靜脈β受體阻滯劑專(zhuān)家共識(shí).pptx

靜脈 受體阻滯劑臨床規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)簡(jiǎn)介 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診科徐昌盛教授 共識(shí)制定 勢(shì)在必行 口服 受體阻滯劑已經(jīng)有了比較成熟的經(jīng)驗(yàn) 然而 應(yīng)用靜脈注射 受體阻滯劑在認(rèn)識(shí)和臨床應(yīng)用上還存在誤區(qū)臨床醫(yī)生對(duì)該類(lèi)藥物機(jī)制的理解 擔(dān)心應(yīng)用中藥物可能引發(fā)心臟泵功能抑制和增加氣道阻力國(guó)內(nèi)外學(xué)者們?cè)谂R床研究和應(yīng)用中又取得了良好的治療效果靜脈 受體阻滯劑的適應(yīng)癥 禁忌癥 注意事項(xiàng)等臨床使用存在困惑 靜脈 受體阻滯劑臨床規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)制定 勢(shì)在必行 共識(shí)內(nèi)容 編寫(xiě)專(zhuān)家 受體阻滯劑在心血管事件鏈的每個(gè)階段都能發(fā)揮有效的治療作用 心梗 心肌重塑 左室擴(kuò)張 CHF 心臟疾病終末期 死亡 受體阻滯劑在高血壓 冠心病 心力衰竭 HF 心律失常等領(lǐng)域中已成為應(yīng)用最廣泛的心血管疾病藥物之一 危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈粥樣硬化和LVH 受體阻滯劑藥理機(jī)制和實(shí)踐 藥理作用特點(diǎn) 臨床證據(jù)口服 受體阻滯劑藥物證據(jù)較多 而靜脈藥物的證據(jù)相對(duì)匱乏 抑制交感神經(jīng)系統(tǒng) 減慢心率 減少心律失常的發(fā)生 降低心肌收縮力 改善心肌舒張性 改善冠狀動(dòng)脈血流分布 降低體循環(huán)血壓等 在緊急情況下 靜脈輸注 受體阻滯劑 藥物快速起效 便于調(diào)節(jié) 可精確控制心率 血壓等 臨床6大應(yīng)用篇 1 快速性心律失常 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng)時(shí)的心室率急性期控制 可考慮優(yōu)先靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑的情況 不伴心力衰竭 低血壓或預(yù)激綜合征的房顫患者急性冠脈綜合征合并房顫 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 無(wú)明顯心力衰竭 無(wú)支氣管痙攣患者患者射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭合并房顫的患者心臟術(shù)后 非心臟手術(shù)房顫伴快速心室率者 靜脈 受體阻滯劑在室上性心動(dòng)過(guò)速的應(yīng)用 靜脈 受體阻滯劑可用于終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室折返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)前傳型 即使靜脈 阻滯劑未能終止室上性心動(dòng)過(guò)速 也可減慢心室率 此后再行刺激迷走的方法能有助于終止室上性心動(dòng)過(guò)速 受體阻滯劑還可用于不明確的室上性心律失常的鑒別診斷 通過(guò)減慢房室傳導(dǎo) 有助于與房性心動(dòng)過(guò)速鑒別 2015 ACC AHA HRS指南 成人室上性心動(dòng)過(guò)速患者的管理 室上性心動(dòng)過(guò)速治療指南推薦 靜脈 體阻滯劑在持續(xù)單形性室速的應(yīng)用 持續(xù)單形性室速 靜脈 體阻滯劑在多形性室速的應(yīng)用 部分獲得性QT間期延長(zhǎng)合并TdP的患者 臨時(shí)起搏基礎(chǔ)上可考慮 受體阻滯劑和 或利多卡因治療先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速 受體阻滯劑作為首選藥物 糾正誘因 電復(fù)律 受體阻滯劑 24h內(nèi)自發(fā)的室速 室顫 3次 并需要緊急治療的臨床癥候群 每一次有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室顫 室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律 可提高患者短期預(yù)后 減少電風(fēng)暴的復(fù)發(fā) 如血運(yùn)重建 補(bǔ)鉀 維持酸堿平衡等 并加強(qiáng)病因治療 聯(lián)合其他藥物 受體阻滯劑同胺碘酮聯(lián)用可提高電風(fēng)暴患者心律穩(wěn)定性 EHRA HRS APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014 室性心動(dòng)過(guò)速 心室顫動(dòng) 室顫 風(fēng)暴 交感神經(jīng)激活 高度興奮 甚至交感風(fēng)暴時(shí) 抗心律失常藥物的作用可能被完全或部分逆轉(zhuǎn)抗交感風(fēng)暴作用 部分是 受體阻滯劑本身的藥理作用部分是 受體阻滯劑降低交感神經(jīng)興奮性水平后 抗心律失常藥物被逆轉(zhuǎn)的作用得到恢復(fù)并再次起效 受體阻滯劑的抗電風(fēng)暴作用 心律失常 小結(jié) 靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑控制心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng)的心室率證據(jù)充分 療效好 歐美房顫指南將其列為控制心室率的首選藥物 終止室上性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速的證據(jù)相對(duì)少 但歐美相關(guān)心律失常指南中均有推薦 預(yù)防和減少室性心動(dòng)過(guò)速 心室顫動(dòng)的反復(fù)發(fā)作 電風(fēng)暴 療效確切 歐美指南推薦應(yīng)用 2 急性冠脈綜合征 ACS 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ACS早期靜脈注射 受體阻滯劑治療患者獲益 受體阻滯劑降低心率和心室壁張力 減少心肌氧耗 促心肌血液重新分布 改善心肌電不穩(wěn)定狀況 減少室顫等惡性室性心律失常的發(fā)生 靜脈 體阻滯劑在ACS臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng) 臨床應(yīng)用 缺血發(fā)作的證據(jù) 癥狀和心電圖改變 和 或 血壓明顯較基礎(chǔ)血壓升高 和 或 竇性心率明顯增快或有塊心室率房顫 房撲 室性心律失常注意事項(xiàng) KillipIII級(jí) 年齡 70歲 基礎(chǔ)收縮壓 110mmHg 伴低心排出量狀態(tài) 如末梢循環(huán)灌注不良 以及二 三度房室傳導(dǎo)阻滯 原則上不宜應(yīng)用 對(duì)伴有嚴(yán)重慢性阻塞性肺病或哮喘 基礎(chǔ)心率 60次 分的患者 須慎用 采用適當(dāng)?shù)慕o藥劑量和速度 使患者在獲益的同時(shí)確保安全 可以從小劑量滴定開(kāi)始 根據(jù)患者的血壓和心率的變化來(lái)調(diào)整藥物的劑量 3 急性失代償心力衰竭 中外指南對(duì)靜脈注射 受體阻滯劑的推薦情況 ESC指南指出 急性心力衰竭時(shí)可非常慎重的使用靜脈注射 受體阻滯劑 IIb 但如果有進(jìn)行性心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速可考慮使用中國(guó)指南指出 因心肌缺血誘發(fā)的ADHF 符合血壓增高 心率增快 有心肌缺血證據(jù)條件的患者 可在基礎(chǔ)治療上積極應(yīng)用 受體阻滯劑 綜合治療基礎(chǔ)上 使用靜脈 受體阻滯劑將是安全有效的 缺血性心力衰竭患者應(yīng)用靜脈注射 接著口服卡維地洛 顯著改善血流動(dòng)力學(xué)情況和癥狀早期應(yīng)用 受體阻滯劑 顯著降低近期和180天全因死亡ADHF時(shí) 及時(shí)應(yīng)用靜脈 受體阻滯劑能降低心率 改善心室順應(yīng)性 降低心肌耗氧 改善冠狀動(dòng)脈血流 降低心律失常的發(fā)生當(dāng)ADHF合并快速房顫和房撲時(shí) 可采用靜脈注射短效 受體阻滯劑作為一線治療 4 高血壓急癥 選用作用強(qiáng) 起效快 維持時(shí)間短 劑量易調(diào)節(jié)的靜脈 受體阻滯劑 如艾司洛爾 2 高血壓腦病 拉貝洛爾是重度先兆子癇與子癇的首選降壓藥 4 重度先兆子癇與子癇 應(yīng)用起效快 作用時(shí)間短 劑量易調(diào)節(jié)的靜脈 受體阻滯劑更具有優(yōu)勢(shì) 3 圍手術(shù)期高血壓 高血壓急癥時(shí)靜脈 受體阻滯劑臨床應(yīng)用 首選靜脈 受體阻滯劑 如艾司洛爾或拉貝洛爾 1 主動(dòng)脈夾層 首選靜脈 受體阻滯劑 以盡快控制血壓及心率 降低心肌耗氧量 5 高血壓合并卒中 5 圍術(shù)期綜合應(yīng)用 預(yù)防氣管插管引起的心血管反應(yīng) 防治氣管插管 拔管引起的心血管反應(yīng)及麻醉術(shù)中的應(yīng)用 氣管拔管 氣管插管 預(yù)防氣管拔管引起的心血管反應(yīng)拮抗阿托品等藥物增加心率的反應(yīng) 麻醉術(shù)中應(yīng)用 控制術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的過(guò)度改變腎上腺素和垂體后葉素等藥物 冠心病病人心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)中的應(yīng)用 圍手術(shù)期 受體阻滯劑使用包括 長(zhǎng)期服用 受體阻滯劑的患者可繼續(xù)服用 I B 跟據(jù)術(shù)后情況使用 受體阻滯劑是合理的 IIa B 心肌缺血中高危 有 3項(xiàng)危險(xiǎn)因素 有長(zhǎng)期使用 受體阻滯劑適應(yīng)癥的患者 圍手術(shù)期可以考慮開(kāi)始服用 受體阻滯劑 IIb C 提前評(píng)價(jià)安全性和耐受性是合理的 不推薦手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始使用 III B 術(shù)前 口服 受體阻滯劑術(shù)中 心率超過(guò)100次 分 可靜脈注射艾司洛爾 必要時(shí)持續(xù)靜脈輸入一旦出現(xiàn)甲狀腺危象可與其他降心率藥物合用 術(shù)前 與 受體阻滯劑應(yīng)用控制高血壓 糾正心律失常術(shù)中 血壓超過(guò)基礎(chǔ)血壓1 3或達(dá)到200 g 心率 100次 分 除分析 排除誘發(fā)原因外可靜脈注射艾司洛爾 心率控制在100次 分以?xún)?nèi)為目標(biāo) 若無(wú)禁忌癥 通常應(yīng)用 受體阻滯劑治療手術(shù)后房顫所有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) CABG 患者均應(yīng)在圍術(shù)期使用 受體阻滯劑以預(yù)防術(shù)后房顫 嗜鉻細(xì)胞瘤 圍術(shù)期房顫的防治 甲亢及甲狀腺危象 圍手術(shù)期特殊情況下的應(yīng)用 6 嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克 2014年 中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克治療指南 2014年 中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克治療指南 指出 如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低 心率較快可考慮使用短效 受體阻滯劑 UG 明確推薦使用艾司洛爾 艾司洛爾改善膿毒癥患者的28天生存率 MorelliA etal JAMA 2013Oct23 310 16 1683 91 臨床應(yīng)用建議 應(yīng)用方法及劑量 艾司洛爾起始劑量給予25mg hr 每20分鐘調(diào)整1次劑量 以50mg hr劑量遞增 或根據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)逐漸增加劑量 24hr內(nèi)將心率控制在目標(biāo)范圍內(nèi) 后以維持劑量應(yīng)用到患者轉(zhuǎn)出ICU或者死亡為止注意事項(xiàng) 艾司洛爾最大應(yīng)用劑量2000mg hr 展望 在心律失常 急性冠脈綜合征 心力衰竭 高血壓急癥 圍術(shù)期的綜合應(yīng)用 嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克等臨床工作中需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥選擇正確使用時(shí)間和使用方法 密切觀察病情變化調(diào)整用藥劑量 期待發(fā)表 1 2 共識(shí)核心內(nèi)容 艾司洛爾在心臟急重癥中的研究證據(jù) 由紅細(xì)胞溶質(zhì)中的脂酶代謝 不受肝腎功能的影響起效快 靜注后1分鐘開(kāi)始起效 經(jīng)適當(dāng)?shù)呢?fù)荷量 0 5mg kg 繼以0 05 0 3mg kg min的劑量靜點(diǎn) 5分鐘內(nèi)即可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度超短效 分布半衰期2分鐘 清除半衰期僅9分鐘 終止滴注后10分鐘 受體阻滯作用恢復(fù)50 20分鐘作用消失 30分鐘血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)恢復(fù)正常艾司洛爾起效快 作用時(shí)間短 通過(guò)調(diào)整維持量可以達(dá)到預(yù)期的效果 尤其適用于急重癥特別是心血管急癥患者艾司洛爾可作為 受體阻滯劑 探針 用于急重癥的治療 AmericanHeatJournal1986 112 498 艾司洛爾的藥代動(dòng)力學(xué) 超短效 受體阻滯劑的優(yōu)勢(shì) 受體阻滯劑是ACS治療中的重要藥物 早期使用起效快的 受體阻滯劑有利于心絞痛的早期緩解 降低發(fā)生AMI和猝死的危險(xiǎn) 改善患者預(yù)后但ACS患者的血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定 究竟何時(shí)開(kāi)始使用 受體阻滯劑 有時(shí)醫(yī)生很難判斷 艾司洛爾由于起效和藥效消失均快 可將其作為 受體阻滯劑的探針在臨床判定血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的ACS患者使用 如果效果滿意 耐受性好 可逐漸過(guò)渡到口服 受體阻滯劑 如出現(xiàn)不良反應(yīng) 及時(shí)停藥 不良反應(yīng)可很快消失 急性ST段抬高心肌梗死患者靜脈持續(xù)應(yīng)用艾司洛爾抑制交感活性的隨機(jī)對(duì)照研究 BEAT AMI研究 ErF etal JAmCollCardiolIntv 2016 9 231 40 前瞻性 隨機(jī) 單盲臨床研究 心率是反應(yīng)交感神經(jīng)活性的指標(biāo) 研究表明心率快的AMI患者預(yù)后不良 但在AMI患者中尚未見(jiàn)到以心率為治療目標(biāo)的報(bào)道本研究旨在評(píng)估艾司洛爾誘導(dǎo)的強(qiáng)化交感抑制 降低心率 能否減輕早期行PCI術(shù)STEMI患者的心肌損傷 BEAT AMI研究概況 心率 目標(biāo)心率為60bpm 共納入101例患者 均為癥狀發(fā)作6小時(shí)內(nèi)行PCI的ST抬高急性心肌梗死患者 心功能為I II級(jí) 心率 60bpm 平均動(dòng)脈壓 65mmHg 從導(dǎo)管室到ICU60分鐘內(nèi)啟動(dòng)艾司洛爾或安慰劑治療 目標(biāo)心率為60bpm主要終點(diǎn)為心肌損傷和預(yù)后替代指標(biāo) 48小時(shí)肌鈣蛋白T釋放的最大變化量 肌鈣蛋白T峰值 基線值 二級(jí)終點(diǎn)為48小時(shí)CK CK MB NT proBNP濃度 48小時(shí) 6周和6個(gè)月時(shí)超聲測(cè)量的左室射血分?jǐn)?shù) 6分鐘最大步行距離 生活質(zhì)量評(píng)分 安全性終點(diǎn)為心源性休克 癥狀性心動(dòng)過(guò)緩和低血壓 心絞痛再發(fā) 再次造影和靶血管血運(yùn)重建 再入院 腦損害和死亡 BEAT AMI研究方法 肌鈣蛋白T CK MB 艾司洛爾組肌鈣蛋白T和CK MB顯著減低 6周時(shí)艾司洛爾組LVEF明顯高于對(duì)照組 62 5 8 8 vs58 6 9 3 p 0 035 6周和6個(gè)月時(shí)6分鐘最大步行距離艾司洛爾組明顯高于對(duì)照組 心率 艾司洛爾組79 5 14 7vs68 4 9 0bpm 對(duì)照組79 4 14 6vs73 8bpm 心率是肌鈣蛋白T升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 心率降低1次 可降低肌鈣蛋白T2 安全性終點(diǎn) 死亡室速房顫心動(dòng)過(guò)緩心源性休克再梗 結(jié)論 這是第一個(gè)在STEMI患者中以心率為治療目標(biāo)的研究 艾司洛爾治療顯著降低STEMI患者心肌損傷替代指標(biāo)肌鈣蛋白T CK CK MB和NT proBNP水平 具有心肌保護(hù)作用在急性ST抬高PCI的患者 早期應(yīng)用艾司洛爾抑制交感神經(jīng)活性降低心率有可能是優(yōu)化的患者治療 改善預(yù)后的方案 Expertconsensusdocumenton adrenergicreceptorblockers EurHeartJ 2004 25 1341 62 ESC推薦 阻滯劑在急性心梗中應(yīng)用 2013年JAMA雜志一篇艾司洛爾控制心率治療膿毒性休克的文章引起廣泛關(guān)注 MorelliA etal JAMA 2013 310 16 1683 91 研究目的 探討超短效 受體阻滯劑艾司洛爾對(duì)感染性休克的療效研究性質(zhì) 開(kāi)放標(biāo)簽的隨機(jī) II期臨床試驗(yàn)研究設(shè)計(jì) 入組患者為感染性休克心率達(dá)到或超過(guò)95次 分 需要大劑量去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓達(dá)到或超過(guò)65mmHg 77名患者被隨機(jī)分配在ICU住院期間接受持續(xù)艾司洛爾輸注 并調(diào)整劑量維持心率在80至94次 分之間 另77名患者被分配至常規(guī)治療組主要終點(diǎn)為在艾司洛爾治療下心率降低至預(yù)設(shè)的閾值95次 分并維持在80次 分至94次 分之間達(dá)96小時(shí)次要終點(diǎn)包括血流動(dòng)力學(xué)和器官功能指標(biāo) 24 48 72和96小時(shí)的去甲腎上腺素劑量 不良事件以及隨機(jī)分配后28天內(nèi)的病死率 研究簡(jiǎn)介 目標(biāo)心率 80 94bpm 研究結(jié)果 艾司洛爾96h內(nèi)成功降低患者心率至80 94次 分 JAMA2013 310 1683 91 中位下降值 6次 分 中位下降值 28次 分 P 0 001 艾司洛爾組每搏量指數(shù)和心指數(shù)也有所改善 JAMA2013 310 1683 91 患者的每搏作功指數(shù) 患者的心指數(shù) 艾司洛爾治療與平均動(dòng)脈壓維持和去甲腎上腺素需要減少相關(guān) 患者的平均動(dòng)脈壓 患者的去甲腎上腺素需要 JAMA2013 310 1683 91 與對(duì)照組相比艾司洛爾顯著降低患者28天死亡率 JAMA2013 310 1683 91 患者28天死亡率 艾司洛爾vs對(duì)照組 80 5 49 4 P 0 001 艾司洛爾顯著降低患者死亡率以及ICU住院時(shí)長(zhǎng) JAMA2013 310 1683 91 結(jié)論 與對(duì)在膿毒性休克患者 應(yīng)用艾司洛爾可達(dá)到心率的目標(biāo)值 與對(duì)照組比較未增加副作用艾司洛爾增加了每搏量指數(shù)和心指數(shù) 減少了ICU住院時(shí)間和去甲腎上腺素用量 減少患者28天死亡率 尚需大規(guī)模研究加以證實(shí) 室性心動(dòng)過(guò)速 心室顫動(dòng)風(fēng)暴 YoungHwanLeea etal Resuscitation107 2016 150 155 艾司洛爾治療難治性室顫 研究概況 評(píng)價(jià)艾司洛爾治療院外心臟驟停患者難治性室顫 3次電復(fù)律 的有效性單中心回顧性比較研究 41例院外心臟驟停難治性室顫患者 分為艾司洛爾組 n 16 和對(duì)照組 n 25 艾司洛爾負(fù)荷劑量0 5mg kg 0 05 0 2mg kg min維持主要終點(diǎn)為持續(xù)復(fù)自主循環(huán) ROSC 定義為 20分鐘的自主循環(huán) 無(wú)室顫發(fā)作 二級(jí)終點(diǎn)為存活至ICU 存活至出院及30天 3個(gè)月 6個(gè)月存活和滿意的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后 應(yīng)用CPC評(píng)分評(píng)估 對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的難治性室顫患者 在放棄復(fù)蘇之前 應(yīng)該使用 阻滯劑 2014 應(yīng)激性心肌病是指嚴(yán)重精神或軀體應(yīng)激下出現(xiàn)一過(guò)性左室功能障礙的疾病 又稱(chēng)為心尖部球型綜合征和章魚(yú)罐心臟應(yīng)激性心肌病可引起室間隔局限性肥厚 導(dǎo)致左室流出道梗阻 引起二尖瓣前葉收縮期前移和急性二尖瓣反流 導(dǎo)致心源性休克 受體阻滯劑是治療和預(yù)防左室流出道梗阻的最佳選擇 應(yīng)激性心肌病遇