兒科完整病歷書寫.doc

.兒科完整病歷一、兒科完全病歷的內(nèi)容與要求：病史采集必須真實、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)范。體查時應態(tài)度和藹，動作輕柔、舉止端莊，取得合作。一般資料 姓名、性別、年齡(5天；4月；1歲2個月)、籍貫(省、市、縣)、民族、現(xiàn)在住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、與患兒關(guān)系及其可靠性主 訴 就診的主要原因和發(fā)病時間。(20個字以內(nèi))現(xiàn) 病 史 圍繞主訴詳細地記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診治情況。主要包括：1、起病的情況：何時、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因。2、主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細描述。直至入院時為止。包括癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)的時間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對慢性患兒及反復發(fā)作的患兒，應詳細記錄描述第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時為止。3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系，伴隨癥狀發(fā)生的時間特點和演變情況，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應記載。4、診治經(jīng)過：曾在何時何地就診，作過的檢查及結(jié)果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應等。應重點扼要地加以記錄。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時間。5、患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示)。6、與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠但仍屬現(xiàn)病史。如風濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應從風濕熱初次發(fā)作算起。既 往 史1 既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病， 患病時的年齡、誘因、癥狀、病程治療經(jīng)過、有無并發(fā)癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現(xiàn)患疾病相同或類似的疾病。2預防接種史及傳染病史。3藥物過敏史4手術(shù)外傷史，。系統(tǒng)回顧大于七歲的患兒則應書寫系統(tǒng)查詢結(jié)果。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求：1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、腫塊等。6、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小勻稱矮小等。7、關(guān)節(jié)及運動疾?。宏P(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動受限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。8、神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。 個 人 史 1、出生史：三歲以內(nèi)的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點詢問包括胎次、是否足月、順產(chǎn)或難產(chǎn)、接生方式、出生時體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無產(chǎn)傷、窒息、抽搐及Apgar評分等。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營養(yǎng)情況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥物、是否接觸過X線或同位素檢查或治療。2、喂養(yǎng)史：三歲以內(nèi)患兒必須詢問，三歲以上患兒可重點詢問。詳細詢問喂養(yǎng)方式，母乳分泌量是否充足；人工喂養(yǎng)兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數(shù)及量。添加輔食的種類與時間，斷乳時間。對年長兒要詢問飲食的習慣（有無偏食、挑食、厭食）、食欲情況。3、生長發(fā)育史：三歲以內(nèi)患兒必須詳細詢問。三歲以上的患兒重點詢問，若所患疾病與發(fā)育史有密切關(guān)系應詳細詢問。體格發(fā)育：結(jié)合年齡進行詢問。如抬頭、挺胸、獨坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時間、出牙的數(shù)目及順序。智力發(fā)育：結(jié)合年齡了解何時大笑、認識熟人、發(fā)單音及說短句，已入學者應了解在校讀書的成績和行為表現(xiàn)。4、預防接種史：5、生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時間，個人衛(wèi)生習慣。家 族 史 父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚，家庭經(jīng)濟情況，居住環(huán)境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病(如肝炎、結(jié)核)及患兒相似疾病的患者。一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應詳細書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。 體格檢查 一般測量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測量)、體重、身長，結(jié)合患兒病情需要可測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。一般情況：發(fā)育(好、中、差)、營養(yǎng)(好、中、差)、體位(自動、被動、強迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態(tài)、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。 皮膚及皮下組織：色澤(紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質(zhì)、程度)、皮疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕。 淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大應描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動度，有無粘連、瘺管、疤痕。頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大?。ㄒ粤庑芜呏悬c假設連線記錄）、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發(fā)分布及顏色光澤。 面部：有無特殊面容。眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結(jié)合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；眼球活動有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對光反應是否存在。耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛，鼻唇溝是否對稱?？谇唬簹馕叮谇徽衬ゎ伾?，有無斑疹潰瘍、色素沉著。唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。齒：牙齒數(shù)目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。 舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無嘶啞。頸部：是否對稱、有無強直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感)。胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛；有無異常搏動和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝)；呼吸運動是否對稱、是否受限。肺部：望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強、減弱)、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音的性質(zhì)(清音、濁音、實音、鼓音、過清音)、左右兩側(cè)是否對稱。聽診：呼吸音強弱、左右兩側(cè)是否對稱、羅音性質(zhì)(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。心臟及血管：望診：心尖搏動位置、范圍及強度，心前區(qū)有無隆起。觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。叩診：三歲以內(nèi)嬰兒一般叩左心界。37歲的小兒可叩左右心界。叩左界時，應在心尖搏動部位左側(cè)起自左而右。如發(fā)覺有濁音改變則為左界。同時以左乳線作為標準記錄在內(nèi)或在外多少厘米。叩右界時應在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。 小兒心界表 右 肋間 左 胸骨中線至鎖骨中線的距離是cm 心臟擴大與否 。聽診：心音強弱、心率、節(jié)律、(有心律不齊時詳細描述其特點)有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強弱、性質(zhì)、時期、傳導與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細聽診(同內(nèi)科診斷學)。血管：橈動脈搏動強度、節(jié)律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細血管搏動。腹部： 望診：外形 （平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運動，腸型，蠕動波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動、移動度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄同成人；液波震顫。叩診：有無移動性濁音。 聽診；腸鳴音有無增強、減弱或消失。有無腹部血管雜音。脊柱四肢： 脊柱有無畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、“O”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無萎縮，關(guān)節(jié)有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。肛門： 肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。 外生殖器：男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力有否異常。運動：有無癱瘓、不自主運動。反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。 實驗室檢查及器械檢查記錄入院24小時內(nèi)所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復。但要注明門診檢查及其檢查日期。 病 歷 摘 要姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。主訴（與完全病歷同）現(xiàn)病史重點內(nèi)容摘錄(主要的陽性癥狀與診斷