兒科完整病歷書(shū)寫(xiě).doc

.兒科完整病歷一、兒科完全病歷的內(nèi)容與要求：病史采集必須真實(shí)、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)范。體查時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔、舉止端莊，取得合作。一般資料 姓名、性別、年齡(5天；4月；1歲2個(gè)月)、籍貫(省、市、縣)、民族、現(xiàn)在住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、住址。入院日期、病歷書(shū)寫(xiě)日期、病史敘述者、與患兒關(guān)系及其可靠性主 訴 就診的主要原因和發(fā)病時(shí)間。(20個(gè)字以內(nèi))現(xiàn) 病 史 圍繞主訴詳細(xì)地記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診治情況。主要包括：1、起病的情況：何時(shí)、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因。2、主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述。直至入院時(shí)為止。包括癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)的時(shí)間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對(duì)慢性患兒及反復(fù)發(fā)作的患兒，應(yīng)詳細(xì)記錄描述第一次發(fā)作的情況，以后過(guò)程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時(shí)為止。3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系，伴隨癥狀發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)和演變情況，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)記載。4、診治經(jīng)過(guò)：曾在何時(shí)何地就診，作過(guò)的檢查及結(jié)果，診斷與治療情況，效果如何、有無(wú)不良反應(yīng)等。應(yīng)重點(diǎn)扼要地加以記錄。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時(shí)間。5、患兒病后的一般情況：簡(jiǎn)要敘述患兒起病以來(lái)的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測(cè)體重者可用起病后是否“長(zhǎng)胖”或消瘦來(lái)表示)。6、與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)但仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應(yīng)從風(fēng)濕熱初次發(fā)作算起。既 往 史1 既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過(guò)何種疾病， 患病時(shí)的年齡、誘因、癥狀、病程治療經(jīng)過(guò)、有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；診斷不肯定者則簡(jiǎn)述其癥狀，注意與現(xiàn)患疾病相同或類似的疾病。2預(yù)防接種史及傳染病史。3藥物過(guò)敏史4手術(shù)外傷史，。系統(tǒng)回顧大于七歲的患兒則應(yīng)書(shū)寫(xiě)系統(tǒng)查詢結(jié)果。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求：1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、腫塊等。6、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小勻稱矮小等。7、關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)疾?。宏P(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。8、神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。 個(gè) 人 史 1、出生史：三歲以內(nèi)的患兒必須詢問(wèn)，三歲以上的患兒可重點(diǎn)詢問(wèn)包括胎次、是否足月、順產(chǎn)或難產(chǎn)、接生方式、出生時(shí)體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無(wú)產(chǎn)傷、窒息、抽搐及Apgar評(píng)分等。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營(yíng)養(yǎng)情況以及孕期是否患過(guò)其他疾病，服過(guò)哪些藥物、是否接觸過(guò)X線或同位素檢查或治療。2、喂養(yǎng)史：三歲以內(nèi)患兒必須詢問(wèn)，三歲以上患兒可重點(diǎn)詢問(wèn)。詳細(xì)詢問(wèn)喂養(yǎng)方式，母乳分泌量是否充足；人工喂養(yǎng)兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數(shù)及量。添加輔食的種類與時(shí)間，斷乳時(shí)間。對(duì)年長(zhǎng)兒要詢問(wèn)飲食的習(xí)慣（有無(wú)偏食、挑食、厭食）、食欲情況。3、生長(zhǎng)發(fā)育史：三歲以內(nèi)患兒必須詳細(xì)詢問(wèn)。三歲以上的患兒重點(diǎn)詢問(wèn)，若所患疾病與發(fā)育史有密切關(guān)系應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)。體格發(fā)育：結(jié)合年齡進(jìn)行詢問(wèn)。如抬頭、挺胸、獨(dú)坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時(shí)間、出牙的數(shù)目及順序。智力發(fā)育：結(jié)合年齡了解何時(shí)大笑、認(rèn)識(shí)熟人、發(fā)單音及說(shuō)短句，已入學(xué)者應(yīng)了解在校讀書(shū)的成績(jī)和行為表現(xiàn)。4、預(yù)防接種史：5、生活史：居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽(yáng)、生活有無(wú)規(guī)律、睡眠時(shí)間，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。家 族 史 父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚，家庭經(jīng)濟(jì)情況，居住環(huán)境，家中有無(wú)遺傳性疾病，有無(wú)急、慢性傳染病(如肝炎、結(jié)核)及患兒相似疾病的患者。一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書(shū)寫(xiě)與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。 體格檢查 一般測(cè)量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測(cè)量)、體重、身長(zhǎng)，結(jié)合患兒病情需要可測(cè)量頭圍、胸圍、上部量和下部量。一般情況：發(fā)育(好、中、差)、營(yíng)養(yǎng)(好、中、差)、體位(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態(tài)、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。 皮膚及皮下組織：色澤(紅潤(rùn)，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質(zhì)、程度)、皮疹、出血點(diǎn)、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點(diǎn)，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測(cè)量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕。 淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度，有無(wú)粘連、瘺管、疤痕。頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大?。ㄒ粤庑芜呏悬c(diǎn)假設(shè)連線記錄）、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發(fā)分布及顏色光澤。 面部：有無(wú)特殊面容。眼：眼球有無(wú)突出、震顫；眼眶有無(wú)下陷；眼裂是否對(duì)稱；眼瞼有無(wú)水腫、外翻、下垂，結(jié)合膜有無(wú)充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無(wú)黃疸；角膜有無(wú)混濁、潰瘍、云翳、白斑；眼球活動(dòng)有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對(duì)光反應(yīng)是否存在。耳：聽(tīng)力，外耳道有無(wú)流膿，耳屏及乳突有無(wú)壓痛。鼻：有無(wú)畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無(wú)壓痛，鼻唇溝是否對(duì)稱?？谇唬簹馕?，口腔粘膜顏色，有無(wú)斑疹潰瘍、色素沉著。唇：有無(wú)紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。齒：牙齒數(shù)目，有無(wú)缺齒、齲齒，齒齦有無(wú)紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。 舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過(guò)短。咽：有無(wú)充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無(wú)嘶啞。頸部：是否對(duì)稱、有無(wú)強(qiáng)直，頸靜脈是否怒張，有無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置有無(wú)移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動(dòng)、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感)。胸部：胸廓的形狀、對(duì)稱性、有無(wú)壓痛；有無(wú)異常搏動(dòng)和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝)；呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱、是否受限。肺部：望診：有無(wú)軟組織下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度觸診：語(yǔ)音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強(qiáng)、減弱)、是否對(duì)稱、有無(wú)壓痛、有無(wú)摩擦感和皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音的性質(zhì)(清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過(guò)清音)、左右兩側(cè)是否對(duì)稱。聽(tīng)診：呼吸音強(qiáng)弱、左右兩側(cè)是否對(duì)稱、羅音性質(zhì)(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無(wú)胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。心臟及血管：望診：心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度，心前區(qū)有無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍，有無(wú)震顫(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。叩診：三歲以內(nèi)嬰兒一般叩左心界。37歲的小兒可叩左右心界。叩左界時(shí)，應(yīng)在心尖搏動(dòng)部位左側(cè)起自左而右。如發(fā)覺(jué)有濁音改變則為左界。同時(shí)以左乳線作為標(biāo)準(zhǔn)記錄在內(nèi)或在外多少厘米。叩右界時(shí)應(yīng)在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來(lái)記錄。七歲以上年長(zhǎng)兒按成人方法檢查記錄。 小兒心界表 右 肋間 左 胸骨中線至鎖骨中線的距離是cm 心臟擴(kuò)大與否 。聽(tīng)診：心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律、(有心律不齊時(shí)詳細(xì)描述其特點(diǎn))有無(wú)雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強(qiáng)弱、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細(xì)聽(tīng)診(同內(nèi)科診斷學(xué))。血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、節(jié)律，有無(wú)水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細(xì)血管搏動(dòng)。腹部： 望診：外形 （平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，腸型，蠕動(dòng)波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無(wú)出血、分泌物。觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無(wú)包塊，如有，應(yīng)記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄同成人；液波震顫。叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診；腸鳴音有無(wú)增強(qiáng)、減弱或消失。有無(wú)腹部血管雜音。脊柱四肢： 脊柱有無(wú)畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無(wú)畸形（手、腳鐲、“O”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無(wú)萎縮，關(guān)節(jié)有無(wú)畸形、有無(wú)紅、腫、痛、熱、活動(dòng)障礙。肛門： 肛周皮膚有無(wú)充血、皮疹、瘺管，有無(wú)脫肛、肛裂、畸形。 外生殖器：男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無(wú)包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無(wú)分泌物。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力有否異常。運(yùn)動(dòng)：有無(wú)癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng)。反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。 實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查記錄入院24小時(shí)內(nèi)所做的檢查。如入院前已作過(guò)可以不再重復(fù)。但要注明門診檢查及其檢查日期。 病 歷 摘 要姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。主訴（與完全病歷同）現(xiàn)病史重點(diǎn)內(nèi)容摘錄(主要的陽(yáng)性癥狀與診斷