Torch感染篩查.ppt

如何解讀TORCH血清學(xué)檢測報告和常見問題解答 TToxoplasmagondii 弓形體 OOthers ParvovirusB19 Eppstein BarrVirusetc RRubellaVirus 風(fēng)疹病毒 CCytomegalovirus 巨細(xì)胞病毒 HHerpesVirus 單純皰疹病毒 TORCH TORCH 指可導(dǎo)致先天性宮內(nèi)感染及圍產(chǎn)期感染而引起圍產(chǎn)兒畸形的病原體 它是一組病原微生物的英文名稱縮寫 2007年深圳地區(qū)育齡婦女TOX CMV RV HSV IgG血清陽性率為5 2 98 3 89 52 21 3 HSV 29 5 HSV 2009年深圳地區(qū)7650例孕婦檢測TOX CMV RV HSV IgM的陽性率分別為3 1 4 29 1 07 和1 19 國外報道宮內(nèi)感染占活產(chǎn)新生兒比例為 CMV 100 200 10萬 HSV100 10萬 弓形蟲 10 30 10萬 風(fēng)疹 0 1 10萬在有寵物接觸史 感冒 感染癥狀孕婦中 4項TORCH IgM呈不同程度的陽性 HSV陽性率最高 77 42 其次為TOX 42 86 CMV 6 58 RV陽性率最低 1 37 張杰 林小蘭 梁曉萍 等 深圳市育齡婦女TORCH感染調(diào)查分析 J 中國婦幼保健 2007 22 34 4868 4869 丁華 劉和錄 韓杰輝 等 7650例孕婦血清TORCH檢測結(jié)果分析 J 中國實驗診斷學(xué) 2009 13 10 1447 1448 GerberS HohlfeldP Screeningforinfectiousdiseases J ChildsNervSyst 2003 19 7 8 429 432 章錦曼 朱寶生 王瑞紅 等 圍孕期選擇性TORCH篩查的臨床意義 J 中國婦幼保健 2008 23 11 1531 1533 TORCH感染的現(xiàn)狀 母嬰傳播 T1期胎兒危險 T3期新生兒危險 孕婦感染 胎兒不一定感染 胎兒感染不一定造成出生缺陷 4 TORCH感染的共同特征 臨床上TORCH篩查需要解決的問題 先天性感染 congenitalinfections 病毒經(jīng)胎盤傳播造成胎兒先天感染 初次感染 primaryinfection 妊娠婦女血清頭一次出現(xiàn)病毒特異性抗體IgG陽性 既往感染 Pastinfection 曾經(jīng)感染過該病毒 身體產(chǎn)生了抗體或病毒以潛伏狀態(tài)存在 復(fù)發(fā)感染 recurrentinfections secondaryinfection 是潛伏內(nèi)源性病毒再激活 再感染 reinfections 已經(jīng)被免疫的個體接觸到一個外源性新病毒 發(fā)生再感染 妊娠期感染的概念 TORCH篩查診斷流程 目前國內(nèi)普遍采用ELISA檢測血清IgM和IgG抗體作為篩查指標(biāo) IgM陽性提示為近期感染 IgG陽性提示既往感染 篩查實驗IgG IgM應(yīng)同時做 單做IgM往往給出錯誤的結(jié)果 ELISA試劑盒簡單易得 但敏感性和可靠性有限 缺乏統(tǒng)一質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 同時檢測結(jié)果還受機體免疫狀態(tài) 檢測時間窗等多種因素影響 容易產(chǎn)生假陽性或假陰性結(jié)果 血清篩查實驗 抗體親和力是指抗原與抗體結(jié)合的牢固程度親和力指數(shù) AI 是反映抗體親和力的相對值 初始感染時 抗原與抗體的結(jié)合不夠牢固為低親和力 低AI提示母體原發(fā)感染 既往感染 再激活或重復(fù)感染時 抗體特異性高 與抗原結(jié)合牢固為高AI IgG抗體親和力指數(shù) avidityindex AI YinonY YagelS Tepperberg DikawaM FeldmanB SchiffE LipitzS Prenataldiagnosisandoutcomeofcongenitalcytomegalovirusinfectionintwinpregnancies BJOG2006 113 295 300 CMV感染時 母體IgG抗體AI 30 提示發(fā)生于近3個月內(nèi)的原發(fā)感染 此時胎兒宮內(nèi)感染的風(fēng)險達(dá)30 40 而AI值 50 則排除原發(fā)感染 宮內(nèi)感染的發(fā)生率不足1 妊娠期TOX感染 IgG親和力高可排除近3 4個月內(nèi)的感染但目前國內(nèi)有關(guān)AI的研究僅限于實驗室 推廣AI檢測仍有賴于建立性質(zhì)穩(wěn)定 結(jié)果可靠的臨床檢測用試劑盒 AI的臨床意義 YanSS FedorkoDP Recentadvancesinlaboratorydiagnosisofhumancytomegalovirusinfection J ClinApplImmunolRev 2002 2 3 155 167 吳少亙 胡婭莉 張姝 等 測定抗HCMV IgG抗體親合力指數(shù)鑒別原發(fā)感染和再激活感染 J 臨床檢驗雜志 2009 27 217 219 對于實驗室檢查發(fā)現(xiàn)的感染 部分患者可追溯發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微的感染表現(xiàn) 對于確定感染的時間極有意義 血清學(xué)綜合診斷 母體確診TORCH感染后 根據(jù)感染的類型和時間可推斷胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染的風(fēng)險 但不能準(zhǔn)確地診斷胎兒宮內(nèi)是否感染 對胎兒的檢測是必要的產(chǎn)前診斷依據(jù) 胎兒產(chǎn)前診斷的方法包括 侵入性檢查 絨毛取樣 羊膜腔穿刺 臍帶穿刺 確定病原體和超聲檢查 胎兒產(chǎn)前診斷 羊水穿刺的最佳時間 CMV RV為孕齡 21周且母體感染后 6 7周TOX為孕齡 18周且母體感染后 4周 臍血穿刺的最佳時間與羊水穿刺的時間相同 可測定病原體核酸 抗原 IgM及病原體分離培養(yǎng)等羊水檢測的敏感性和特異性高 假陰性率低 診斷價值明顯優(yōu)于臍血檢測 確定胎兒病原學(xué)感染的產(chǎn)前診斷 超聲檢查主要針對常見的胎兒非特異性超聲異常包括 胎兒生長受限 FGR 水腫 腹水 皮膚水腫 胎盤水腫 胸腔積液等 側(cè)腦室增寬 心內(nèi)灶性強回聲 腦積水 小頭畸形 心臟畸形 肝脾腫大 腸管強回聲 羊水量異常 超聲檢查在識別胎兒可能的感染中是有幫助的 但敏感性不強 確定胎兒宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷 弓形蟲感染的篩查與診斷 篩查對象 主要針對有飼養(yǎng)寵物 生食肉類和廚具生熟不分等高危因素及弓形蟲特異性IgG抗體陰性的孕婦TOX的檢測重點在于排除現(xiàn)癥感染 如有隱性感染 應(yīng)監(jiān)控其復(fù)發(fā)篩查時間 初次篩查應(yīng)在孕前或至少妊娠前3個月進(jìn)行 Toxoplasma感染 感染類型先天性感染 inpregnancy 獲得性感染 免疫功能正常癥狀或輕微癥狀 免疫缺陷致命性擴散性感染 CongenitalToxoplasmosis 先天性Toxo感染的癥狀 無癥狀感染出生時無癥狀 但后來出現(xiàn)癥狀腦炎 腦積水 脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎早產(chǎn) 死產(chǎn) 先天性Toxo感染的危險因素 孕期原發(fā)性感染 已免疫的婦女 無 懷孕前感染的孕婦無先天性感染的危險感染的孕周 ToxoplasmaInfectioninPregnancy Toxoplasma感染的處理 羊水PCR檢測是檢測先天性弓形蟲感染的主要方法 其特異度及陽性預(yù)測值接近100 敏感度大約70 80 最佳的檢測孕周是孕17 21周 超聲檢查也有助于診斷先天性弓形蟲感染 包括可發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬 增厚的胎盤 肝脾腫大 腹水 顱內(nèi)鈣化點 小頭畸形等 但其敏感度及特異度均較低 螺旋霉素 磺胺嘧啶及乙胺嘧啶世界衛(wèi)生組織 WHO 和疾病控制中心 CenterforDieseaseControl CDC 推薦的弓形蟲感染的基本治療藥物 巨細(xì)胞病毒感染的篩查與診斷 篩查對象 不推薦對所有妊娠婦女行常規(guī)CMV血清篩查 僅對高危孕婦 如孕期出現(xiàn)流感樣癥狀或超聲檢查異常懷疑CMV感染 考慮行血清篩查 B 國內(nèi)報道孕婦CMV IgM的陽性率4 29 6 24 CollO BenoistG VilleY etal GuidelinesonCMVcongenitalinfection J JPerinatMed 2009 37 5 433 445 Cytomegalovirusinfectioninpregnancy SOGC 2010 April CMV感染 篩查目標(biāo) 妊娠期原發(fā) 復(fù)發(fā)和再感染 感染特點 1 一經(jīng)感染終身攜帶 潛伏在上皮細(xì)胞 2 妊娠期存在原發(fā) 復(fù)發(fā)和再感染 如何檢查和對結(jié)果的判讀是區(qū)分感染類型的關(guān)鍵 巨細(xì)胞病毒感染產(chǎn)前篩查 1 懷孕前免疫情況已知 SeropositiveIgG IgM Long termseropositivepersonMinimumriskNofollowup SeronegativeIgG IgM Pre testedat2and4monthsIgG IgM IgG IgM igG IgM igG IgM AtriskNofollowupAdvanceddiagnosis 病毒感染狀況 孕婦原發(fā)性CMV感染 2 懷孕前免疫情況未知 診斷原發(fā)性CMV感染 IgM 孕婦原發(fā)性CMV感染 所有IgM陽性孕婦被認(rèn)為是高危Advanceddiagnosis AdvancedCMVdiagnosis Westernblot證實IgM陽性測定IgG親和力指數(shù) avidityindex 從尿 唾液 血中分離病毒 I 未感染 IgG IgM IgG IgM 高親和力 Virusisolationnegative II 原發(fā)感染 IgG IgM IgG IgM 低親和力 2A Virusisolationpositiveornegative Cytomegalovirusinfectioninpregnancy SOGC 2010 April III 復(fù)發(fā)感染 IgG IgM 高親和力 Virusisolationpositiveornegative CMV感染血清轉(zhuǎn)換 絕大多數(shù)的胎兒宮內(nèi)巨細(xì)胞病毒感染發(fā)生在原發(fā)感染者 約30 40 會發(fā)生宮內(nèi)垂直傳播 導(dǎo)致胎兒受到感染 約20 25 的胎兒可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥 2A 而在繼發(fā)感染者中極少發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染 即使發(fā)生 胎兒出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險也很低 CMV的垂直傳播 Cytomegalovirusinfectioninpregnancy SOGC 2010 April 主要問題 原發(fā)性感染母親出生的新生兒感染率和致畸率高 如何鑒別高危與低危孕婦 阻止70 的病例不必要流產(chǎn)假定30 病例終止妊娠檢查新生兒CMV感染 必要時治療 ganciclovir 產(chǎn)前治療 Why 產(chǎn)前診斷先天性CMV感染 母親感染病毒血癥胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞感染 Infectionoffetalendothelialcells Viralreplicationintargetorgans kidney Fetalviruria Virusinamnioticfluid Infectionoftheoropharynx Fetalviraemia CMV感染途徑 20 21周后胎兒利尿功能建立 并將病毒排入羊水 母親感染后至少6周病毒才能在羊水中檢測到 而只有在孕3個月之內(nèi)胎兒感染才引起嚴(yán)重癥狀 最佳的檢測時間是孕21周后或母體發(fā)生原發(fā)感染至少6 7周后 GradeA 2A When 21weeks gestation CollO BenoistG VilleY etal GuidelinesonCMVcongenitalinfection J JPerinatMed 2009 37 5 433 445 Cytomegalovirusinfectioninpregnancy SOGC 2010 April 產(chǎn)前診斷先天性CMV感染 所有原發(fā)性CMV感染孕婦需要產(chǎn)前診斷 CMV原發(fā) 初次感染 篩查流程 此圖只能在IgM IgG 同時陽性時通過親和實驗識別3個月內(nèi)是否有原發(fā)感染 2009年CMV宮內(nèi)感染指南認(rèn)為 如果發(fā)現(xiàn)孕婦血清轉(zhuǎn)化或胎兒超聲可疑畸形 應(yīng)行羊膜腔穿刺術(shù)來確診有無母胎垂直傳播 與預(yù)后有關(guān)的主要是胎兒腦部異常 2010年SOGC指南提出對于已經(jīng)診斷為CMV宮內(nèi)感染的孕婦 建議每2 4周行超聲檢查 了解胎兒影像學(xué)異常及胎兒預(yù)后 超聲結(jié)果正常也不能排除新生兒嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害的可能 2B 干預(yù)和治療 尚無公認(rèn)的治療手段 中藥 超免疫球蛋白研究中 向患者交代胎兒感染概率和預(yù)后 知情選擇 巨細(xì)胞病毒感染的處理 AdlerSP FinneyJW ManganelloAM etal Preventionofchild to mothertransmissionofcytomegalovirusamongpregnantwomen J JPediatr 2004 145 485 491 VincenzoBerghella Maternal fetalEvidenceBasedGuildelines M NewYork InformaHealthcare 2007 297 CollO BenoistG VilleY etal GuidelinesonCMVcongenitalinfection J JPerinatMed 2009 37 5 433 445 BenoistG SalomonLJ JacquemardF etal Theprognosticvalueofultrasoundabnormalitiesandbiologicalparametersinbloodoffetusesinfectedwithcytomegalovirus J BJOG 2008 115 7 823 829GuerraB SimonazziG PuccettiC etal Ultrasoundpredictionofsymptomaticcongenitalcytomegalovirusinfection J AmJObstetGynecol 2008 198 4 380 e1 7 NigroG AnceschiMM CosmiEV Clinicalmanifestationsandabnormallaboratoryfindingsinpregnantwomenwithprimarycytomegalovirusinfection J BJOG 2003 110 572 277 風(fēng)疹病毒感染的篩查與診斷 篩查目標(biāo) 確定孕早期初次感染 4 孕期接觸了風(fēng)疹或有風(fēng)疹癥狀或體征應(yīng)該做血清學(xué)檢測以確定孕婦免疫狀態(tài)和胎兒患先天風(fēng)疹綜合癥 CRS 風(fēng)險 風(fēng)疹感染產(chǎn)前篩查 聽力異常 60 75 感音神經(jīng)性耳聾心臟異常 10 20 肺動脈狹窄動脈導(dǎo)管未閉先天性室間隔缺損 眼缺陷 10 25 視網(wǎng)膜病卡他癥狀小眼畸形先天性色素性青光眼中樞神經(jīng)系統(tǒng) 10 25 智力遲緩小頭畸形腦膜炎其他 血小板減少肝脾腫大射線照射性骨病特有的紫色面容 出生時癥狀 遲發(fā)癥狀 糖尿病甲狀腺炎生長激素缺乏行為紊亂 風(fēng)疹病毒感染的先天性缺陷和遲發(fā)臨床表現(xiàn) 孕期風(fēng)疹病毒感染與胎兒感染和出生缺陷的關(guān)系 晚期感染率高達(dá)100 36W 出生缺陷率幾乎為零 16W后 早期胎兒感染率和出生缺陷率都大于80 90 中期下降 風(fēng)疹病毒感染的產(chǎn)前診斷主要針對在孕12 16周內(nèi)發(fā)生風(fēng)疹病毒感染的孕婦 明確孕周至關(guān)重要 3A Rubellainpregnancy SOGC 2008 孕前或孕初風(fēng)疹病毒篩查結(jié)果判定 1 孕8周內(nèi)感染 先天性風(fēng)疹綜合癥 CRS 發(fā)生率為85 9 12周52 而20周以后就很罕見 2 超聲及MRI檢查可幫助排除胎兒先天畸形 但是超聲診斷的CRS是非常困難的 干預(yù)和治療 目前對宮內(nèi)感染沒有治療方法 如果16周之前發(fā)生原發(fā)感染 應(yīng)向患者交代胎兒感染概率和預(yù)后 知情選擇人工流產(chǎn) 胎兒感染后畸形的診斷 風(fēng)疹感染的預(yù)防 先天性風(fēng)疹的預(yù)防依賴于適當(dāng)?shù)脑缙诿庖?在妊娠前進(jìn)行積極的風(fēng)疹抗體篩查和免疫接種非常重要 A 風(fēng)疹疫苗有通過胎盤傳染胎兒的風(fēng)險 故孕期不能使用風(fēng)疹疫苗 建議至少在接種疫苗后28天再懷孕 但資料表明早孕期意外接種風(fēng)疹疫苗或者接種疫苗后立即懷孕的婦女中尚未發(fā)現(xiàn)分娩先天性風(fēng)疹綜合癥的新生兒的病例 產(chǎn)后接種疫苗是安全的 B TangJW AaronsE HeskethLM etal Prenataldiagnosisofcongenitalrubellainfectioninthesecondtrimesterofpregnancy J PrenatDiagn 2003 23 6 509 512 MaceM CointeD SixC etal Diagnosticvalueofreversetranscription PCRofamnioticfluidforprenataldiagnosisofcongenitalrubellainfectioninpregnantwomenwithconfirmedprimaryrubellainfection J JClinMicribiol 2004 42 10 4818 4820 Rubellainpregnancy SOGC 2008 單純皰疹病毒感染的篩查與診斷 無論HSV 還是 都可導(dǎo)致生殖道皰疹感染 妊娠晚期無論初次感染了HSV 還是HSV 對新生兒的感染風(fēng)險都是30 50 4 母方感染特點 篩查要點 一經(jīng)感染終身攜帶 病毒潛伏在神經(jīng)節(jié) 宮內(nèi)傳播機會極低 早期篩查意義不大 孕晚期 30W以后 檢測HSV1 2抗體 只要IgG和IgM同時陽性 RT PCR陽性應(yīng)給予阿昔洛韋治療 產(chǎn)前檢測以確定生產(chǎn)方式 HSVIgM檢測 在成人臨床實際用處不大 HSV感染 感染后時間 理論 IgG產(chǎn)生時間的延遲 HSV感染 感染后時間 實際 IgM檢測無法正確分辨原發(fā)感染與持續(xù)感染 IgG和IgM約在同一時間開始產(chǎn)生 adaptedfrom http www medhelp org posts STDs Confusiion over other IgM Herpes posts show 248394 asT Warren Herpes everythingyouneedtoknow 2009 滴定量 滴定量 IgM IgG IgM IgG HSVIgM檢測 在成人臨床實際用處不大 IgM篩查檢測不能準(zhǔn)確分辨皰疹病毒的種類 也不能準(zhǔn)確分辨新發(fā)感染和長期感染 不幸的是 很多臨床醫(yī)生仍然要求使用這些檢測 事實上 這可能是臨床醫(yī)生進(jìn)行皰疹檢測時所犯的最大錯誤 IgM檢測單純皰疹也可能錯誤地檢出其他皰疹病毒 如水痘 應(yīng)該完全避免將IgM檢測用于成人皰疹的診斷 From T Warren Herpes evrythingyouneedtoknow p 54 2009 要點 有時成人體內(nèi)的新發(fā)HSV感染確實會在IgG之前出現(xiàn)IgM陽性 但這很不常見 且存在以下更重要的問題 較高的假陽性結(jié)果風(fēng)險 即使確為陽性 也沒有針對HSV 1和HSV 2的分辨 而這對于大多病人和提供者來說相當(dāng)重要 From T H HunterHandsfield M D http www medhelp org posts STDs Confusiion over other IgM Herpes posts show 248394 as 2006 專家意見 妊娠期HSV感染的母嬰傳播主要發(fā)生在分娩期生殖道有原發(fā)HSV感染及病灶者 血清學(xué)篩查不能判斷生殖道有無病灶 所以不提倡血清學(xué)篩查 GradeB 而只能靠臨床表現(xiàn)即生殖道有無病灶來判斷 處理 診斷方法 1 生殖器皰疹病灶分泌物的病毒RNA PCR檢測 同時分型 PCR檢測較血清學(xué)特異性抗體檢測更為敏感 但陰性結(jié)果并不能排除HSV感染的存在 因為病毒的脫落是間歇性的 2 在組織培養(yǎng)中分離出HSV是診斷HSV感染的金標(biāo)準(zhǔn) 但應(yīng)在病灶出現(xiàn)48 72h內(nèi)進(jìn)行 HSV感染診斷 約有20 30 的孕婦HSV 特異性IgG抗體陽性 在IgG抗體陰性的孕婦中有2 4 的孕婦會在妊娠期感染HSV 而這其中有90 的孕婦會被漏診 配偶有HSV 本人無HSV病史的婦女應(yīng)在孕前行HSV篩查 并于孕32 34周復(fù)查 B 對于原發(fā)HSV感染者 應(yīng)在孕36周起給予阿昔洛韋或萬乃洛韋治療直至分娩 對于生殖道存在病灶者建議剖宮產(chǎn)終止妊娠 盡可能地避免人工破膜 頭皮電極及胎吸術(shù) 2A GradeC 對于繼發(fā)HSV感染 且生殖道沒有病灶或臨床無癥狀者 不是剖宮產(chǎn)的絕對指征 但可建議孕36周予以抗病毒治療 以降低剖宮產(chǎn)率 A HSV感染處理 InfectionandPregnancy studygroupstatement RCOG 2001GuidelinesfortheManagementofHerpesSimplexVirusinPregnancy SOGC 2008 June 1 現(xiàn)階段臨床普遍采用的Torch篩查手段限于檢測母體血清學(xué)特異性抗體IgG和IgM 宮內(nèi)感染胎兒受影響的程度存在差異 出生后僅部分患兒會出現(xiàn)臨床表現(xiàn) 受目前水平所限 產(chǎn)前診斷只能確定哪些胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染 還不能明確辨別出哪些胎兒會發(fā)生病理改變 2 CMV HSV TOX還沒有有效的疫苗 只能采取一些衛(wèi)生防護措施 CMV預(yù)防主要是盡量減少可能接觸到CMV感染兒童尿液和唾液的各種行為 預(yù)防HSV感染主要是避免不潔性生活 注意個人衛(wèi)生 TOX預(yù)防措施包括改善衛(wèi)生 飲食習(xí)慣 如不食用生肉 不接觸貓狗寵物等 風(fēng)疹疫苗可有效預(yù)防RV感染 對于RV抗體陰性的育齡婦女應(yīng)在孕前接種疫苗 接種疫苗后至少1個月再受孕 3 妊娠期病毒感染的診療方面仍面臨很多困難和問題 有效預(yù)測宮內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險及胎兒預(yù)后仍是臨床診斷中的難點 總結(jié) 羅氏目前上市的TORCH檢測項目9項 弓形體 ToxoIgG ToxoIgM風(fēng)疹病毒 RubellaIgG RubellaIgM巨細(xì)胞病毒 CMVIgG CMVIgM單純皰疹病毒 HSV 1IgG HSV 2IgGCMVIgGAvidity ToxoIgGAvidity預(yù)計Q2 2013上市 ElecsysTORCH全自動檢測使用分子重組抗原避免干擾 分子重組抗原是將特異性基因轉(zhuǎn)入原核以及真核細(xì)胞系 然后由轉(zhuǎn)基因原