神經(jīng)內(nèi)科疾病診療常規(guī)-協(xié)和醫(yī)院.doc

神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)2009年01月01日神經(jīng)內(nèi)科門診診療常規(guī)l 初診 各項(xiàng)目要填寫：門診號(hào)，科室，日期1、詳細(xì)詢問(wèn)病情、疾病史、家族史，并詳細(xì)記錄。2、體檢：血壓和內(nèi)科系統(tǒng)必要體檢，神經(jīng)系統(tǒng)體檢，并詳細(xì)記錄，要求條理清楚，重點(diǎn)突出。對(duì)于病情復(fù)雜難以診斷患者及時(shí)請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)生（主治醫(yī)生以上醫(yī)生必須給予指導(dǎo)），并做相應(yīng)的輔助檢查。對(duì)于病情較重的患者要交代病情，需要留診觀察時(shí)應(yīng)與急診室醫(yī)生聯(lián)系。3、診斷：將明確診斷寫在右下部，待診的患者應(yīng)有初步印象。4、處方：針對(duì)性要強(qiáng)，用藥要簡(jiǎn)單，無(wú)關(guān)的藥不開。l 復(fù)診3、3- 詢問(wèn)病情變化，服藥后有無(wú)不良反應(yīng)，并做記錄。2、將有關(guān)輔助檢查報(bào)告單粘在病歷上，并記載在病歷中。3、體檢：如血壓高應(yīng)復(fù)測(cè)血壓，相應(yīng)的內(nèi)科系統(tǒng)必要體檢，神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征變化。并詳細(xì)記錄。對(duì)于病情復(fù)雜仍難以診斷患者應(yīng)安排會(huì)診以明確診斷。4、診斷：三次就診應(yīng)給與明確診斷。5、處方：根據(jù)病情變化及服藥后反應(yīng)調(diào)整用藥。l 取藥3、3- 寫明診斷，病人是否來(lái)診，有無(wú)病情變化。2、將所取藥物寫在病歷上（如頁(yè)有所取藥物，可寫取藥同上）。3、3-6個(gè)月患者必需復(fù)診一次。腦血管病診療常規(guī) 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）一、 診斷（一） 診斷標(biāo)準(zhǔn)1、 TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1） 起病突然，持續(xù)時(shí)間短，通常5-20分鐘，但癥狀24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，一般神經(jīng)功能缺損也恢復(fù)。（2） 常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的局灶癥狀可較刻板。2、 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)可有三偏表現(xiàn)，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙及偏盲，主側(cè)半球損害常出現(xiàn)失語(yǔ)，有時(shí)出現(xiàn)偏癱對(duì)側(cè)一過(guò)性視覺(jué)障礙。上述癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全消失。3、 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)為眩暈、眼震、平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、吞咽困難、構(gòu)音困難、交叉性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，可有猝倒發(fā)作及短暫性全面遺忘癥。（二） 輔助檢查 發(fā)病后做CT或MRI、SPECT、腦血管超聲以了解顱內(nèi)病變及血流情況。檢測(cè)血流變學(xué)、心電圖、頸動(dòng)脈超聲等以尋找TIA病因。（三） 鑒別診斷應(yīng)與局灶性癲癇、美尼爾氏癥、暈厥等相鑒別。二、 治療（一） 藥物治療1、 腦血管擴(kuò)容劑低分子右旋糖酐500ml靜點(diǎn)，每日一次?；?06代血漿治療。2、 抗血小板聚集阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。3、 抗凝治療普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝藥物為常用的抗凝劑。普通肝素12500單位加入10%葡萄糖1000ml中，以每分鐘10-20滴速度緩慢靜點(diǎn)，使凝血酶原時(shí)間維持在正常值的2-2.5倍。 低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小時(shí)一次。 口服抗凝劑：可選用新抗凝或華法令。新抗凝第1天8毫克，第2天為12毫克，每天查凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度以調(diào)整劑量，維持量一般每日0.5-1毫克。4、 鈣拮抗劑尼莫通10毫克每日靜滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3 次，椎其底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA可使用西比靈5mg，每日1次。5、 中藥活血化方瘀治療 常用川芎、丹參、紅花等藥物。（二） 手術(shù)治療 如確定TIA是由頸部大動(dòng)脈動(dòng)脈硬化斑塊引起狹窄約75%以上者，可考慮頸動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或顱內(nèi)-顱外血管吻合術(shù)治療。（三） 病因治療 主要針對(duì)危險(xiǎn)因素，采用相應(yīng)的措施。 禁止吸煙和過(guò)度飲灑，積極治療高血壓、高血脂癥及高血糖癥，合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。三，工作規(guī)范(一) 門診：詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，根據(jù)病情做急診CT檢查，如有條件聯(lián)系收入院。不能住院者給予腦血管擴(kuò)容劑，抗凝，抗血小板凝集，鈣拮抗劑治療，根據(jù)病情用靜點(diǎn)或口服。同時(shí)進(jìn)行常規(guī)生化檢查，TCD，頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)。(二) 急診：詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，CT檢查。給予腦血管擴(kuò)容劑靜點(diǎn)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果可靜點(diǎn)抗凝藥，口服抗血小板凝集，鈣拮抗劑。同時(shí)進(jìn)行常規(guī)生化及電解質(zhì)化驗(yàn)，ECG檢查。(三) 病房：詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，給予腦血管擴(kuò)容劑靜點(diǎn)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果可靜點(diǎn)抗凝藥，口服抗血小板凝集，鈣拮抗劑。注意觀察治療效果及化驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整用藥。同時(shí)血，尿，便，生化及電解質(zhì)化驗(yàn)，ECG，TCD，頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)，血流變學(xué)化驗(yàn)，盡量尋找病因，采用相應(yīng)的措施。 腦梗死（腦血栓形成）一、 診斷（一） 診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病年齡較大，常伴高血壓或心臟病或糖尿病史；發(fā)病前可有TIA發(fā)作；起病突然；多于安靜休息時(shí)或由靜態(tài)到動(dòng)態(tài)時(shí)發(fā)病；癥狀可有一定時(shí)間的進(jìn)展過(guò)程；主要表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲，還常有失語(yǔ)。CT早期多正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。（二）輔助檢查 發(fā)病后做CT或MRI、SPECT、腦血管超聲以了解顱內(nèi)病變及血流情況。檢測(cè)血流變學(xué)、心電圖、頸動(dòng)脈超聲，凝血及纖溶功能。（三）鑒別診斷 腦出血，非動(dòng)脈硬化性腦梗死。二 治療（一） 一般治療：保持呼吸道通暢，可吸氧，嚴(yán)重者應(yīng)機(jī)械通氣，肺部感染注意吸痰。合理調(diào)整血壓。抗感染，應(yīng)予敏感抗生素抗炎。糾正血糖。保持大便通常。（二） 治療急性并發(fā)癥：腦水腫，20%甘露醇125-250ml靜點(diǎn)每日2-4次；10%復(fù)方甘油250-500 ml靜點(diǎn)每日1-2次；嚴(yán)重者可用地塞米松10-20毫克加入甘露醇中靜點(diǎn)。癲癇，使用抗癇藥。（三） 溶栓治療：發(fā)病不超過(guò)6小時(shí)，普通CT掃描未出現(xiàn)病灶，無(wú)明顯意識(shí)障礙。尿激酶50萬(wàn)IU-200萬(wàn)IU溶于100-200ml生理鹽水，1次或2次給入，速度每30分鐘25萬(wàn)。組織纖溶酶原激活物（t-PA），100mg快速靜點(diǎn)。（四） 抗凝治療：病程超過(guò)6小時(shí)，失去溶栓機(jī)會(huì)，進(jìn)展性卒中。低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小時(shí)一次，使用時(shí)注意血小板記數(shù)不低于8萬(wàn)/微升。（五） 抗血小板聚集：阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。（六） 神經(jīng)保護(hù)劑：鈣拮抗劑，尼莫通10毫克每日靜滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3 次。腦代謝活化劑，ATP，胞二磷膽堿。（七） 中醫(yī)治療：常用川芎、丹參、紅花等藥物。（八） 康復(fù)，心理治療。三 工作規(guī)范（一） 門診：詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，根據(jù)病情做急診CT檢查。急，重病人轉(zhuǎn)急診。癥狀輕，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，與靜點(diǎn)及口服藥治療。主要腦血管擴(kuò)容劑，抗凝，抗血小板凝集，鈣拮抗劑治療。并向病人及家屬交代病情，隨時(shí)可變化。（二） 急診：詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，CT檢查。病情較重者，先保持呼吸道通暢，治療急性并發(fā)癥，保持生命體征平穩(wěn)，再進(jìn)行CT檢查。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神經(jīng)保護(hù)劑治療。如有條件轉(zhuǎn)入病房。同時(shí)生化及電解質(zhì)化驗(yàn)，ECG檢查。并向病人及家屬交代病情。（三） 病房：詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，向病人及家屬交代病情，保持生命體征平穩(wěn)，予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神經(jīng)保護(hù)劑治療。進(jìn)行血，尿，便，生化及電解質(zhì)化驗(yàn)，ECG，TCD，頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)，血流變學(xué)化驗(yàn)，MIR檢查，根據(jù)病因，采用相應(yīng)的措施。同時(shí)行康復(fù)治療，也可中醫(yī)治療。（四） 監(jiān)護(hù)室：病情危重者，保持呼吸道通暢，可吸氧，嚴(yán)重者應(yīng)機(jī)械通氣，肺部感染注意吸痰。合理調(diào)整血壓?？垢腥?，應(yīng)予敏感抗生素抗炎。糾正血糖。治療急性并發(fā)癥，保持生命體征平穩(wěn)。詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，向病人及家屬交代病情。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神經(jīng)保護(hù)劑治療。進(jìn)行生命體征，血?dú)獗O(jiān)測(cè)。腦出血一 診斷（一） 診斷標(biāo)準(zhǔn)多有高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，進(jìn)展迅速，有不同程度的意識(shí)障礙及頭疼，惡心，嘔吐等顱壓高癥狀，同時(shí)有偏癱，失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征，CT為高密度病灶，CT值為75-80Hu。（二）輔助檢查 CT：顯示血腫大小，部位，中線移位，破入腦室。DSA：尋找出血原因。血液學(xué)檢查：血常規(guī)，血生化等。（三）鑒別診斷腦梗死，糖尿病，肝性昏迷，藥物中毒，低血糖，CO中毒。二 治療（一） 一般治療：保持呼吸道通暢，可吸氧，嚴(yán)重者應(yīng)機(jī)械通氣，肺部感染注意吸痰。合理調(diào)整血壓，血壓生高時(shí)，使用降壓藥，但前3天不要將血壓降低到正常高限（140/90mmHg）?？垢腥荆瑧?yīng)予敏感抗生素抗炎。糾正血糖。保持大便通常。（二） 降低顱壓，有高顱壓表現(xiàn)，予甘露醇，監(jiān)測(cè)心，腎功能，心，腎功能不全者可用速尿，復(fù)方甘油，白蛋白。（三） 止血藥（高血壓腦出血常規(guī)不用止血藥），與使用肝素有關(guān)的腦出血，使用魚精蛋白和6氨基乙酸。與使用法華令有關(guān)的腦出血，使用凍干健康人血漿和維生素K。（四） 有意識(shí)障礙或飲水嗆咳者給予下鼻飼。（五） 改善出血周圍水腫帶，促進(jìn)血腫吸收：尼膜同，每日10mg靜點(diǎn)，口服腦血平合劑。（六） 合理輸液：無(wú)鼻飼者輸入液體量一般為1500-2000ml/d，有嘔吐及使用脫水劑則另加500ml，24小時(shí)尿量保持600ml以上。（七） 外科治療：神經(jīng)功能逐漸惡化，小腦出血血腫大于10ml，殼核出血血腫大于50ml，或顱壓明顯增加有可能腦疝者重癥腦室出血者可考慮血腫抽吸術(shù)，腦室外引流等，特殊原因的出血應(yīng)外科治療。（八） 康復(fù)，心理治療。三 工作規(guī)范（一） 門診：詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，根據(jù)病情做急診CT檢查，如發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)急診室。（二） 急診：詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，CT檢查。病情較重者，先保持呼吸道通暢，搶救病人，保持生命體征平穩(wěn)，再進(jìn)行CT檢查。如果有手術(shù)指征，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。給予降低顱壓，補(bǔ)液治療。進(jìn)行血，生化，電解質(zhì)檢測(cè)。并向病人及家屬交代病情。如有意識(shí)障礙者可加抗生素。（三） 病房：詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，向病人及家屬交代病情，保持生命體征平穩(wěn)。病情嚴(yán)重者，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。進(jìn)行血，尿，便，生化及電解質(zhì)化驗(yàn)，ECG，TCD，頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)，血流變學(xué)化驗(yàn)，MIR檢查。治療合并癥，降低顱壓，有意識(shí)障礙或飲水嗆咳者給予下鼻飼，改善出血周圍水腫帶，合理輸液，如生命體征平穩(wěn)，盡早進(jìn)行康復(fù)，心理治療。（四） 監(jiān)護(hù)室：病情危重者，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師，保持呼吸道通暢，可吸氧，嚴(yán)重者應(yīng)機(jī)械通氣，肺部感染注意吸痰。合理調(diào)整血壓?？垢腥?，應(yīng)予敏感抗生素抗炎。糾正血糖。治療急性并發(fā)癥，保持生命體征平穩(wěn)。詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，向病人及家屬交代病情。治療合并癥，降低顱壓，有意識(shí)障礙或飲水嗆咳者給予下鼻飼，改善出血周圍水腫帶，合理輸液，如生命體征平穩(wěn)，盡早進(jìn)行康復(fù)，心理治療。進(jìn)行血，尿，便，生化及電解質(zhì)化驗(yàn)，ECG，血?dú)夥治?，血壓監(jiān)測(cè)。 蛛網(wǎng)膜下腔出血一 診斷（一） 診斷標(biāo)準(zhǔn)絕大多數(shù)（90%以上）突然起病，劇烈全頭疼，或頭疼先位于局部，很快波及全頭常伴惡心，嘔吐。短期內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙。腦膜刺激征陽(yáng)性，可出現(xiàn)不同程度的偏身感覺(jué)障礙和偏癱，體溫升高。（二） 輔助檢查 CT檢查，顱腦MRA，DSA尋找出血原因。腰穿。（三） 鑒別診斷高血壓性腦出血，腦膜炎。二 治療（一） 臥床休息，4-6周，保持大小便通暢，避免劇烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通暢，可吸氧，嚴(yán)重者應(yīng)機(jī)械通氣，肺部感染注意吸痰。合理調(diào)整血壓。（二） 鎮(zhèn)靜止痛，根據(jù)病情使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑。保持安靜避免血壓升高和發(fā)生再出血?？蓱?yīng)用人工冬眠配合頭部降溫。 （三）脫水降顱壓，予甘露醇，監(jiān)測(cè)心，腎功能，心，腎功能不全者可用速尿，復(fù)方 甘油，白蛋白，地塞米松。(四) 抗纖溶藥物，能抑制纖維蛋白溶酶原形成，延緩血管破裂處血塊的溶解，有利于纖維組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)破裂血管的修復(fù)，常用6-氨基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小時(shí)靜點(diǎn)。以后24g/d，連續(xù)2-3周。也可用立止血靜點(diǎn)。(五) 腦動(dòng)脈痙攣的防治，尼膜同10mg加入0.9%鹽水1000ml靜點(diǎn)8-10小時(shí)，避光。(六) 伽瑪?shù)吨委?，病因確定為腦血管畸形者急性期后應(yīng)進(jìn)行伽瑪?shù)吨委煛?七) 外科治療，病因確診為動(dòng)脈瘤，只要病情及條件允許進(jìn)行外科手術(shù)或介入治療，以免發(fā)生再出血。三 工作規(guī)范（一） 門診：詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，可疑出血者CT及腰穿檢查，如有問(wèn)題，立即讓病人平臥，輸液，護(hù)送到急診室。（二） 急診：詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，CT檢查，如不明確，腰穿檢查。病情較重者，先保持呼吸道通暢，搶救病人，保持生命體征平穩(wěn)，再進(jìn)行CT檢查。給予降低顱壓，止血，補(bǔ)液治療。進(jìn)行血，生化，電解質(zhì)檢測(cè)。并向病人及家屬交代病情。如有意識(shí)障礙者可加抗生素。同時(shí)抗腦血管痙攣治療。針對(duì)檢查結(jié)果對(duì)證治療。（三） 病房：詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，向病人及家屬交代病情，保持生命體征平穩(wěn)。病情嚴(yán)重者，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。進(jìn)行血，尿，便，生化及電解質(zhì)化驗(yàn)，ECG檢測(cè)，顱腦MRA，DSA尋找出血原因，如有異常請(qǐng)外科會(huì)診。讓病人臥床休息，4-6周，保持大小便通暢，保持呼吸道通暢，鎮(zhèn)靜止痛，脫水降顱壓藥，抗纖溶藥物，腦動(dòng)脈痙攣的防治。（四） 監(jiān)護(hù)室：病情危重者，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師，保持呼吸道通暢，可吸氧，嚴(yán)重者應(yīng)機(jī)械通氣，肺部感染注意吸痰。合理調(diào)整血壓?？垢腥?，應(yīng)予敏感抗生素抗炎。糾正血糖。治療急性并發(fā)癥，保持生命體征平穩(wěn)。詢問(wèn)病史，常規(guī)查體，向病人及家屬交代病情。治療合并癥，降低顱壓，有意識(shí)障礙或飲水嗆咳者給予下鼻飼，鎮(zhèn)靜止痛，抗纖溶藥物，腦動(dòng)脈痙攣的防治。進(jìn)行血，尿，便，生化及電解質(zhì)化驗(yàn)，ECG，血?dú)夥治?，血壓監(jiān)測(cè)。監(jiān)護(hù)室診療常規(guī) 重癥格林巴利綜合征診斷：1發(fā)病前有上呼吸道感染或消化道感染的前驅(qū)癥狀2表現(xiàn)為不同程度的進(jìn)行性四肢無(wú)力，感覺(jué)障礙或顱神經(jīng)麻痹3合并呼吸功能衰竭4腦脊液檢查有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象5肌電圖提示神經(jīng)源性損害，感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢治療：1發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，立即行氣管插管或氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼吸2大劑量免疫球蛋白靜脈點(diǎn)滴，劑量0.20.4g/kg/天，療程35天3腎上腺皮質(zhì)類固醇應(yīng)用，甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d靜脈沖擊3天后，改為地塞米松20mg/d靜脈點(diǎn)滴，后逐漸減量4選擇性應(yīng)用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤等5加強(qiáng)抗感染，維持水電解質(zhì)，酸堿代謝平衡治療，防治并發(fā)癥 重癥肌無(wú)力危象診斷：1肌無(wú)力危象：常因抗膽堿酯酶藥物用量不足而引起呼吸肌癱瘓?？捎抿v喜龍靜脈注射，先推入2mg,如癥狀明顯好轉(zhuǎn)則將其余8mg繼續(xù)推入，可證實(shí)為肌無(wú)力危象。2膽堿能危象：常因抗膽堿酯酶藥物過(guò)量而引起呼吸肌癱瘓。此時(shí)常出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣反應(yīng)?？捎抿v喜龍靜脈注射，先推入2mg,如癥狀加重則立即停止注入，證明為膽堿能危象。3反拗危象：對(duì)抗膽堿酯酶藥物產(chǎn)生耐藥，對(duì)騰喜龍實(shí)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)治療：1立即行氣管插管或氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼吸2待病情穩(wěn)定后進(jìn)一步區(qū)分危象類型（1） 肌無(wú)力危象：加大抗膽堿酯酶藥物用量（2） 膽堿能危象：立即停用抗膽堿酯酶藥物（3） 反拗危象：立即停用抗膽堿酯酶藥物，并進(jìn)行輸液，待藥物在體內(nèi)完全清除后再改用皮質(zhì)激素或其他治療或重新調(diào)整抗膽堿酯酶藥物用量 重癥腦出血診斷：1 典型病例發(fā)病年齡多在5070歲，既往常有高血壓病史2發(fā)病前多有使血壓突然升高的誘因，如：情緒激動(dòng)，用力排便，飽餐，劇烈運(yùn)動(dòng)等3突發(fā)偏癱，失語(yǔ)等腦局灶體征4常有不同程度的意識(shí)障礙，頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓升高的癥狀，甚至出現(xiàn)腦疝5頭顱CT影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)高密度病灶，且面積較大，大于40ml;腦干出血，小腦出血治療：1保持安靜，防止繼續(xù)出血2治療腦水腫，脫水降顱壓，常用20%甘露醇250ml靜點(diǎn)，每日46次。心腎功能不全時(shí)，可給予甘油果糖500ml靜點(diǎn)，每12小時(shí)一次?；蛴冒椎鞍?，速尿脫水治療。3如果血壓超過(guò)平素血壓過(guò)多，收縮壓在200mmHg以上時(shí)，可適當(dāng)給予溫和的降壓藥。急性期過(guò)后（約兩周），血壓仍持續(xù)過(guò)高時(shí)，可系統(tǒng)應(yīng)用降壓藥。4外科手術(shù)：年齡不太大，生命體征平穩(wěn)，心腎功能無(wú)明顯障礙，血壓200/120mmHg，符合下列情況者（1） 小腦出血血腫10ml;血腫20ml或有腦干受壓征，應(yīng)緊急手術(shù)治療（2） 殼核出血血腫50ml,或顱內(nèi)壓明顯升高，有可能形成腦疝（3） 丘腦出血血腫10ml,病情繼續(xù)惡化者5對(duì)癥支持治療：（1）保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧（2）防治院內(nèi)獲得性感染，如褥瘡及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染（3）維持水，電解質(zhì)酸堿代謝平衡，給予適當(dāng)?shù)哪c道營(yíng)養(yǎng)（4）防治心，肺，腎，消化道等重要器官的并發(fā)癥（5）合理應(yīng)用降壓藥，發(fā)病早期一般不用抗高血壓藥物 重癥腦梗塞診斷：1大面積腦梗塞（頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈）（1） 符合腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2） 出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，進(jìn)行性加重；（3） 短時(shí)間內(nèi)癱瘓完全，早期出現(xiàn)海馬溝回疝，瞳孔改變，雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍或消失；（4） 急性顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，生命體征不穩(wěn)，血壓升高，呼吸急促，脈搏加快；2腦干梗塞（1） 突發(fā)眩暈，嘔吐，眼震，復(fù)視，飲水嗆咳，吞咽困難，構(gòu)音障礙，一側(cè)或雙側(cè)肢體或四肢癱瘓；（2） 出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，進(jìn)行性加重；（3） 雙側(cè)瞳孔不等大或雙側(cè)瞳孔縮小，伴光反應(yīng)遲鈍（4） 生命體征不平穩(wěn)，中樞性呼吸急促，心率加快，血壓升高或降低，可出現(xiàn)小腦扁桃體疝治療：1改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)，促進(jìn)微循環(huán)，阻斷和終止腦梗塞的進(jìn)展（1） 36小時(shí)內(nèi)適合溶栓治療的，可用尿激酶靜脈溶栓 a 溶栓前建立靜脈通道，可靜點(diǎn)20%甘露醇125ml250ml b 已排除腦出血者，亦可給予低分子右旋糖酐500ml靜點(diǎn)，以提高灌注壓 c 靜點(diǎn)尿激酶總量50萬(wàn)250萬(wàn)u，從開始給藥到停止用藥，總時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)，一般1小時(shí)內(nèi)完成 d 尿激酶150萬(wàn)u溶于生理鹽水50ml于30分鐘內(nèi)泵入。若30分鐘內(nèi)臨床即出現(xiàn)明顯恢復(fù)或肌力恢復(fù)1級(jí)以上，則不再追加。 e 30分鐘內(nèi)給予150萬(wàn)u之后，再觀察15分鐘，若患者臨床恢復(fù)仍不明顯，或肌力恢復(fù)小于1級(jí)，無(wú)明顯出血征象，可追加50100萬(wàn)u入鹽水50ml于30分鐘泵入。 f 若30分鐘內(nèi)給予200萬(wàn)u之后，再觀察15分鐘，若患者臨床恢復(fù)仍不明顯，此時(shí)需有腦動(dòng)脈仍然閉塞的影像學(xué)依據(jù)，方可考慮再追加2550萬(wàn)ug 溶栓后可給予甘露醇ml靜點(diǎn)，當(dāng)日視病情予次，一般使用日h 溶栓小時(shí)后，給AP或抵克立得抗血小板聚集藥I溶栓當(dāng)日靜點(diǎn)低右5ml,以后每日500ml,共10天（2） 發(fā)病后148小時(shí)，不用溶栓治療者，可選用a 抗凝治療，常用低分子肝素，如速避凝0.4 iH q12h,或口服華法令b 抗血小板治療，常用AP4080mg qd或抵克立得250mg qdc 中藥活血化淤治療，常用川穹嗪80160mg入生理鹽水500ml靜點(diǎn)（3） 發(fā)病后12小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)最好不用葡萄糖注射液，避免急性期由于高糖加重酸中毒和腦損傷（4） 保護(hù)缺血神經(jīng)元，常用鈣離子拮抗劑，如尼膜通1mg/h泵入維持（5） 加用自由基清除劑，神經(jīng)細(xì)胞賦活劑，保護(hù)半暗帶以減少神經(jīng)細(xì)胞死亡，如Vitc,VitE,小劑量甘露醇等2治療腦水腫，脫水降顱壓，常用20%甘露醇250ml靜點(diǎn)，每日46次。心腎功能不全時(shí)，可給予甘油果糖500ml靜點(diǎn)，每12小時(shí)一次。或用白蛋白，速尿脫水治療。3對(duì)癥支持治療：（1） 保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧（2） 防治院內(nèi)獲得性感染，如褥瘡及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染（3） 維持水，電解質(zhì)酸堿代謝平衡，給予適當(dāng)?shù)哪c道營(yíng)養(yǎng)（4） 防治心，肺，腎，消化道等重要器官的并發(fā)癥（5） 合理應(yīng)用降壓藥，發(fā)病早期一般不用抗高血壓藥物 重癥腦膜炎診斷：1符合各類腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)2嚴(yán)重的頭痛，嘔吐，發(fā)熱，頸項(xiàng)強(qiáng)直，進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙3可出現(xiàn)顱底蛛網(wǎng)膜粘連，腦脊液循環(huán)受阻而至腦積水，進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高，甚至出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)相應(yīng)的顱神經(jīng)受累的體征治療：1針對(duì)不同的病因進(jìn)行相應(yīng)的病因治療2脫水降顱壓治療，常用20%甘露醇250ml靜點(diǎn)，也可應(yīng)用甘油果糖，速尿，白蛋白等3在很好地控制原發(fā)感染的情況下，給予腎上腺皮質(zhì)激素防止蛛網(wǎng)膜粘連4針對(duì)梗阻性腦積水、進(jìn)行性顱壓升高，內(nèi)科治療不理想的，可行外科治療，包括（1） 側(cè)腦室引流術(shù)（2） 去骨片減壓術(shù)（3） 腦室腹腔分流術(shù) 重癥腦炎診斷：1符合一般腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)2嚴(yán)重的意識(shí)障礙，精神癥狀 3進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓升高，甚至出現(xiàn)腦疝4癲癇持續(xù)狀態(tài)或癲癇連續(xù)狀態(tài)5腦電圖示廣泛中度或廣泛重度異常治療：1脫水降顱壓治療，常用20%甘露醇250ml靜點(diǎn)，每日46次?？杉佑闷べ|(zhì)類固醇激素治療。2癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：（1） 吸氧，防止摔傷，舌咬傷。（2） 立即給予安定10mg20mg靜脈注射，速度不超過(guò)每分鐘5mg。（3） 若仍不能控制發(fā)作，給予 a安定40mg入5%葡萄糖鹽水500ml中于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜點(diǎn) b德巴金首次15mg/kg靜脈推注，大于3分鐘推完,而后給予德巴金12mg/kg/h靜脈 維持 c氯硝安定14mg靜脈注射，24小時(shí)最多不超過(guò)10mg。速度每分鐘不超過(guò)1mg d 魯米鈉0.2溶于注射用水10ml中緩慢靜推，每分鐘不超過(guò)25mg e 5%副醛1530ml（兒童3ml/kg）或水合氯醛3g(兒童0.05/kg)保留灌腸 f仍不見(jiàn)效，請(qǐng)麻醉科硫苯妥鈉全身麻醉 （4） 加強(qiáng)吸痰，保持呼吸道通暢。必要時(shí)氣管切開，換氣不足時(shí)人工呼吸機(jī)輔助呼吸。3抗精神癥狀治療，酌情給鎮(zhèn)靜藥如安定，奮乃靜，氯丙嗪等。4進(jìn)行性顱壓升高，藥物控制不理想者，可行腦室穿刺引流或外科分流術(shù)。5對(duì)癥支持治療，維持水，電解質(zhì)，酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)代謝平衡。6針對(duì)不同的病原體抗感染病因治療。 腦疝診斷：1小腦幕裂孔疝（1） 進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙（2） 患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分或完全麻痹，出現(xiàn)病側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，眼球外展，上瞼輕度下垂。對(duì)側(cè)肢體不全癱瘓，肌力下降，肌張力升高，錐體束征（+）（3） 隨著病情發(fā)展，昏迷程度加深，雙側(cè)瞳孔散大，四肢癱（4） 中腦與下丘腦之間的聯(lián)系終斷，出現(xiàn)一系列植物神經(jīng)紊亂的癥狀2枕骨大孔疝（1） 頸神經(jīng)根受到牽拉，可引起頸后部疼痛及頸強(qiáng)直（2） 患者意識(shí)常保持清醒，瞳孔很少有改變（3） 延髓內(nèi)各顱神經(jīng)功能紊亂，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，血壓上升，呼吸變慢等癥狀。第四腦室底的激惹引起反復(fù)嘔吐，吞咽困難等（4） 突然出現(xiàn)使顱內(nèi)壓升高的誘因時(shí)，可使腦疝加劇而導(dǎo)至呼吸驟停，昏迷，繼以循環(huán)衰竭死亡3大腦廉下疝 病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面后部的梗死，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等4小腦幕裂孔上疝（1） 有四疊體受壓的表現(xiàn)，如雙側(cè)不全瞼下垂，雙眼上視障礙，瞳孔等大，光反應(yīng)遲鈍或消失（2） 患者有不同程度意識(shí)障礙（3） 晚期可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直及呼吸驟停治療：1密切觀察患者意識(shí)，瞳孔，血壓，脈搏，呼吸，體溫變化2緊急應(yīng)用脫水降顱壓藥（1）20%甘露醇250ml500ml快速滴注，其它如甘油果糖，速尿也可應(yīng)用（2）血漿白蛋白對(duì)消除腦水腫也有效（3）激素對(duì)消除腦水腫也有效，早期應(yīng)用效果好3有腦積水時(shí)可作腦脊液分流術(shù)，緊急情況下可作腦室穿刺引流4對(duì)癥支持治療（1） 保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)（2） 控制高熱（3） 維持血壓于較正常水平（4） 維持水電解質(zhì)酸堿平衡呼吸功能障礙診斷：肺功能損傷期1 呼吸頻率2025次/分 2吸空氣60mmHg28次/分2 吸空氣50mmHgPao260mmHg3 Paco235mmHg4 200mmHgPao2/Fio2300mmHg5 100mmHgP(A-a)Do2(Fio21.0)28次/分，呼吸窘迫 2 吸空氣Pao250mmHg 3 Paco245mmHg4 Pao2/Fio2200mmHg 5 P(A-a)Do2(Fio21.0)200mmHg 6 X線胸片示肺泡實(shí)變1/2肺野（具備6項(xiàng)中3項(xiàng)即可確診） 急性肺功能損傷（ALI）診斷：1 急性起病2 Po2/Fio2300mmHg3正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影4肺動(dòng)脈嵌頓壓10mmHg,或無(wú)左房壓力增高的臨床證據(jù)急性肺功能衰竭（ARDS）診斷：1 有引起ARDS的原發(fā)病和病因，以往無(wú)肺部疾患，且排除左心衰2突發(fā)性進(jìn)行性呼吸窘迫，每分鐘呼吸頻率35次，常用給氧措施不能改善3 X線所見(jiàn)先為間質(zhì)性，后為肺泡彌散浸潤(rùn)影4 Po2/Fio2200mmHg治療：1 去除病因2 吸氧，盡可能較低氧濃度，使Sao290%3 機(jī)械輔助通氣，給予呼氣末正壓4 加強(qiáng)抗感染治療5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給6液體合理輸入。在血容量足夠，血壓穩(wěn)定的前提下，出入量輕度負(fù)平衡（-500-1000ml）,早期不宜補(bǔ)充膠體 急性腎功能障礙診斷： 輕度腎功能損傷1 無(wú)血容量不足2 尿量40ml/h3尿Na+,尿肌酐正常腎功能衰竭早期1 無(wú)血容量不足2 20 ml/h尿量40ml/h，利尿劑有效3 尿Na+2030mmol/L4 血肌酐2mg/dl5 尿紅細(xì)胞形態(tài)示多形性變化腎功能衰竭期1 無(wú)血容量不足2 無(wú)尿或少尿(尿量20ml/h,持續(xù)6小時(shí))，利尿劑沖擊后尿量不增多3 尿Na+40mmol/L4 尿肌酐2mg/dl5 非少尿形腎衰：尿量600ml/24h,但血肌酐72mg/L,尿比重1.012治療：1 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.50.6g/kg/min）,碳水化合物至少100g/d,限制鉀、鈉入量。2 處理高血鉀（1） 10%葡萄糖酸鈣10ml iv（2） 25%GS 200ml+R-I 16-20u iv drip（3） 11.2%乳酸鈉40-200ml iv,伴代酸可給5%NaHco3250ml iv drip（4） 鈉型離子交換樹脂15-20g加入25%山梨醇溶液100ml口服，每日3-4次3 處理代謝性酸中毒（1） SB 0.1 Tid（2） 實(shí)際碳酸氫根低于15mmol/L,給予5% NaHco3 100ml-250ml iv drip4 控制感染，血壓5 營(yíng)養(yǎng)支持6 擴(kuò)張腎動(dòng)脈，改善腎供血：多巴胺2-5g/Kg/min泵入維持7 透析指征：（1） 急性肺水腫（2） 血鉀大于6.5mmol/L（3） 無(wú)尿2天或少尿4天以上（4） PH小于7.2（5） BUN大于60-80mg/dl,Cre大于6mg/dl（6） 尿毒癥癥狀，如尿毒癥腦病、出血性胃炎、尿毒癥性心包炎8 腎損害藥物如：抗生素、甘露醇、H2 受體阻滯劑、腦組織保護(hù)劑（腦復(fù)康、FDP）慎用，減量或停用。 外周循環(huán)功能障礙診斷： 循環(huán)損傷期1 無(wú)血容量不足2 MAP60mmHg3 尿量40ml/h4 低血壓時(shí)間持續(xù)4小時(shí)以上 循環(huán)衰竭早期1 無(wú)血容量不足2 50mmHgMAP60mmHg3 20ml/h尿量40ml/h4 肢端冷或暖5 無(wú)意識(shí)障礙 循環(huán)衰竭期1 無(wú)血容量不足2 MAP50mmHg3 尿量正常兩倍2 34.2mol/L (2.0mg/dl)血清總膽紅素17.1mol/L(1.0mg/dl)肝功能損傷期1 SGPT正常兩倍2 血清總膽紅素2.0mg/dl肝功能衰竭期1 肝性腦病治療：1停用對(duì)肝功能有損傷的藥物2適當(dāng)應(yīng)用護(hù)肝藥，如肝泰樂(lè)3肝性腦病的治療：（1） 消除誘因，如控制感染及上消化道出血，避免快速利尿，禁用慎用鎮(zhèn)靜藥（2） 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收a. 合理飲食，減少蛋白質(zhì)的用量b保持大便通暢，必要時(shí)灌腸或?qū)ac抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，如口服甲硝唑（3） 促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂a降氨藥物，如谷氨酸鉀，谷氨酸鈉，精氨酸等b支鏈氨基酸的應(yīng)用cGABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥（4） 對(duì)癥支持治療 人工氣道及機(jī)械通氣的指征氣管插管：1呼吸心跳驟停2保持呼吸道通暢，便于清除氣管，支氣管內(nèi)分泌物，為供氧，呼吸器使用及氣管內(nèi)給藥提供條件3呼吸抑制，呼吸衰竭，呼吸肌麻痹者4喉頭水腫，急性咽喉炎，喉頭粘膜下血腫，頸椎骨折，主動(dòng)脈瘤壓迫或侵犯氣關(guān)壁者應(yīng)慎用或禁用氣管切開：1需保留氣管插管時(shí)間較長(zhǎng)的病人（大于兩周）2需保留氣管插管，而清醒可進(jìn)食的病人3昏迷或嚴(yán)重肺部并發(fā)癥或病變，痰多不易咳出或吸出，有發(fā)生窒息的危險(xiǎn)者4昏迷病人伴吞咽失常易產(chǎn)生誤吸或心肺腦復(fù)蘇的后期，長(zhǎng)期昏迷不醒的植物人5上呼吸道梗阻所致的呼吸困難機(jī)械通氣：1呼吸性酸中毒，PH值降到7.2以下。若患者有急性呼吸衰竭的表現(xiàn)，無(wú)論P(yáng)H值的高低，均需氣管插管并開始機(jī)械通氣2當(dāng)Fio250%，Po260mmHg時(shí)3各種原因引起的急性呼吸衰竭4相對(duì)禁忌癥：（1） 急性心肌梗塞，尤其是右心梗塞（2） 大咯血不止者 胃腸功能障礙診斷：胃腸功能損傷早期1腹部脹氣2腸鳴音減弱胃腸功能損傷期1高度腹部脹氣2腸鳴音近于消失胃腸功能衰竭期1麻痹性腸梗阻2應(yīng)激性潰瘍出血（兩項(xiàng)中具備一項(xiàng)即可）治療：1胃腸脹氣給予胃腸減壓，肛管排氣2消化道出血的治療（1） 平臥，吸氧，保持呼吸道通暢（2） 下胃管。若為大出血（大于500ml,禁食；若出血量不大，鼻飼白奶少量（100200ml）多次（3） 補(bǔ)充血容量。若為大出血，查血型，配血，輸血，監(jiān)測(cè)血壓，血色素，腸鳴音。輸血指征：a. 血色素小于70克/升b收縮壓小于8090mmHgc 大量嘔血或便血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭（4） 止血藥：a凝血酶20003000u配成50500u/ml胃管入，QhQ6H(根據(jù)嚴(yán)重程度)b立止血12u iv Bid (5)胃粘膜保護(hù)劑： aH2受體阻滯劑（高齡，肝，腎功能不全者慎用） b質(zhì)子泵阻滯劑： 洛賽克120mg/2ml/h泵入維持 生理鹽水48ml/2ml/h泵入維持 腦血腫穿刺術(shù)操作規(guī)范1. 根據(jù)CT片定位，選擇穿刺部位。 2. 剃頭，備皮，龍膽紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)。3. 常規(guī)無(wú)菌消毒鋪巾。4. 2%普魯卡因局部麻醉。5. 以骨錐穿透顱骨，將引流管置于血腫中央，抽吸陳舊性出血，避免空氣進(jìn)入顱內(nèi)，抽吸總量不超過(guò)70ml。6. 尿激酶6000u加入生理鹽水1ml中，注入血腫腔內(nèi)。固定引流管，24小時(shí)后再次抽吸。每日一次，連續(xù)3日。7. 引流管保留5-7天后，拔除。 腰椎穿刺術(shù)常規(guī)1. 患者側(cè)臥位，頭向前屈，兩髖屈曲，兩手包緊膝部，使腰椎后凸。2. 常規(guī)無(wú)菌消毒局部皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪洞巾。3. 以3-4椎間隙（雙髂前上棘連線）為穿刺點(diǎn)。4. 予1%-2%普魯卡因于穿刺部位行皮內(nèi)，皮下麻醉。5. 針體垂直于脊背平面，于穿刺點(diǎn)入皮，慢慢進(jìn)針約4-5cm，阻力突然降低即已穿過(guò)硬脊膜，拔出針芯，轉(zhuǎn)動(dòng)針尾，可見(jiàn)腦脊液流出。6. 接側(cè)壓管，囑患者慢慢伸直下肢，頭部。側(cè)壓后，如壓力不高可放出送檢的腦脊液，若壓力過(guò)高不再放液，以防發(fā)生腦疝。7. 拔出穿刺針，以消毒紗布覆蓋穿刺處，膠布固定，囑病人去枕平臥4-6小時(shí)。股靜脈設(shè)管操作規(guī)范1. 會(huì)陰部備皮，檢查皮膚有無(wú)破潰及感染灶。2. 病人平臥，以腹股溝韌帶下2cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1cm處為穿刺點(diǎn)。3. 常規(guī)無(wú)菌消毒鋪巾。4. 2%普魯卡因局部皮下麻醉。5. 穿刺針與皮膚成30-45度夾角入皮，針尖對(duì)準(zhǔn)臍部，進(jìn)針同時(shí)給予負(fù)壓。6. 穿刺針進(jìn)入股靜脈后入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，設(shè)管。7. 證實(shí)設(shè)管進(jìn)入股靜脈后，縫針固定，3M貼覆蓋。8. 設(shè)管保留2周后，更換設(shè)管。 腦室引流操作規(guī)范1、 家屬同意簽字2、 頭部備皮、平仰臥3、 選擇穿刺點(diǎn)：發(fā)際上2cm、中線旁開2cm，以右側(cè)半球?yàn)槭走x4、 常規(guī)無(wú)菌消毒，鋪巾，局麻下垂直顱骨穿刺5、 放置硅膠引流管，對(duì)準(zhǔn)鼻尖放置深度為5-7cm，見(jiàn)腦室液流出為準(zhǔn)6、 接腦室引流裝置，注意固定高度7、 放置時(shí)間為一周左右，每日放腦室液一次，每二日送腦室液常規(guī)化驗(yàn)一次cvp監(jiān)測(cè)操作規(guī)范1、 連接壓力裝置，調(diào)整監(jiān)護(hù)儀中cvp位置2、 與病人深靜脈射管的連接，測(cè)試通暢3、 壓力感受器固定于病人腋中線平行位置4、 關(guān)閉連接病人端，打開通大氣端，測(cè)試“0”點(diǎn)5、 關(guān)閉通大氣端，打開通病人端，待病人平靜后所測(cè)的值為cvp6、 如果病人體位變化或管路故障，需要重新測(cè)試“0”點(diǎn) 西門子監(jiān)護(hù)儀CVP正常值為0-6mmHg APACHE 急性生理學(xué)評(píng)分 分值 0 1 2 3 4 體溫（，直腸