故和職業(yè)危害而中毒死亡者數(shù)以萬(wàn)計(jì)。隨著我國(guó)工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，農(nóng)藥和除草劑以及化學(xué)溶劑大量使用，各種毒物誤服以及中毒病例數(shù)量大大增加。這就需要藥師收集大量的相關(guān)信息并提供毒物咨詢，必要時(shí)藥師還應(yīng)該參加藥物過(guò)量診治和中毒解救工作，積極參與臨床用藥方案的設(shè)計(jì)，成為搶救團(tuán)隊(duì)中的一員。護(hù)士用藥咨詢護(hù)理的工作特點(diǎn)決定了護(hù)士需要更多地獲得有關(guān)藥物的劑量、用法，注射劑配制溶媒濃度和輸液滴注速度，以及輸液藥物的穩(wěn)定性和配伍的理化性質(zhì)變化、配伍禁忌等信息。例如，臨床應(yīng)用5%葡萄糖注射液250ml+酚妥拉明20mg+呋塞米20mg靜滴過(guò)程中，出現(xiàn)黑色沉淀。藥師利用藥學(xué)信息資源，向醫(yī)護(hù)人員解釋如下：鹽酸多巴胺是一種酸性物質(zhì)，其分子帶有兩個(gè)游離的酚羥基，易被氧化為醌類，最后形成黑色聚合物，在堿性條件下更為明顯。呋塞米注射液呈堿性，與鹽酸多巴胺配伍后溶液呈堿性，使多巴胺氧化而形成黑色聚合物。為保證用藥安全，建議臨床用多巴胺時(shí)不要與呋塞米配伍使用，以免給患者造成不必要的傷害。公眾用藥咨詢隨著社會(huì)的高速發(fā)展，文明程度的提高和醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，公眾的