產(chǎn)前護理常規(guī).doc

.產(chǎn)前護理常規(guī)一、產(chǎn)前一般護理常規(guī)1、每日測體溫脈搏一次，胎膜早破、放水囊、體溫在37、5以上者，q4h測體溫，高熱者按高熱護理常規(guī)。2、囑孕婦左側(cè)臥位；計數(shù)胎動，早、中、晚各一次，每次1小時；遵醫(yī)囑給予孕婦吸氧，每日2次，每次30分鐘；每2小時聽胎心1次或遵醫(yī)囑，每次1分鐘。3、收集血、尿標(biāo)本，送常規(guī)檢查。4、每周過體重一次。5、記錄大便次數(shù)，3日無大便者給緩瀉劑。6、嚴(yán)密觀察病情變化及治療反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)陰道流液、出血、下腹部疼痛等異常情況及時通知大夫。陰道出血、流液者保留排出物及會陰墊以留觀察。7、生活不能自理者，如陰道出血 、流液、發(fā)燒、重度貧血、腹部術(shù)后及長期保留導(dǎo)尿管時，每日清潔外陰2次。8、危重昏迷者，按重病及昏迷護理常規(guī)。9、臨產(chǎn)時送待產(chǎn)室，如有早破膜，若胎兒先露未入盆；臀位而胎膜已破者用平車送至待產(chǎn)室。宮口開大3cm以上者應(yīng)禁止灌腸。二、第一產(chǎn)程護理常規(guī)【概念】又稱宮頸擴張期。指從臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴張即開全為止?！咀o理評估】1、預(yù)產(chǎn)期、孕產(chǎn)史等。2、生命體征及二便情況。3、胎兒宮內(nèi)情況。4、宮縮、宮口擴張、胎先露下降、胎膜破裂等產(chǎn)程進展情況。5、心理狀況及疼痛耐受性?！咀o理措施】1、潛伏期1-2小時、活躍期每15-30分鐘聽胎心一次，每次數(shù)一分鐘。聽胎心在宮縮停止15秒后開始。小于120次/分或大于160次/分均提示胎兒窘迫，應(yīng)立即給予吸氧、變換體位(左側(cè)位)通知醫(yī)生。2、潛伏期每1-2小時、活躍期每15-30分鐘摸一次宮縮,注意宮縮強度,持續(xù)時間與間隔時間。3、監(jiān)測記錄生命體征，每4小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次。若有異常酌情增加測量次數(shù)。4、潛伏期每4小時查陰道一次，活躍期每間隔2小時查一次并及時畫產(chǎn)程圖。如有異常，及時檢查并通知醫(yī)生。5、破膜后立即聽胎心，注意羊水性質(zhì)、色、量、并記錄。6、鼓勵產(chǎn)婦少量多餐,易消化,高熱量食物、保持液體量。7、鼓勵產(chǎn)婦每2-4小時排尿一次,避免膀胱充盈,影響宮縮及胎先露下降。8、初產(chǎn)婦宮口擴張小于4cm,經(jīng)產(chǎn)婦小于2cm可行溫肥皂水灌腸。9、做好心理護理。三、第二產(chǎn)程護理常規(guī)【概念】又稱胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出的全過程。【護理評估】1、胎先露下降和胎兒宮內(nèi)情況。2、會陰局部條件。3、心理狀態(tài)。【護理措施】1、密切監(jiān)測胎心，每5-10分鐘聽一次胎心,必要時持續(xù)胎兒監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常,及時吸氧并通知醫(yī)生。2、指導(dǎo)產(chǎn)婦用力、做好心理護理,使產(chǎn)婦建立自己分娩的信心。3、做好接產(chǎn)準(zhǔn)備,初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm，送至分娩室，注意無菌操作。4、建立一條靜脈通道。5、接產(chǎn)（按接產(chǎn)操作常規(guī)）。四、第三產(chǎn)程護理常規(guī)【概念】又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過程?！咀o理評估】1、新生兒評分、體重等。2、胎盤胎膜是否完整。3、軟產(chǎn)道有否裂傷。4、宮縮陰道流血情況。5、產(chǎn)婦身心狀態(tài)?！咀o理措施】1、做好新生兒護理，清理呼吸道、保暖、斷臍、肌注維生素K1、按腳印、系腕帶、按母親手印。2、協(xié)助胎盤胎膜娩出，檢查胎盤及胎膜是否完整。3、檢查軟產(chǎn)道是否有裂傷,發(fā)現(xiàn)裂傷立即縫合，如有異常及時匯報醫(yī)生。4、按摩子宮預(yù)防產(chǎn)后出血。5、產(chǎn)后母嬰觀察2小時，每隔15分鐘、30分鐘、1小時、2小時觀察記錄產(chǎn)婦血壓、脈搏、子宮收縮、宮底、陰道流血量、是否膀胱充盈、會陰陰道血腫等情況。新生兒生命活力、臍帶有否滲血、大小便情況。6、及時更換會陰墊、協(xié)助產(chǎn)婦進飲食。7、協(xié)助產(chǎn)婦和新生兒進行皮膚接觸和早吸吮。8、填寫各種表格，護送產(chǎn)婦和新生兒回病房。五、妊娠期高血壓護理常規(guī)【概念】是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓?！咀o理評估】1、妊娠20周后高血壓、水腫、蛋白尿。2、有無頭疼、視力改變、上腹不適等癥狀。3、有無抽搐、昏迷?！咀o理措施】1、臥床休息，取左側(cè)臥位，保持病室安靜，必要時置暗室，避免一切刺激。2、給予高蛋白、高維生素飲食。3、密切監(jiān)護母兒狀態(tài)，有無頭疼、視力改變、上腹不適等癥狀，每日測體重。4、按醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量、測血壓、胎兒監(jiān)護等。5、間斷吸氧。6、應(yīng)用硫酸鎂嚴(yán)格控制滴速，備好10%葡萄糖酸鈣。注意有無鎂離子中毒癥狀。如腱反射減弱或消失，呼吸16次/分，尿量600ml/日，三項中出現(xiàn)一項癥狀或?qū)е绿訙p弱或消失，應(yīng)停止用藥，通知醫(yī)生。7、嚴(yán)密觀察宮縮、胎心情況，有產(chǎn)兆時送待產(chǎn)室。警惕胎盤早剝及胎兒宮內(nèi)窒息發(fā)生。【健康指導(dǎo)】1、低鹽高蛋白飲食。2、注意休息，以左側(cè)臥位為主。3、加強胎兒監(jiān)護，自數(shù)胎動，定期產(chǎn)檢。六、胎膜早破護理常規(guī)【概念】臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，稱為胎膜早破。【護理評估】1、妊娠周數(shù)。2、胎膜破裂時間。3、是否有宮縮及感染征象。4、胎兒宮內(nèi)情況及羊水狀況。【護理措施】1、按產(chǎn)前一般護理常規(guī)2、胎先露未銜接的孕婦絕對臥床，抬高臀部，保持外陰清潔，平車移動病人。3、監(jiān)測胎心，胎動，做好孕婦的心理護理。4、q4h測體溫、脈搏。5、密切觀察產(chǎn)婦宮縮、陰道流液性狀和血白細胞計數(shù)。6、破膜12小時以上者給予抗生素，預(yù)防感染；足月妊娠胎膜早破12小時未臨產(chǎn)，予以藥物引產(chǎn)。7、注意孕婦尿潴留的發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】1、重視妊娠期衛(wèi)生保健，積極參與產(chǎn)前保健指導(dǎo)活動。2、妊娠后期禁止性交；避免負(fù)重及腹部碰撞。3、宮頸內(nèi)口松弛者，臥床休息，于14-16周行宮頸環(huán)扎術(shù)。4、補充足量的維生素及鈣、鋅、銅等微量元素。七、妊娠期糖尿病護理常規(guī)【概念】妊娠期首次發(fā)病或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首期被診斷的病人。【護理評估】1、有無糖尿病史和糖尿病家族史。2、有無糖代謝紊亂綜合征。3、孕期血糖控制情況。4、有無霉菌性陰道炎。5、有無腎臟、心血管系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變等合并癥情況。6、估計胎兒大小?！咀o理措施】1、加強圍產(chǎn)期保健，及早發(fā)現(xiàn)。實行飲食控制與胰島素治療，控制血糖水平。教會產(chǎn)產(chǎn)婦如何注射胰島素并能自覺控制飲食。2、加強對產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)測，防止胎死宮內(nèi)，教會產(chǎn)婦自測胎動的方法。3、分娩時行胎心監(jiān)測，注意巨大兒和難產(chǎn)兒，警惕產(chǎn)后出血出血的發(fā)生，定時觀察產(chǎn)婦的子宮收縮和出血情況。4、產(chǎn)時和產(chǎn)后需根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整胰島素用量。使用胰島素應(yīng)嚴(yán)格核查制度，防止低血糖的發(fā)生。5、根據(jù)需要使用地塞米松促進胎肺成熟，做好新生兒的搶救準(zhǔn)備工作。6、糖尿病患抵抗力差，易受細菌和真菌感染，保持良好的修養(yǎng)環(huán)境，產(chǎn)時產(chǎn)后給予抗生素預(yù)防感染，并注意口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生。7、加強新生兒的觀察與護理，注意呼吸情況，保暖，加強哺乳，預(yù)防低血糖的發(fā)生。8、鼓勵產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，可降低產(chǎn)后血糖水平。【健康指導(dǎo)】因妊娠期糖尿病患者易發(fā)生糖尿病，建議產(chǎn)婦產(chǎn)后于內(nèi)科隨診，便于及早發(fā)現(xiàn)及早治療。八、子癇護理常規(guī)【概念】在子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷?！咀o理評估】1、發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時間、間隔時間及神智情況。2、有無唇舌咬傷、摔傷甚至骨折、窒息或吸入性肺炎。【護理措施】1、取平臥位，頭偏向一側(cè)。取出活動假牙，及時吸凈呼吸道分泌物和口腔內(nèi)嘔吐物，保持呼吸道通暢。備好搶救物品，置于床旁卓上備用。2、專人護理，密切觀察病情變化，做好病情記錄。各種護理、治療要集中一次做完，操作時動作要輕柔，減少對病人的刺激。3、昏迷時暫禁飲食，做好口腔護理。備好床擋，防止發(fā)生意外。4、嚴(yán)密病情變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察抽搐次數(shù)及持續(xù)時間，間隔時間，嚴(yán)格記錄出入量。5、應(yīng)用硫酸鎂治療時，應(yīng)注意有無中毒癥狀。6、觀察宮縮、胎心及陰道流血情況，慎防發(fā)生胎盤早剝。7、為終止妊娠做好準(zhǔn)備，并做好母子搶救準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】1、掌握識別不適癥狀及用藥后不適反應(yīng)。2、做好家屬的健康教育。九、前置胎盤護理常規(guī)【概念】孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部時，稱為前置胎盤?！咀o理評估】1、孕期有無無痛性、無誘因、反復(fù)陰道流血癥狀。2、患者的一般情況與出血量的關(guān)系，如面色、脈搏、血壓【護理措施】1、按產(chǎn)科一般護理常規(guī)2、保證休息，減少刺激，絕對臥床，間斷吸氧，禁做陰道檢查和肛診。3、糾正貧血，多食高蛋白及含鐵豐富的飲食。4、監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。5、監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。6、按醫(yī)囑及時完成實驗室檢查項目，并交叉配血備有。7、預(yù)防產(chǎn)后出血和感染?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)圍孕期婦女避免吸煙、酗酒等不良習(xí)慣。2、避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染。3、減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。十、產(chǎn)后出血護理常規(guī)【概念】指胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血量超過500ml者。常見于子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙。【護理評估】1、與產(chǎn)后出血相關(guān)的健康史、孕產(chǎn)史等。2、正確評估產(chǎn)后出血量。（常用稱重法、容積法、面積法）3、生命體征與中心靜脈壓。【護理措施】1、若有產(chǎn)后出血應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，積極配合醫(yī)師搶救。2、立即建立兩條或兩條以上有效靜脈通道，用套管針，備好搶救物品， 遵醫(yī)囑給予宮縮止血劑，按摩子宮。監(jiān)測血壓、脈搏，尋找出血原因，預(yù)防休克。3、必要時配血、備血。4、積極預(yù)防產(chǎn)后出血。（1）胎兒娩出后給產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素20u。（2）檢查胎盤胎膜完整性。（3）有宮頸或軟產(chǎn)道裂傷，應(yīng)積極配合醫(yī)師縫合。（4）產(chǎn)前做好凝血功能檢查。（5）產(chǎn)后加強巡視，發(fā)現(xiàn)陰道出血多，報告醫(yī)師及時處理。5、預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素，保持外陰清潔。6、加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強抵抗力。7、加強生活護理，預(yù)防暈倒摔傷。【健康指導(dǎo)】1、觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，明確產(chǎn)后復(fù)查的時間、目的和意義。2、提供避孕指導(dǎo)，產(chǎn)褥期禁止盆浴，禁止性生活。十一、胎盤早剝護理常規(guī)【概念】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。【護理評估】1、陰道流血情況。2、腹痛的程度、性質(zhì)，孕婦的生命體征和一般情況。【護理措施】1、按產(chǎn)科一般護理常規(guī)。2、協(xié)助產(chǎn)婦取臥位，開放靜脈通道，配血，吸氧，測血壓、脈搏，聽胎心，檢查凝血功能及腎功能。3、注意腹痛、出血情況，觀察腹痛性質(zhì)、程度，用有色筆在腹部標(biāo)出宮底位置，指示宮底高度變化，了解內(nèi)出血情況，保留會陰墊以查看陰道出血量及凝血功能。4、監(jiān)測生命體征，注意休克早期癥狀，應(yīng)密切觀察全身出血傾向，準(zhǔn)備充足的搶救物品及藥品，警惕DIC的發(fā)生。5、密切觀察產(chǎn)程進展及胎心情況，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備及新生兒搶救準(zhǔn)備工作。6、預(yù)防感染，保持外陰清潔，合理使用抗生素。7、關(guān)心體貼產(chǎn)婦，給予心理支持，消除其恐懼、緊張心理，配合治療與護理?！窘】抵笇?dǎo)】1、加強營養(yǎng)，糾正貧血。2、保持外陰清潔，預(yù)防感染。3、根據(jù)產(chǎn)婦情況給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。十二、早產(chǎn)護理常規(guī)【概念】是指妊娠滿28周至不滿37足周之間的分娩者。【護理評估】1、評估可致早產(chǎn)的高危因素2、宮縮頻率、強度、持續(xù)時間。宮頸管長度?！咀o理措施】1、加強孕期檢查，避免重體力勞動，積極治療妊娠并發(fā)癥，宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)與妊娠14-16周做宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，妊娠晚期避免性生活。2、臥床休息，一般取左側(cè)臥位，如已破水，先露未定，應(yīng)抬高床尾。破膜12小時應(yīng)給與抗生素，預(yù)防感染。3、避免刺激和干擾，盡量不做或少做陰道、肛門、腹部檢查，必要時動作輕柔。4、應(yīng)用抑制宮縮藥物。5、為避免早產(chǎn)兒發(fā)生非透明膜病，可在分娩前地塞米松6mg，q12h,連用2日。6、加強飲食調(diào)理，給予高營養(yǎng)、高熱量、易消化飲食。7、臨產(chǎn)后通知兒科醫(yī)師，準(zhǔn)備輻射床、氣管插管及其它搶救用品。8、分娩時應(yīng)做會陰側(cè)切，縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，胎兒娩出后立即肌肉注射維生素K1。9、做好產(chǎn)婦的心理護理和健康宣教。10、嬰兒按早產(chǎn)兒護理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】丈夫及家人給予提供心理支持，保持良好的心態(tài)。十三、過期妊娠