顱腦損傷康復(1).doc

內 容一、概述二、病理生理三、康復評定四、康復治療五、預后一概 述顱腦損傷 （traumatic brain injury,TBI） 定義：一組因創(chuàng)傷造成腦組織損傷，導致意識喪失、記憶缺失和神經功能缺損的傷病。 青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。醫(yī)學不能超越自然規(guī)律 顱腦損傷的原因 發(fā)病情況v 年齡分布：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即1524歲青少年（200/10萬人口），6575歲老年人（200/10萬人口）居多v 發(fā)生率：男性多于女性，兩者比例為2：1；男性TBI死亡率是女性的34倍.v 原因：半數TBI與交通事故有關 另50由墜落、遭人打劫和其他原因所致，如賽車、 拳擊等。二病 理 生 理分 類臨床：開放性顱腦損傷 閉合性顱腦損傷 前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時破損，腦組織與外界溝通者； 后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。分 類病理生理：原發(fā)性 局部 彌漫性 繼發(fā)性1、局部腦損傷 顱腦損傷以直接暴力最常見，其次為間接暴力。暴力的方向即加速、減速或旋轉及暴力的大小決定了對腦原發(fā)性或繼發(fā)性損傷的程度。 由于腦組織不是僵硬的而是類似凝膠狀，因此慣性作用可以引起腦組織移位，直至被硬腦膜間隔或顱骨擋住為止。 暴力損傷是以著力點的損傷或腦灰質的挫傷為特征，引起腦實質及表面出血。頭部受到嚴重打擊后，可在兩個部位發(fā)生腦損傷即著力點局部、著力點對側，后一種情況又稱之為對沖性損傷。 撕裂傷是局部腦損傷的另一種形式。顱腦是由堅硬的密質骨構成，其額、顳部內部輪廓不規(guī)則，當內部不規(guī)則骨擦傷腦表面時可產生腦表面裂傷。 壓迫性顱骨骨折是腦挫傷和裂傷的另一主要原因，死亡率相當高。 血管破裂可產生硬腦膜外、硬腦膜下或顱腦內血腫，不論那一種血腫，均要占據一定空間，壓迫腦組織。 2、彌漫性腦損傷 除了局部損傷外，對腦的旋轉與震蕩力可導致彌漫性損傷，結果是嚴重的廣泛的白質退行性變化。 白質彌漫性損傷的臨床表現：病人深度昏迷，兩上肢呈異常的伸展姿勢，常伴有自主功能障礙，植物狀態(tài)可持續(xù)數周至數月。 彌漫性損傷在CT表現為散在出血灶或出血點。 3、繼發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷是原發(fā)性腦損傷的直接后果包括：顱內壓升高 腦缺血 腦水腫 低血壓 低鈉血癥 顱內感染 腦積水 病 例 病史：患者xx，女，34歲，因“昏迷、運動障礙6月余”入院。6個月前因車禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網膜下腔廣泛出血、腦室內出血”，當時GCS評分3分，經清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。 查體：言語不清，記憶力、定向力、計算力、注意力下降，雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力+，遠端肌力。雙側指鼻試驗不準確，閉目難立征陽性。 功能狀態(tài)：獨立完成床上翻身、臥坐轉移，坐位平衡2級，坐站轉移不能，不能站立，不能步行，雙側跟腱攣縮，左足下垂、內翻，ADL小部分自理。頭皮解剖圖示二、頭皮裂傷 (scalp laceration)顱前窩骨折(fracture of anterior fossa) 顱中窩骨折示意圖顱后窩骨折(fracture of posterior fossa) 凹陷性骨折圖示 CT表現和治療CT表現和治療CT表現和治療處理問 題 1、入院診斷 2、主要存在的問題 3、康復訓練方法 4、康復治療的長期目標三康 復 評 定 康復評定的意義 了解功能障礙的程度，判斷預后 以此為依據制定合理的康復方案， 判斷康復治療的療效 早期評定，正確評價，恰當地使用評價工具 康復評定內容 意識障礙、運動-感覺功能障礙、言語-交流功能障礙、認知-知覺功能障礙、日常生活活動障礙、社會心理等（一） 嚴重程度的評定持續(xù)植物狀態(tài)persistent vegetative state, PVS 在重度腦損傷中，PVS占10，是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結果。 診斷標準：認知功能喪失，不能執(zhí)行指令；保持自主呼吸和血壓；有睡眠-覺醒周期；不能理解和表達言語；能自動睜眼或刺痛睜眼；可有無目的眼球跟蹤活動；丘腦下部及腦干功能基本正常。 以上7個條件持續(xù)1個月以上。 昏迷：是一種喪失意識的狀態(tài)，既不能被喚醒也沒有注意力，眼睛閉合因而缺乏睡眠-覺醒周期，對指令沒有反應和沒有語言，昏迷存在于損傷的早期階段，通常持續(xù)不超過3-4周。（二）運動功能障礙評定評定內容： 肌力、肌張力、隨意性、協調性和平衡能力、步行能力等評定方法： 手法肌力測定（MMT） Ashworth肌張力（痙攣）分級 指鼻試驗和跟-膝-脛試驗 定量平衡能力評定 臨床步態(tài)分析（三）認知功能的評定v 認知屬于大腦皮層的高級活動范疇，它包括感覺、知覺、注意力、記憶理解和智能等。v 認知功能障礙包括意識的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙等。常用的認知評定量表 Rancho Los Amigos（RLA)認知障礙分級 韋氏成人智力量表（WAIS) 神經行為認知狀況測試 (NCSE) 簡易智能精神狀態(tài)量表 (MMSE) Rancho Los Amigos 認知功能評定描述腦損傷恢復中行為變化級：沒有反應 病人處于深睡眠，對任何刺激完全無反應級：一般反應 病人對無特定方式的刺激呈現不協調和無目的反應，與出現的刺激無關級：局部反應 病人對特殊刺激起反應，但與刺激不協調，反應直接與刺激的類型有關，以不協調延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令級：煩躁反應 病人處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當，可以出現虛構癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。級：錯亂反應 病人能對簡單命令取得相當一致的反應， 但隨著命令復雜性增加或缺乏外在結構，反應呈現無目的、隨機或零碎的；對環(huán)境可表現出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達意常常不恰當并且是閑談，記憶嚴重障礙常顯示出使用對象不當，可以完成以前常有結構性的學習任務，如借助幫助可完成自理活動，在監(jiān)護下可完成進食，但不能學習新信息。級：適當反應 病人表現出與目的有關的行為，但要依賴外界的傳入與指導，遵從簡單的指令，過去的記憶比現在的記憶更深更詳細。級：自主反應 病人在醫(yī)院和家中表現恰當，能自主地進行日常生活活動，很少差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的學習，但速度慢，借助結構能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙。級：有目的反應 病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認識和反應，能進行新的學習，一旦學習活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對應急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等。（四）言語功能障礙評定 失語癥篩查 失語癥檢查 口顏面失用、言語失用檢查 構音障礙檢查 （五）日常生活能力的評定Activities of daily living (ADL) 是指人們?yōu)楠毩⑸疃刻毂仨毞磸瓦M行的、最基本的、具有共性的身體動作群，即進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。六、其他評定 感覺障礙評定 行為障礙評定 情緒障礙評定三康 復 治 療 康復治療的目標 通過以功能訓練 為主的綜合措施， 爭取達到生活自理，過正常人生活。具體目標q 防治并發(fā)癥，減少后遺癥q 促進患者功能恢復，充分發(fā)揮殘存功能q 調整心理狀態(tài)q 學習使用輔助器具，指導家庭生活腦外傷康復的三個階段早期康復（一） 早期康復治療 康復目標 穩(wěn)定病情，提高覺醒能力，促進健忘癥恢復，預防并發(fā)癥，促進功能恢復（一） 早期康復治療 治療方法 促神經恢復藥物 維持營養(yǎng)、保持水和電解質平衡 合理體位 催醒治療 預防并發(fā)癥預防并發(fā)癥 壓瘡 呼吸道感染 泌尿道感染 關節(jié)攣縮變形 深靜脈血栓形成等壓 瘡催醒治療 藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助催醒。 1）音樂療法 2）親人談話 3）肢體運動和皮膚刺激 4）按摩和針灸治療 5）高壓氧治療（二）恢復期康復治療 運動障礙 認知障礙 行為障礙 言語障礙 情緒障礙 遲發(fā)癲癇 恢復與增強肌力訓練 抗痙攣練習 改善關節(jié)活動度 功能活動訓練 ADL訓練: 進食、穿衣、洗漱、沐浴等從哪個階段開始訓練 運動發(fā)育程序：翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行（1）床上訓練（2）坐起訓練（3）坐位平衡訓練（4）從坐到站訓練（5）站立及及站位平衡訓練（6）步行訓練（7）上肢與手功能訓練認知障礙的康復 認知是大腦處理、儲存、回憶和應用信息的能力。 認知障礙主要表現在覺醒和注意障礙、學習和記憶障礙、問題解決能力障礙等。 根據認知障礙的恢復程度不同，采用相應的治療策略。認知障礙的訓練訓練內容 定向力、專注力、結構組織能力、 記憶力、 計算力、推理能力等訓練訓練工具 圖片操作法 電腦軟件(自編) 真實環(huán)境中指導認知障礙的訓練1.記憶能力訓練 原則：循序漸進、正性鼓勵 方法：1）PQRST法 預習-提問-閱讀-陳述-檢驗 2）編故事法 3）多種途徑：計算機輔助、圖形、聲音 4）記憶輔助物：記事本 2.注意力訓練 注意力是指在某一時間內人的精神活動集中于某一特定對象的心理過程。 猜測游戲 刪字母作業(yè)3.定向力訓練 定向力：指對人、地、時間的辨別能力 代償方法：如提示卡、鐘表、日歷4.言語功能障礙的康復訓練內容 失語訓練； 構音障礙訓練； 訓練工具 復讀機、寫字板、電腦軟件、實物等（三）后遺癥期康復治療o 繼續(xù)強化日常生活活動能力的訓練，提高其生活質量o 矯形支具與輪椅的訓練o 復職前的訓練o 繼續(xù)強化認知、心理等功能訓練矯形支具 肩吊帶； 腕手伸展矯形器 動態(tài)性踝足矯形器伸腕夾板固定腕關節(jié)；預防腕偏斜；預防及矯正腕關節(jié)攣縮緩解關節(jié)疼痛五預 后GOS是對顱腦外傷病人恢復及其結局進行評定根據病人能否恢復工作、學習、生活能否自理，殘疾之嚴重程度分為5個等級該量表一般在顱腦外傷后至少半年才能評定。格拉斯哥預后分級（GOS） 1級（死亡） 2級（植物狀態(tài)）無意識、無言語、無反應，可有自發(fā)性睜眼或閉眼，大腦皮層無功能。特點：無意識但仍存活。 3級（重度殘疾）患者神志清醒，但生活不能自理，依賴他人照料，嚴重精神、軀體殘疾。特點：有意識但不能獨立。 4級（中度殘疾）患者不能恢復到原來的生活水平，但日常生活能自理。特點：殘疾，但能獨立。 5級（恢復良好）盡管仍遺留有輕微的神經癥狀和體征，但已恢復原來的生活和工作。特點：恢復良好，但仍有缺陷。病 例 回 顧 患者，女，34歲，因“昏迷、運動障礙6月余”入院。6個月前因車禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網膜下腔廣泛出血、腦室內出血”，當時GCS評分3分，經清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。 查體：言語不清，記憶力、定向力、計算力、注意力下降，雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力+，遠端肌力。雙側指鼻試驗不準確，閉目難立征陽性。 功能狀態(tài)：獨立完成床上翻身、臥坐轉移，坐位平衡2級，坐站轉移不能，不能站立，不能步行，雙側跟腱攣縮，左足下垂、內翻，ADL小部分自理。問題解答 1、入院診斷問題解答 3、康復訓練方法總 結（1）v 小組工作方式 (team work) ：