肺癌專家共識(shí)課件.ppt

晚期肺癌的治療進(jìn)展 1 醫(yī)學(xué)交流課件 患者高xx 男 82歲 以 右肺癌術(shù)后16年余 靶向治療5月余 為主訴入院 16年前因咳嗽 咳痰 痰中帶血至鄭州市第二人民醫(yī)院行胸部CT 提示 右肺下葉占位 具體不詳 行 右肺癌根治術(shù) 術(shù)后病理不詳 術(shù)后行化療1周期 具體不詳 因不能耐受副作用 停止化療 2013 06復(fù)查發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位 大小約5cm 家屬述 具體不詳 至河南省胸科醫(yī)院再次行 左肺腫塊切除術(shù) 術(shù)后病理 腺鱗癌 術(shù)后未行治療 2014 07再次發(fā)現(xiàn)左肺腫塊 至河南省胸科醫(yī)院再次行 左肺腫塊切除術(shù) 術(shù)后病理 低分化腺癌 2月前出現(xiàn)間斷咳嗽 咳痰 痰中帶血 2015 07 16至我院行CT提示 雙下肺術(shù)后改變 左下肺門(mén)區(qū)團(tuán)塊影 2左余肺結(jié)節(jié)影 考慮轉(zhuǎn)移可能 肺頂部條形高密度影 3右肺胸膜下斑片 結(jié)節(jié)影 4縱膈多發(fā)淋巴結(jié)增大 5雙側(cè)冠脈走形區(qū)高密度影 6雙側(cè)肋骨走形不整 2 醫(yī)學(xué)交流課件 2015 09 01基因檢測(cè) EGFR無(wú)突變 2015 09 20給予行靶向藥物吉非替尼 印度版 口服 2015 11 24復(fù)查胸部CT提示腫塊穩(wěn)定 本次入院復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展 探討下一步治療方案 3 醫(yī)學(xué)交流課件 概述 原發(fā)性肺癌 以下簡(jiǎn)稱肺癌 是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一 國(guó)家癌癥中心2015年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示 2006年 2011年我國(guó)肺癌5年患病率是130 2 1 10萬(wàn) 其中男性84 6 1 10萬(wàn) 居惡性腫瘤第2位 女性45 61 10萬(wàn) 居惡性腫瘤第4位 4 醫(yī)學(xué)交流課件 臨床表現(xiàn) 晚期肺癌患者可出現(xiàn)刺激性干咳 咯血 胸痛 發(fā)熱 氣促等癥狀 當(dāng)腫瘤在胸內(nèi)蔓延侵及周圍組織時(shí) 可導(dǎo)致聲音嘶啞 上腔靜脈阻塞綜合征 superiorvenacavalobstructionsyndrome 霍納氏綜合征 Hornersyndrome 胸腔積液及心包積液等 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至腦 骨 肝 腎上腺及其他器官時(shí) 可引起相應(yīng)器官轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn) 另外 部分患者可出現(xiàn)副腫瘤綜合征 paraneoplasticsyndromes 包括庫(kù)欣綜合征 Cushingsyndrome 抗利尿激素分泌異常綜合征 syndromeofinappropriateantidiuretichormone SIADH 高鈣血癥 類癌綜合征 carcinoidsyndrome 及繼發(fā)增殖性骨關(guān)節(jié)病等 5 醫(yī)學(xué)交流課件 體格檢查 部分晚期肺癌患者可出現(xiàn)杵狀指 趾 男性乳腺增生 皮膚黝黑或皮肌炎和共濟(jì)失調(diào)等征象 體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹 上腔靜脈阻塞綜合征 霍納氏綜合征等表現(xiàn)時(shí) 需警惕肺癌局部侵犯及轉(zhuǎn)移 出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)腫大等需除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 6 醫(yī)學(xué)交流課件 分期 1 NSCLC目前晚期NSCLC的分期采用IASLC2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)或2015年第八版分期標(biāo)準(zhǔn) 第七版分期標(biāo)準(zhǔn)中M1a包括胸腔 心包積液 對(duì)側(cè)或雙側(cè)肺結(jié)節(jié)或胸膜結(jié)節(jié) M1b指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 第八版分期標(biāo)準(zhǔn)中M1a包括胸腔 心包積液 對(duì)側(cè)或雙側(cè)肺結(jié)節(jié)或胸膜結(jié)節(jié) M1b包括單個(gè)器官的孤立轉(zhuǎn)移 M1c包括單個(gè)器官的多處轉(zhuǎn)移或多個(gè)器官的多處轉(zhuǎn)移 7 醫(yī)學(xué)交流課件 2 SCLC目前廣泛期SCLC的分期可采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì) VeteransAdministrationLungStudyGroup VALG 提出的局限期 limiteddisease LD 和廣泛期 extensivedisease ED 分期方法 廣泛期為病變超出同一側(cè)胸腔 包括惡性胸腔積液 心包積液及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 8 醫(yī)學(xué)交流課件 治療 9 醫(yī)學(xué)交流課件 一 治療原則 晚期肺癌應(yīng)采用以全身治療為主的綜合治療 根據(jù)患者的病理類型 分子遺傳學(xué)特征以及患者的機(jī)體狀態(tài)制定個(gè)體化的治療策略 以期最大程度地延長(zhǎng)患者生存時(shí)間 控制疾病進(jìn)展程度 提高生活質(zhì)量 10 醫(yī)學(xué)交流課件 1晚期NSCLC患者的全身治療 1 EGFR基因敏感突變并且不存在耐藥基因的晚期NSCLC患者推薦EGFR TKIs一線治療 ALK融合基因陽(yáng)性患者推薦克唑替尼一線治療 2 EGFR基因敏感突變和ALK融合基因陰性或突變狀況未知的晚期NSCLC患者 如果美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組 EasternCooperativeOncologyGroup EOCG 體力狀況 performancestatus PS 評(píng)分為0分 1分 應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始含鉑兩藥方案的全身化療 推薦化療方案見(jiàn)表1 對(duì)不適合鉑類藥物治療的患者 可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療 對(duì)于合適的患者 可以考慮聯(lián)合血管生成抑制劑治療 11 醫(yī)學(xué)交流課件 1晚期NSCLC患者的全身治療 3 ECOGPS評(píng)分為2分的晚期NSCLC患者應(yīng)給予單藥化療 ECOGPS評(píng)分 3分的患者不建議使用細(xì)胞毒類藥物化療 建議采用最佳支持治療 4 二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇 培美曲塞和EGFR TKIs EGFR基因敏感突變且不合并耐藥突變的患者 如果一線和維持治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)用EGFRTKIs 二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR TKIs 對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者 應(yīng)優(yōu)先考慮化療 在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況 可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀 提高生活質(zhì)量 12 醫(yī)學(xué)交流課件 2 廣泛期SCLC的治療 廣泛期SCLC應(yīng)采用化療為主的綜合治療 一線治療推薦EP方案 依托泊苷聯(lián)合順鉑 EC方案 依托泊苷聯(lián)合卡鉑 IP方案 伊立替康聯(lián)合順鉑 IC方案 伊立替康聯(lián)合卡鉑 化療有效患者可考慮行預(yù)防性全腦照射 prophylacticcranialirradiation PCI 治療 如果化療有效者 且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶控制 一般情況尚好者可行胸部病變放療 13 醫(yī)學(xué)交流課件 二 內(nèi)科治療 14 醫(yī)學(xué)交流課件 1 晚期NSCLC的化療 1 一線化療在我國(guó) 長(zhǎng)春瑞濱 吉西他濱 多西他賽 紫杉醇聯(lián)合鉑類是最常見(jiàn)的含鉑兩藥聯(lián)合化療方案 12 對(duì)于非鱗癌NSCLC 培美曲塞聯(lián)合順鉑方案療效明顯優(yōu)于吉西他濱聯(lián)合順鉑方案 并且耐受性更好 2014年5月4日 CFDA批準(zhǔn)培美曲塞聯(lián)合順鉑應(yīng)用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗癌NSCLC患者的治療 替吉奧 S 1 聯(lián)合順鉑或卡鉑是一個(gè)新的一線治療晚期NSCLC的化療方案 我國(guó)進(jìn)行的SC 103試驗(yàn)結(jié)果顯示 S 1聯(lián)合順鉑 SP 組一線治療晚期NSCLC的無(wú)進(jìn)展生存期 progression freesurvival PFS 和總生存期 overallsurvival OS 非劣效于多西他賽聯(lián)合順鉑 DP 組 SP組3度 4度中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率明顯低于DP組 13 但目前我國(guó)CFDA尚未批準(zhǔn)該藥應(yīng)用于晚期NSCLC患者的治療 15 醫(yī)學(xué)交流課件 紫杉醇 白蛋白結(jié)合型 paclitaxel Abraxane 聯(lián)合卡鉑是另一個(gè)新的一線治療晚期NSCLC的有效方案 III期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示 對(duì)于晚期肺鱗癌患者紫杉醇 白蛋白結(jié)合型 聯(lián)合卡鉑方案的總有效率明顯高于紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案 而對(duì)于非鱗NSCLC患者兩方案的總有效率相似 亞組分析顯示 對(duì)于年齡大于70歲的老年患者 與紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案相比 紫杉醇 白蛋白結(jié)合型 聯(lián)合卡鉑方案顯著提高了OS 除此之外 紫杉醇 白蛋白結(jié)合型 嚴(yán)重周圍神經(jīng)毒性及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率明顯低于紫杉醇組 14 因此 2012年10月11日美國(guó)FDA批準(zhǔn)紫杉醇 白蛋白結(jié)合型 與卡鉑聯(lián)合應(yīng)用于晚期NSCLC患者的治療 但目前我國(guó)CFDA尚未批準(zhǔn)該藥用于晚期NSCLC的治療 16 醫(yī)學(xué)交流課件 2 維持治療 對(duì)一線化療達(dá)到疾病控制 完全緩解 completeremission CR 部分緩解 partialremission PR 穩(wěn)定 stabledisease SD 的晚期NSCLC患者 可選擇維持治療 按照是否沿用一線化療方案中的藥物 將維持治療分為同藥維持治療和換藥維持治療兩種方式 培美曲塞可以用于非鱗癌NSCLC的同藥維持治療 另外 吉西他濱也可以用于NSCLC的同藥維持治療 換藥維持治療的藥物有多西他賽和用于非鱗癌NSCLC的培美曲塞 培美曲塞用于晚期NSCLC換藥維持治療的研究顯示 一線含鉑方案化療后培美曲塞維持治療可延長(zhǎng)PFS及OS 晚期非鱗癌NSCLC患者培美曲塞聯(lián)合順鉑化療后培美曲塞同藥維持治療較安慰劑明顯延長(zhǎng)OS 15 多西他賽用于維持治療的研究?jī)H顯示PFS獲益 并未獲得OS的延長(zhǎng) 16 17 醫(yī)學(xué)交流課件 3 二線 三線化療 二線化療可選擇的化療藥物包括多西他賽和用于非鱗癌NSCLC的培美曲塞 三線治療可參加臨床試驗(yàn)或給予最佳支持治療 18 醫(yī)學(xué)交流課件 2 廣泛期SCLC的化療 由于SCLC的生物學(xué)特性與其他組織學(xué)類型不同 診斷時(shí)廣泛期占2 3 化療是廣泛期SCLC最主要的治療手段 是廣泛期SCLC患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療 對(duì)于ECOGPS評(píng)分0分 2分者 推薦的一線化療方案有EP方案 EC方案 IP方案或IC方案 臨床試驗(yàn)已證實(shí)對(duì)于未經(jīng)治療的廣泛期SCLC患者 IP方案在療效上不劣于EP方案 17 廣泛期SCLC ECOGPS評(píng)分3分 4分者 可在最佳支持治療的基礎(chǔ)上 選擇包括單藥化療 減少劑量的聯(lián)合化療 必要時(shí)聯(lián)合局部放療等 一線化療后如果全身播散病灶少 治療后疾病控制良好 ECOGPS評(píng)分為0分 2分者 經(jīng)選擇的患者可進(jìn)行胸部放療 一線治療達(dá)CR ECOGPS評(píng)分為0分 2分者 可考慮PCI 19 醫(yī)學(xué)交流課件 一線化療后或化療期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展的廣泛期SCLC患者 選擇二線化療或參加臨床試驗(yàn) 臨床上將復(fù)發(fā)患者分為3類 難治性復(fù)發(fā) 一線化療過(guò)程中疾病進(jìn)展 耐藥復(fù)發(fā) 一線化療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)疾病進(jìn)展 敏感復(fù)發(fā) 一線化療結(jié)束3個(gè)月以后疾病進(jìn)展 二線化療的療效與患者對(duì)一線化療的反應(yīng)及從一線化療到疾病復(fù)發(fā)的時(shí)間有關(guān) 總體上 二線化療的有效率和緩解期均不如一線化療 一線化療有效者病情進(jìn)展后再次化療更可能獲益 難治或耐藥復(fù)發(fā)患者對(duì)大多數(shù)藥物的療效差 有效率 10 敏感復(fù)發(fā)者的預(yù)期有效率約為25 3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展的患者推薦參加臨床試驗(yàn) 3個(gè)月 6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?伊立替康 吉西他濱或紫杉醇治療 6個(gè)月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療的化療方案 20 醫(yī)學(xué)交流課件 3 抗血管生成藥物治療 1 重組人血管內(nèi)皮抑制素 rh endostatin 恩度 III期臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示 在長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑方案一線化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合恩度 能顯著延長(zhǎng)晚期NSCLC患者的有效率和中位至疾病進(jìn)展時(shí)間 timetoprogression TTP 兩組之間毒副反應(yīng)無(wú)顯著差異 2006年7月24日CFDA批準(zhǔn)恩度與化療聯(lián)合用于治療III期 IV期NSCLC患者 18 21 醫(yī)學(xué)交流課件 2 貝伐珠單抗 Bevacizumab ECOG4599研究 19 和BEYOND研究 20 的結(jié)果均顯示 在紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案一線化療的基礎(chǔ)上 聯(lián)合貝伐珠單抗化療之后再用貝伐珠單抗進(jìn)行維持治療 能顯著延長(zhǎng)晚期非鱗癌NSCLC的OS和PFS AVAPERL研究 21 結(jié)果顯示 培美曲塞聯(lián)合順鉑和貝伐珠單抗化療4個(gè)周期后用培美曲塞聯(lián)合貝伐珠單抗兩藥維持較貝伐珠單抗單藥維持更能明顯延長(zhǎng)PFS 2015年7月9日CFDA批準(zhǔn)貝伐珠單抗聯(lián)合卡鉑和紫杉醇用于不可切除的晚期 轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非鱗癌NSCLC患者的一線治療 22 醫(yī)學(xué)交流課件 4 EGFR TKIs EGFR是目前肺癌研究最充分的分子靶點(diǎn) 肺腺癌患者EGFR基因突變率在白種人群約為17 22 PIONEER研究顯示在亞裔和我國(guó)人群分別為51 4 23 和50 2 24 23 醫(yī)學(xué)交流課件 1 一線治療 IPASS First SIGNAL WJTOG3405 NEJGSG002 OPTIMAL EURTAC LUX Lung3 LUX Lung6研究 25 32 均顯示 對(duì)于EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者 與標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案相比 EGFR TKIs 吉非替尼 厄洛替尼 阿法替尼 在PFS 生活質(zhì)量以及耐受性方面都具有顯著的優(yōu)勢(shì) 一項(xiàng)全部納入中國(guó)患者的IV期臨床研究 33 顯示 埃克替尼一線治療EGFR敏感突變晚期NSCLC患者的ORR為56 3 因此EGFR TKIs是EGFR基因敏感突變晚期NSCLC患者一線治療的標(biāo)準(zhǔn)選擇 吉非替尼和?？颂婺岱謩e于2011年2月22日和2014年11月13日獲得CFDA批準(zhǔn)用于一線治療EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者 24 醫(yī)學(xué)交流課件 2 維持治療 SATURN INFORM EORTC08021研究比較了EGFR TKIs 吉非替尼 厄洛替尼 與安慰劑對(duì)一線含鉑兩藥方案化療后疾病控制患者維持治療的療效 結(jié)果顯示EGFR TKIs組中位PFS優(yōu)于對(duì)照組 EGFR基因突變狀態(tài)與臨床療效關(guān)系的回顧性研究也進(jìn)一步證實(shí)EGFR基因突變患者EGFR TKIs維持治療后PFS延長(zhǎng) 34 因此對(duì)于EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者 如果一線化療后病情沒(méi)有進(jìn)展 即療效評(píng)價(jià)為CR PR SD者 可以選擇EGFR TKIs進(jìn)行維持治療 25 醫(yī)學(xué)交流課件 3 二線 三線治療 BR21和INTEREST的研究 35 36 結(jié)果確立了EGFR TKIs厄洛替尼和吉非替尼在晚期NSCLC二線 三線治療中的地位 ICOGEN研究將埃克替尼與吉非替尼進(jìn)行頭對(duì)頭比較 結(jié)果顯示?？颂婺峤M患者PFS及OS均非劣效于吉非替尼組 但是?？颂婺岬亩靖狈磻?yīng)更低 亞組分析結(jié)果顯示 ?？颂婺峄蚣翘婺釋?duì)于EGFR基因敏感突變患者的PFS和OS顯著優(yōu)于野生型患者 37 因此EGFR基因敏感突變的患者 如果一線和維持治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)用EGFRTKIs 二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR TKIs 對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者 則應(yīng)優(yōu)先考慮化療 38 三線藥物治療可選擇EGFR TKIs或參加臨床試驗(yàn) 其他潛在的治療靶點(diǎn) 包括ROS1 HER2 BRAFV600E cMET等 目前臨床研究正在進(jìn)行當(dāng)中 鼓勵(lì)患者參加相應(yīng)的臨床試驗(yàn) 26 醫(yī)學(xué)交流課件 4 耐藥后治療 EGFR TKIs獲得性耐藥的機(jī)制復(fù)雜 包括EGFR基因T790M點(diǎn)突變 MET基因擴(kuò)增 磷脂酰肌醇 3 激酶 phosphatidylinositol 3 kinase PI3K 基因突變 EGFR基因擴(kuò)增以及轉(zhuǎn)變?yōu)镾CLC等 其中約50 是由于T790M突變引起的 39 但仍有部分患者的耐藥機(jī)制尚不清楚 因此有條件的患者在疾病進(jìn)展時(shí)應(yīng)再次進(jìn)行腫瘤組織活檢 并進(jìn)行病理和相關(guān)的基因檢測(cè)以明確耐藥的性 第三代EGFR TKIOsimertinib AZD9291 是一種強(qiáng)效口服不可逆的EGFR TKI 可抑制EGFR敏感突變和T790M耐藥突變 Osimertinib針對(duì)既往接受過(guò)EGFR TKI治療并進(jìn)展的亞裔和西方晚期NSCLC患者的I期臨床試驗(yàn)顯示了其良好的療效和安全性 40 2015年11月13日美國(guó)FDA有條件批準(zhǔn)Osimertinib上市 治療既往EGFR TKIs治療后疾病進(jìn)展的T790M突變肺癌患者 針對(duì)其他耐藥機(jī)制治療的研究正在進(jìn)行中 27 醫(yī)學(xué)交流課件 5 ALK TKIs ALK融合基因是肺癌領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)的另一個(gè)重要的治療靶點(diǎn) 在NSCLC患者中 ALK融合基因陽(yáng)性的發(fā)生率約為5 41 中國(guó)NSCLC患者ALK融合基因的陽(yáng)性率為3 11 42 43 克唑替尼是一種口服的ALK TKIs PROFILE1001 PROFILE1005 PROFILE1007 PROFILE1014和PROFILE1029研究 44 47 結(jié)果均顯示了克唑替尼對(duì)于ALK融合基因陽(yáng)性晚期NSCLC患者良好的療效和安全性 2013年1月22日CFDA批準(zhǔn)克唑替尼用于ALK陽(yáng)性晚期NSCLC患者的治療 28 醫(yī)學(xué)交流課件 克唑替尼耐藥后的治療 對(duì)于克唑替尼治療后進(jìn)展的患者 可選擇的新型ALK TKIs包括色瑞替尼 Ceritinib LDK378 和Alecensa Alectinib 2014年4月29日美國(guó)FDA批準(zhǔn)色瑞替尼上市 用于克唑替尼耐藥的ALK陽(yáng)性晚期NSCLC的治療 II期臨床研究提示 Alecensa對(duì)于接受過(guò)克唑替尼治療的ALK融合基因陽(yáng)性的晚期NSCLC患者同樣具有很好的療效 尤其對(duì)于腦轉(zhuǎn)移病灶 局部控制率 diseasecontrolrate DCR 可高達(dá)83 49 2015年12月12日美國(guó)FDA批準(zhǔn)Alecensa上市 用于克唑替尼耐藥的ALK陽(yáng)性晚期NSCLC的治療 29 醫(yī)學(xué)交流課件 6 針對(duì)其他靶點(diǎn)的治療 一項(xiàng)克唑替尼治療ROS1基因重排陽(yáng)性晚期NSCLC患者的研究結(jié)果顯示 應(yīng)用克唑替尼治療的患者ORR可達(dá)72 50 針對(duì)MET基因的擴(kuò)增或14號(hào)外顯子跳躍性突變 RET基因的重排 HER2基因擴(kuò)增和BRAF基因V600E突變等靶向治療的研究正在進(jìn)行中 30 醫(yī)學(xué)交流課件 7 免疫治療 程序性死亡因子 1 programmeddeath 1 PD 1 是一種負(fù)性共刺激分子 與程序性死亡因子配體 programmeddeath legand1 PD L1 結(jié)合后誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡 抑制T細(xì)胞活化和增殖 抗PD 1抗體Nivolumab OPDIVO 和Pembrolizumab Keytruda 與T細(xì)胞的PD 1受體結(jié)合可以阻斷PD 1對(duì)T細(xì)胞的抑制作用 從而激活殺瘤效應(yīng) CheckMate017研究 51 結(jié)果顯示 Nivolumab在既往治療過(guò)的晚期肺鱗癌患者中與多西他賽相比可取得生存獲益 獲益與PD L1表達(dá)無(wú)關(guān) CheckMate057研究 52 結(jié)果顯示 Nivolumab在既往治療過(guò)的晚期肺非鱗癌患者中與多西他賽相比同樣可取得生存獲益 PD L1的表達(dá)能預(yù)測(cè)Nivolumab的療效 Nivolumab于2015年3月4日被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于既往治療失敗的晚期肺鱗癌的治療 在KEYNOTE 001研究 53 中 Pembrolizumab單藥治療既往治療失敗的晚期NSCLC患者顯示出很好的療效 PD L1的表達(dá)能預(yù)測(cè)Pembrolizumab的療效 2015年10月2日 美國(guó)FDA加速批準(zhǔn)Pembrolizumab用于治療既往治療失敗且PD L1蛋白表達(dá)陽(yáng)性的晚期NSCLC患者 Pembrolizumab被批準(zhǔn)與伴隨診斷檢測(cè)PD L1IHC22C3試劑盒一起使用 這是首個(gè)旨在檢測(cè)NSCLCPD L1表達(dá)的檢測(cè)方法 31 醫(yī)學(xué)交流課件 三 外科治療 晚期NSCLC化療或靶向治療效果好的患者 殘存病灶可考慮手術(shù)切除 對(duì)于孤立性轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者 應(yīng)采取適當(dāng)?shù)挠嗅槍?duì)性的治療措施 部分有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移 單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者也可行手術(shù)治療 單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者可能會(huì)從手術(shù)治療中獲益 術(shù)后可行全腦放療 wholebrainradiotherapy WBRT 或立體定向放射外科 stereotacticradiosurgery SRS 治療 對(duì)于有孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者 腎上腺病變也可以考慮切除 32 醫(yī)學(xué)交流課件 四 放射治療 晚期肺癌放射治療主要包括姑息放療和預(yù)防性放療等 姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療 以減輕局部壓迫癥狀 骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等 PCI適用于全身治療有效的SCLC患者行PCI可降低廣泛期SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者 當(dāng)患者全身治療獲益明顯時(shí) 可以考慮采用立體定向放射治療 stereotacticbodyradiationtherapy SBRT 治療殘存的原發(fā)灶和 或 寡轉(zhuǎn)移灶 爭(zhēng)取獲得潛在的根治效果 對(duì)于廣泛期SCLC患者 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療可以提高腫瘤控制率 延長(zhǎng)生存期 33 醫(yī)學(xué)交流課件 五 支持和姑息治療 支持和姑息治療目的在于緩解癥狀 減輕痛苦 改善生活質(zhì)量 提高抗腫瘤治療的依從性 所有晚期肺癌患者都應(yīng)全程接受姑息醫(yī)學(xué)的癥狀篩查 評(píng)估和治療 篩查的癥狀既包括疼痛 呼吸困難 乏力等常見(jiàn)軀體癥狀 也應(yīng)包括睡眠障礙 焦慮抑郁等心理問(wèn)題 34 醫(yī)學(xué)交流課件 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)納入晚期肺癌患者的整體評(píng)價(jià)體系和姑息治療的療效評(píng)價(jià)中 推薦采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量測(cè)定量表 EuropeanOrganzationforResearchandTreatmentofCancerqualityoflife C30 EORTCQLQ C30 V3 0 中文版進(jìn)行整體評(píng)估 還可采用生命質(zhì)量測(cè)定量表EORTCQLQ LC13篩查和評(píng)估晚期肺癌患者的常見(jiàn)癥狀 35 醫(yī)學(xué)交流課件 1 疼痛 1 評(píng)估患者的主訴是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn) 鎮(zhèn)痛治療前必須評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度 疼痛評(píng)估首選數(shù)字疼痛分級(jí)法 有認(rèn)知障礙的老年人可用臉譜法 疼痛強(qiáng)度分為3度 即輕度 中度和重度 不僅要記錄患者評(píng)估當(dāng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度 還要了解過(guò)去24h以內(nèi)的最重 最輕和平均疼痛強(qiáng)度 了解靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛強(qiáng)度變化 評(píng)估內(nèi)容包括疼痛的病因 特點(diǎn) 性質(zhì) 加重或緩解因素 疼痛對(duì)患者日常生活的影響 鎮(zhèn)痛治療的療效和副作用等 推薦采用簡(jiǎn)明疼痛量表進(jìn)行評(píng)估 評(píng)估時(shí)還要明確患者是否存在腫瘤急癥所致的疼痛 以便立即進(jìn)行有關(guān)治療 常見(jiàn)的腫瘤急癥包括 病理性骨折或承重骨的先兆骨折 腦實(shí)質(zhì) 硬腦膜或軟腦膜轉(zhuǎn)移癌 與感染相關(guān)的疼痛 內(nèi)臟梗阻或穿孔等 36 醫(yī)學(xué)交流課件 2 治療疼痛治療的目標(biāo)是使疼痛強(qiáng)度降至輕度以下 甚至無(wú)痛 同時(shí)要盡可能實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果和副作用間的最佳平衡 WHO按階梯鎮(zhèn)痛原則仍是臨床鎮(zhèn)痛治療應(yīng)遵循的最基本原則 阿片類藥物是癌痛治療的基石 對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物是重要的輔助鎮(zhèn)痛藥物 80 以上的癌痛可通過(guò)藥物治療得以緩解 少數(shù)患者需非藥物鎮(zhèn)痛手段 包括外科手術(shù) 放療止痛 微創(chuàng)介入治療等 應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果 積極開(kāi)展學(xué)科間的協(xié)作 37 醫(yī)學(xué)交流課件 3 患者及其親屬的宣教應(yīng)告訴患者及親屬鎮(zhèn)痛治療是腫瘤整體治療的重要內(nèi)容 忍痛對(duì)患者百害無(wú)益 嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物 罕見(jiàn)成癮 要在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療 患者不能自行調(diào)整治療方案和藥物劑量 要密切觀察療效和藥物的副作用 隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通 定期復(fù)診 38 醫(yī)學(xué)交流課件 2 呼吸困難 呼吸困難是晚期肺癌患者最常見(jiàn)的癥狀之一 晚期肺癌患者中70 可伴有呼吸困難 肺癌患者死亡前90 存在呼吸困難 呼吸困難是主觀的呼吸不適感 患者的主訴是診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 呼吸困難的臨床表現(xiàn)為呼吸頻率 節(jié)律和幅度的改變 嚴(yán)重者還有瀕死感 恐懼和焦慮均會(huì)加重呼吸困難 應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到晚期肺癌患者呼吸困難的復(fù)雜性 盡可能祛除可逆病因 可有針對(duì)性地給予抗腫瘤 抗感染治療 慢性阻塞性肺部疾病給予支氣管擴(kuò)張劑 糖皮質(zhì)激素 上腔靜脈和支氣管阻塞者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 放療或置人支架等 胸腔積液時(shí)給予胸腔穿刺引流術(shù)等 阿片類藥物是治療癌癥患者呼吸困難的最常用藥物 及早給予阿片類藥物 能減少患者的生理和心理負(fù)擔(dān) 延長(zhǎng)生存期 嗎啡是首選藥物 治療呼吸困難時(shí)的使用方法與鎮(zhèn)痛治療一致 建議小劑量起始 按時(shí)給藥 緩慢增量 嚴(yán)密觀察和防治副作用 老年患者的增量更應(yīng)謹(jǐn)慎 鎮(zhèn)靜劑是阿片以外的有效藥物 有助于緩解急性或重度呼吸困難 39 醫(yī)學(xué)交流課件 六 主要特殊轉(zhuǎn)移部位的治療 40 醫(yī)學(xué)交流課件 1 腦轉(zhuǎn)移的治療肺癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位之一是腦部 20 65 的肺癌患者會(huì)發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移 是腦轉(zhuǎn)移性腫瘤中最常見(jiàn)的類型 54 56 肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差 自然平均生存時(shí)間僅1個(gè)月 2個(gè)月 57 目前的治療方式主要有手術(shù) WBRT SRS 化療以及分子靶向治療 41 醫(yī)學(xué)交流課件 1 手術(shù)治療手術(shù)切除腫瘤可解除腫瘤對(duì)腦組織壓迫 降低顱內(nèi)壓 從而緩解患者癥狀 提高生活質(zhì)量 為放化療創(chuàng)造條件 延長(zhǎng)生存期 尤其是占位效應(yīng)明顯 引起顱內(nèi)壓增高或梗阻性腦積水的單發(fā)NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者可以從手術(shù)中獲益 手術(shù)治療適用于下列患者 顱內(nèi)為孤立性病灶或相互靠近的多個(gè)病灶 病灶位置較表淺 位于非重要功能區(qū) 患者的全身狀態(tài)良好 肺部病灶控制良好 無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶 42 醫(yī)學(xué)交流課件 2 放射治療WBRT可以緩解晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 改善腫瘤局部控制情況 WBRT用于單發(fā)病灶的術(shù)后放療 不宜手術(shù)的單個(gè)病灶的放療 多發(fā)病灶的放療的患者等 雖然WBRT在一定程度上提高了DCR 治療總有效率為60 80 但患者中位生存期僅為3個(gè)月 6個(gè)月 58 43 醫(yī)學(xué)交流課件 SRS具有定位精確 劑