路志正教授風(fēng)類藥應(yīng)用心法-蘇鳳哲.doc

路志正教授“風(fēng)類”藥應(yīng)用心法李福海蘇鳳哲馮玲【摘要】風(fēng)類藥能行能散，路志正教授善于運(yùn)用風(fēng)類藥調(diào)理脾胃，并治療內(nèi)科疑難雜癥，取得了滿意效果。本文通過祛風(fēng)升清、升陽止瀉、發(fā)散火郁、熄風(fēng)通絡(luò)、祛濕降濁等五個(gè)方面分別加以說明，體現(xiàn)了路老用藥輕靈活潑、圓機(jī)活法的辨證特點(diǎn)?！娟P(guān)鍵詞】路志正；風(fēng)類藥；心法所謂“風(fēng)類”藥，是指有祛風(fēng)或熄風(fēng)作用，味辛能散、能行的一類中藥。內(nèi)經(jīng)云：“其在表者，可汗而發(fā)之?！彼^“發(fā)之”，即是指發(fā)散之意，以辛味藥能散風(fēng)祛風(fēng)，多用其發(fā)散在表之邪。漢代張仲景著傷寒雜病論，用桂枝、麻黃、柴胡、葛根等辛味祛風(fēng)藥外散風(fēng)寒，后世醫(yī)家張子和將其進(jìn)一步發(fā)揮，將汗法作為祛邪“三法”之一，又將辛味藥分辛溫、辛熱、辛涼、辛平。易水學(xué)派張?jiān)馗鶕?jù)內(nèi)經(jīng)理論，將藥物分成五類，即“風(fēng)升生，熱浮長，濕化成，燥降收，寒沉藏”，其中，風(fēng)類藥具有“升生”作用，即生發(fā)和生長，所謂“味之薄者，陰中之陽，味薄則通”，并用其治療內(nèi)傷雜癥。李東垣發(fā)展了張氏理論，將風(fēng)類藥用于治療脾胃虛弱，元?dú)獠怀?，陰火上升以及中氣下陷之證。恩師路志正教授是當(dāng)代脾胃學(xué)派宗師，作為國醫(yī)大師，臨證余載，積累了豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)，尤其在對風(fēng)類藥應(yīng)用上，借鑒前賢經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己多年臨床，頗有發(fā)揮，有獨(dú)到見解，往往出奇制勝，收到意想不到效果。筆者跟師以來，對老師辨證用藥思路，稍有體悟，特歸納路老臨床使用風(fēng)類藥治療內(nèi)科雜癥的經(jīng)驗(yàn)，分述如下。祛風(fēng)以升清經(jīng)云：“上氣不足，頭為之苦傾，耳為之苦鳴，目為之眩?！蹦X為髓海，精明之腑，有賴精微物質(zhì)上呈，若脾胃不足，元?dú)馐С?，則致清空失養(yǎng)，出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物昏花，耳鳴、耳聾，甚則神昏?！皫p高之上，唯風(fēng)可到”，風(fēng)藥上行，又能通經(jīng)氣，可引清氣上升，治療此類疾患，常用藥物有僵蠶、蟬衣、羌活、芥穗、蔓荊子、天麻、升麻、葛根、白芷、藁本等。臨床上，根據(jù)不同癥候特點(diǎn)，路老常佐入一些益腎填精益髓、健脾疏肝之品，如生龍骨、生牡蠣、杜仲、桑寄生、女貞子、旱蓮草、磁石、紫河車、柴胡、白術(shù)、茯苓、半夏等?；颊撸?，歲，患頭暈頭昏年。站立不穩(wěn)，頭昏不清，偶有耳鳴及視物旋轉(zhuǎn)。頻繁發(fā)作，癥狀進(jìn)行性加重，每次發(fā)作須靜點(diǎn)倍他司丁、甘露醇緩解。精神差，納谷一般，大便干稀不調(diào)，眠欠安，月經(jīng)正常，望其體形較瘦，面色晦暗，舌質(zhì)暗淡、苔薄白，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)診斷：頸性眩暈。路老考慮其氣血兩虛、清竅失濡，治以益氣養(yǎng)血、健脾安神。處方：太子參、西洋參先下、葛根、天麻、炒蒺藜、當(dāng)歸、川芎、白芍、膽南星、僵蠶、生白術(shù)、茯苓、竹茹、清半夏、炒枳殼、甘草。劑水煎服，每天一劑。藥后頭暈僅發(fā)作一次，與生氣緊張有關(guān)，發(fā)作時(shí)間較短，程度減輕，持續(xù)分鐘可自己緩解。大便正常。舌略胖質(zhì)淡、苔薄白。“百病皆生于氣”，肝郁氣滯，怒則氣上，更易導(dǎo)致頭暈發(fā)作。前方加減：上方去蒺藜、竹茹，加柴胡、黃芩、芥穗。劑，水煎服。藥后頭暈未作，精神已大為好轉(zhuǎn)，囑原方再進(jìn)劑以鞏固療效。按本例患者，屬于肝脾失調(diào)，氣血精微不能化生，至清竅失養(yǎng)而頭暈。一診中，路師用了葛根、天麻、蒺藜、川芎、僵蠶等風(fēng)藥升陽以濡清空，太子參、西洋參、當(dāng)歸、白芍益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血以助陽之用，半夏、枳殼、竹茹、茯苓、膽南星化濕以降濁。二診時(shí)，癥狀大減，但仍有頭暈偶作，且與情緒有關(guān)，知其為肝氣不舒之證，故以原方加入風(fēng)類藥柴胡、芥穗以疏肝并增加升陽作用，共進(jìn)劑收功?？芍^升降相依，陰陽雙調(diào)，使腦得濡養(yǎng)，頭暈得止。升陽以止瀉經(jīng)云“諸厥固瀉，皆屬于下”，又“濕盛則濡泄”，泄瀉一證，多歸屬脾胃、肝腎，所以，李東垣謂“陽氣虛弱不能上升，而脾胃之氣下流，并于肝腎”。又提出“味薄風(fēng)藥，生發(fā)以伸陽氣”。因風(fēng)類藥能助陽，可助中氣升舉，使腹瀉得止，臟器回位。常用藥物有升麻、桔梗、蒼術(shù)、防風(fēng)、芥穗、柴胡、葛根，在此基礎(chǔ)上，路老常佐入一些健脾祛濕、調(diào)補(bǔ)肝腎之品，如五爪龍、荷葉、炒白術(shù)、茯苓、薏仁、黃芪、白芍、木香、山藥、補(bǔ)骨脂等?；颊?，女性，歲，年前在產(chǎn)前日因飲食不節(jié)后出現(xiàn)腹瀉，嘔吐腹痛。自服氟哌酸粒，癥狀減輕，但不能進(jìn)食，惡心嘔吐。剖腹產(chǎn)女嬰，之后基本每日腹瀉次不等，無膿血，水樣便?；?yàn)檢查無異常，腹痛即瀉，腹鳴。上述癥狀持續(xù)年。近年腹瀉仍反復(fù)發(fā)作，多在環(huán)境變化、進(jìn)食生冷、生氣時(shí)發(fā)作，也有無誘因發(fā)作?？淘\：形體清瘦，面色萎黃，舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)。納食可，喜熱飲，夜寐可，小便正常。苔薄白，脈細(xì)弦。平素時(shí)常胃痛，進(jìn)食稍快或稍多即腹痛，或惡心嘔吐。胃鏡診斷反流性胃炎。中醫(yī)診為：痛瀉脾虛肝旺。治以崇土制木，疏風(fēng)止瀉。處方：太子參、五爪龍、生白術(shù)、炒蒼術(shù)、防風(fēng)、炒白芍、仙鶴草、烏梅炭、木香后下、赤石脂、羌活、炒麥芽、炒神曲、炒山楂、炙甘草、黃連、澤瀉、生姜片，大棗枚為引。劑，水煎服，每天一劑。二診：藥后諸癥均見好轉(zhuǎn)，大便已成形，日一次。腹痛疼痛癥狀亦見好轉(zhuǎn)。精神體力亦轉(zhuǎn)佳。遂以原方進(jìn)退，共進(jìn)月余而愈。按脾主升清，若脾陽不足，清陽不升，反而下陷，至濕濁下流，則可致腸鳴腹瀉，白帶增多，疲倦懶言，甚則臟器下垂。該患者屬肝郁脾虛之痛泄，方中以木香、白芍疏肝以理氣，太子參、生白術(shù)、甘草、生姜、大棗、仙鶴草、山楂、神曲、麥芽益氣健脾以和胃，赤石脂、烏梅澀腸以止瀉，黃連苦寒燥濕厚腸胃，在以上基礎(chǔ)上，路老又加入了防風(fēng)、羌活兩味風(fēng)類藥，一是風(fēng)能勝濕，二是風(fēng)藥能升陽，助脾升清止瀉，且防風(fēng)能入肝經(jīng)，和白芍相配，解痙止痛，全方肝脾同調(diào)，又借助風(fēng)藥達(dá)到了疏肝健脾，升陽止瀉之效果?；鹩魟t發(fā)之“火郁”，見于素問六元政紀(jì)大論，為五郁之一，本言運(yùn)氣，后世劉完素將其發(fā)揮，提出“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢，所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也。如火煉物，熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也”。臨床上，主要指誤用寒涼冰伏熱邪，或正虛無力達(dá)邪，或肝氣失暢，氣機(jī)壅塞，或熱極反似陰等情況，其表現(xiàn)為身有熱而外現(xiàn)虛寒等象。內(nèi)經(jīng)云：“火郁則發(fā)之，”此為歷代火郁之治療大法。發(fā)，為發(fā)散之意，張子和謂“發(fā)為汗之，令其疏散也”。風(fēng)類藥具有升散之性，可以發(fā)散火邪，治療熱證屬于火郁者。李東垣升陽散火湯即是發(fā)散火郁之代表方。路師臨證常用僵蠶、升麻、柴胡、防風(fēng)、蟬衣等藥以發(fā)火郁，對于肺胃熱勢偏重者，加入石膏、知母、黃芩、黃連等苦寒或甘寒之品，少陽熱盛者，加入青蒿、黃芩、梔子、郁金等，腎虛相火偏旺，加入黃柏、知母等?；颊?，男，歲，口唇四周及頭皮炎性丘疹年余就診。一年前無明顯誘因頭皮出現(xiàn)炎性丘疹，隨即到醫(yī)院診治，先后診斷為“痤瘡”、“毛囊炎”、“脂溢性皮炎”，予以多種外涂及口服中藥治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近兩個(gè)月口唇四周亦發(fā)。初起時(shí)疹發(fā)色紅疼痛，瘙癢，天后頂部出現(xiàn)白色膿皰。天左右膿皰結(jié)痂而愈，但其它部位復(fù)起，此起彼伏，諸藥無效。晨起口苦，納食可，脘部按壓時(shí)惡心呃逆，時(shí)有疼痛，睡眠安，大便調(diào)，小便時(shí)有黃赤。舌體胖，色淡紅，苔薄微黃。脈弦滑小數(shù)。證屬肺胃郁熱，治當(dāng)清肅肺胃，發(fā)散火郁。處方：藿香后下、焦梔子、生石膏先煎、枇杷葉、茜草、黃芩、薄荷后下、炒枳實(shí)、炒麥芽、炒神曲、炒山楂、生苡仁、防風(fēng)、當(dāng)歸、黃連、炒苡仁、黑元參、青連翹、蟬衣。劑水煎服，每天一劑。茶飲方：葛根、赤小豆、綠豆衣、丹皮、蘆根、茅根、炒苡仁、六一散包、玉米須。代茶飲，劑。藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，口唇四周膿瘡消失，紅腫亦見好轉(zhuǎn)，雖亦有新發(fā)痤瘡但發(fā)出也減緩。胃脘按壓后仍感不適，睡眠可，納食佳，二便調(diào)。舌體胖，有齒痕，質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。下唇殷紅。即見效機(jī)，守方不更。上方再服劑，隨訪半年未發(fā)。按痤瘡一證，中醫(yī)多歸屬濕熱內(nèi)盛，涉及肺胃，治療多清熱利濕解毒，兼以涼血。路老臨證時(shí)，多喜歡加入一些風(fēng)類藥，發(fā)散火邪，即內(nèi)經(jīng)“火郁則發(fā)之”之意。本例患者，痤瘡一年，屢治乏效，路老用黃芩、黃連、石膏、梔子等清熱解毒利濕，又用了防風(fēng)、蟬衣、薄荷等風(fēng)藥，發(fā)散火郁，給邪以出路，則熱邪清，痤瘡?fù)恕ＯL(fēng)以通絡(luò)風(fēng)有內(nèi)、外之分，外受者，惡風(fēng)汗出，經(jīng)脈阻滯疼痛，所謂不通則痛也；內(nèi)生者，眩暈、跌撲，神昏失語，肢體不遂或麻木，因風(fēng)藥升散，可熄風(fēng)通絡(luò)，適用于此類疾病。路老常用藥物有威靈仙、桂枝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、葛根、天麻、秦艽等。疼痛為主者，常佐入桃仁、紅花、穿山甲、烏梢蛇等，麻木為主者，加入黃芪、當(dāng)歸、赤芍、白芍、川芎、雞血藤、膽南星、僵蠶等。屬于內(nèi)風(fēng)者，還經(jīng)常佐入生龍骨、生牡蠣、白芍、龜板等潛陽之品?；颊?，女，歲，受涼出現(xiàn)雙手、雙足關(guān)節(jié)疼痛年，外院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，曾服中西藥物無效?，F(xiàn)雙手、足關(guān)節(jié)僵硬，變形，活動(dòng)受限，天氣變化時(shí)明顯，呈逐漸加重趨勢，伴全身關(guān)節(jié)疼痛，惡風(fēng)怕涼，時(shí)發(fā)頭痛，部位走竄不定，時(shí)輕時(shí)重。納食一般，食后胃脹，進(jìn)食不慎時(shí)腹瀉，睡眠不佳，易醒，大便日一次，偶有不成形，小便調(diào)，口干澀，飲水量多，雙下肢時(shí)感乏力。形體消瘦，舌體質(zhì)暗紅，有紫斑，舌體偏胖，苔白，脈弦細(xì)小數(shù)。證屬痹癥，為風(fēng)寒濕侵襲所致。治以：益氣養(yǎng)血，疏風(fēng)除濕。處方：五爪龍、生黃芪、炒桑枝、桂枝、赤芍、白芍、當(dāng)歸、片姜黃、海桐皮、穿山甲、地龍、桑寄生、炒杜仲、補(bǔ)骨脂、炒杏仁、炒薏苡仁、烏梢蛇、醋元胡、懷牛膝。劑水煎服，每天一劑。外洗方：馬鞭草、豨薟草、炙乳香、炙沒藥、雞血藤、苦參、防風(fēng)、防己、生地、桃仁、杏仁、地膚子、白鮮皮、益母草。劑。二診藥后關(guān)節(jié)疼有減，手臂皮癬好轉(zhuǎn)，納可，有時(shí)餐后惡心，怕冷，寐多夢，易醒，大便日次，不成形，小便調(diào)，時(shí)見口干欲飲，口粘不爽，舌體胖，質(zhì)紫暗，瘀斑，苔膩少津，脈弦滑，既見效機(jī)，治宗前法。處方上方去桑寄生、炒杜仲，加藿香梗后下、紫蘇梗后下、厚樸花，劑。三診后，關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，大便成形，口已不粘。囑其上方續(xù)服以緩圖之，鞏固療效。隨訪半年病情穩(wěn)定。按本例患者屬于痹癥范疇。經(jīng)云：“風(fēng)寒濕雜合而至為痹”。然“三氣”當(dāng)中，風(fēng)為其長，其性開泄，引寒濕入侵，留于關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈而成痹。故治療痹癥，祛風(fēng)藥為先，其因有三：（）風(fēng)藥能祛風(fēng)通絡(luò)；（）風(fēng)藥能勝濕；（）辛溫風(fēng)藥味辛性溫，能散寒。方中桑枝、桂枝、姜黃、海桐皮，辛散祛風(fēng)，加地龍、穿山甲、烏梢蛇等蟲類藥搜風(fēng)活絡(luò)，同時(shí)杏仁、薏苡仁、五爪龍除濕；黃芪、當(dāng)歸、赤芍、白芍、元胡益氣養(yǎng)血活血；杜仲、桑寄生、補(bǔ)骨脂、懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，諸藥合用，風(fēng)濕去，經(jīng)絡(luò)通。二診后，諸證好轉(zhuǎn)，但大便溏薄，仲景云“濕痹之候，小便不利，大便反快”，知其仍有濕邪未盡之象，故加入藿香梗、紫蘇梗、厚樸花芳化濕邪。三診時(shí)，諸證基本緩解。祛濕以降濁經(jīng)云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比梭w水液代謝的過程，實(shí)際上是一個(gè)氣機(jī)升降過程，分兩部分，一是經(jīng)過脾的散精、升清，是一個(gè)升的過程；一是經(jīng)過肺的宣發(fā)肅降，疏通三焦、膀胱，是一個(gè)降的過程。而能具備這些特點(diǎn)的藥物，當(dāng)首推風(fēng)類藥。因?yàn)榈谝唬L(fēng)類藥能升，能助脾陽；二是風(fēng)類藥能散，能助脾散精，又能助肺宣發(fā)，這樣就調(diào)節(jié)了水液代謝的升降，從而能治療因水液代謝失常而導(dǎo)致的濕證。路老常用藥物有防風(fēng)、僵蠶、升麻、蒼術(shù)、草決明、柴胡，并佐入郁金、炒枳實(shí)、荷葉、膽南星、炒谷芽、炒麥芽、黃連、土茯苓、萆薢、蠶沙、薏苡仁、石菖蒲、藿香等化濕降濁之品?；颊?，男，歲，患痛風(fēng)年。左手指關(guān)節(jié)如“山核桃”大，紅腫痛，足大趾熱痛，服用秋水仙堿、別嘌呤醇、吲哚美辛等，年前患十二指腸球潰瘍，西藥不敢再服用，故而求中醫(yī)診治。納眠可，便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃膩，脈弦滑。證屬歷節(jié)病，風(fēng)寒濕侵襲，郁而化熱，濕濁中阻，痹阻脈絡(luò)。治以益氣固衛(wèi)，疏風(fēng)和血，理脾祛濕，通利關(guān)節(jié)。處方：金雀根、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、生薏苡仁、炒薏苡仁、防風(fēng)、防己、威靈仙、秦艽、穿山甲、皂刺、青風(fēng)藤、膽南星、金錢草、土茯苓、郁金、三七、桂白芍、醋香附、雞血藤。劑。二診，藥后腫消痛止，化驗(yàn)?zāi)蛩崛云?，囑原方再進(jìn)劑，避免食用含嘌呤偏高食物。三診后，尿酸降至正常，腫痛未作。按痛風(fēng)一證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)歸屬代謝綜合征范疇。中醫(yī)認(rèn)為其病因?yàn)槎嗍掣嗔缓裎?，脾胃受傷，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，濕熱痹阻經(jīng)脈，留于關(guān)