早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議早產(chǎn)、低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長遲緩、感染性疾病和發(fā)育落后的高風(fēng)險(xiǎn)人群，是5歲以下兒童死亡的主要原因。出院后科學(xué)的營養(yǎng)管理不僅關(guān)系到早產(chǎn)兒的體格生長，而且影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，與成年期慢性疾病相關(guān)。基本概念1早產(chǎn)兒校正年齡早產(chǎn)兒體格生長的評價(jià)應(yīng)根據(jù)校正年齡，即以胎齡40周(預(yù)產(chǎn)期)為起點(diǎn)計(jì)算校正后的生理年齡，計(jì)算方法為：校正月齡實(shí)際月齡早產(chǎn)周數(shù)，早產(chǎn)周數(shù)足月胎齡(40W)出生胎齡。舉例如下：某胎齡32周早產(chǎn)兒，如果實(shí)際年齡為生后3月齡；早產(chǎn)周數(shù)足月胎齡出生胎齡，即：40周32周 8周(2個(gè)月)；校正月齡實(shí)際月齡早產(chǎn)周數(shù)，即：3個(gè)月(12周)2個(gè)月(8周) 1個(gè)月(4周)。該早產(chǎn)兒校正月齡為1個(gè)月，評價(jià)該3月齡的早產(chǎn)兒時(shí)應(yīng)與1月齡正常嬰兒的生長標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行比較。一般情況下，評價(jià)早產(chǎn)兒生長時(shí)應(yīng)校正年齡至2歲，小于28周早產(chǎn)兒可校正至3歲。2早產(chǎn)兒追趕生長一般認(rèn)為充分發(fā)揮早產(chǎn)兒個(gè)體的生長潛力，各項(xiàng)體格發(fā)育指標(biāo)都勻稱增長，包括體重、身長和頭圍，適于胎齡早產(chǎn)兒達(dá)到校正月(年)齡的第25百分位(P25)P50、小于胎齡早產(chǎn)兒P10應(yīng)視為追趕生長比較滿意。早產(chǎn)兒追趕生長的最佳時(shí)期是生后第1年，尤其是前6個(gè)月。第1年是早產(chǎn)兒腦發(fā)育的關(guān)鍵期，追趕生長直接關(guān)系到早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。如出院后喂養(yǎng)得當(dāng)、有充足均衡的營養(yǎng)攝入、無嚴(yán)重疾病因素影響，大多數(shù)適于胎齡的早產(chǎn)兒能在12年內(nèi)追趕上同年齡的嬰幼兒。3早產(chǎn)兒出院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度的分類（略）早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)方案(圖1)圖1 早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)指導(dǎo)流程圖1乳類選擇（1）人乳：出院后母乳仍為早產(chǎn)兒的首選喂養(yǎng)方式，并至少應(yīng)持續(xù)母乳喂養(yǎng)至6月齡以上。（2）強(qiáng)化人乳：對于胎齡34周、出生體重2 000 g的早產(chǎn)兒，采用人乳強(qiáng)化劑(HMF)加入早產(chǎn)母乳或捐贈(zèng)人乳可增加人乳中蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)和維生素含量，確保其營養(yǎng)需求。強(qiáng)化后人乳中主要營養(yǎng)素含量見表2。（3）早產(chǎn)兒配方：適用于胎齡34周、出生體重34周的早產(chǎn)兒或出院后早產(chǎn)兒，如長期采用PF可導(dǎo)致過多的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的攝入，增加代謝負(fù)荷。故目前有介于PF與普通嬰兒配方之間的過渡配方，即早產(chǎn)兒過渡配方(PTF)，或早產(chǎn)兒出院后配方(PDF)，以滿足早產(chǎn)兒繼續(xù)追趕生長的營養(yǎng)需要。（5）嬰兒配方：以牛乳等為基礎(chǔ)的配方可滿足一般嬰兒生長發(fā)育需要，用于無法進(jìn)行人乳喂養(yǎng)的嬰兒。（6）其他特殊醫(yī)學(xué)用途配方：如去乳糖配方、水解蛋白配方、氨基酸配方等，特殊情況時(shí)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。2個(gè)體化喂養(yǎng)方案（1）根據(jù)出院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度評估選擇喂養(yǎng)方案(表3)：（2）強(qiáng)化營養(yǎng)的時(shí)間和乳類轉(zhuǎn)換：強(qiáng)化營養(yǎng)是指出院后采用強(qiáng)化人乳、早產(chǎn)兒配方或早產(chǎn)兒過渡配方喂養(yǎng)的方法。一般來說，中危、生長速率滿意的早產(chǎn)兒需強(qiáng)化喂養(yǎng)至校正月齡3個(gè)月左右；而高危、并發(fā)癥較多和有宮內(nèi)外生長遲緩的早產(chǎn)兒則需強(qiáng)化的時(shí)間較長，可至校正月齡6個(gè)月左右，個(gè)別早產(chǎn)兒可至1歲。但需要注意的是，即使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度相同的早產(chǎn)兒其強(qiáng)化營養(yǎng)的時(shí)間也存在個(gè)體差異，要根據(jù)體格生長各項(xiàng)指標(biāo)在校正同月齡的百分位數(shù)決定是否繼續(xù)或停止強(qiáng)化營養(yǎng)，最好達(dá)到P25P50，小于胎齡兒P10，再參考個(gè)體增長速率的情況，注意避免體重/身長P90。達(dá)到追趕目標(biāo)，則可逐漸終止強(qiáng)化喂養(yǎng)。準(zhǔn)備停止強(qiáng)化喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)逐漸降低配方的能量密度至280 kJ/100 ml，即轉(zhuǎn)換為純母乳或普通嬰兒配方。轉(zhuǎn)換期間需監(jiān)測早產(chǎn)兒的生長情況和血生化指標(biāo)，如生長速率和各項(xiàng)指標(biāo)的百分位數(shù)出現(xiàn)下降及血生化異常等，可酌情恢復(fù)部分強(qiáng)化，直至生長速度恢復(fù)正常。3半固體食物和固體食物引入一般為校正月齡46個(gè)月，胎齡小的早產(chǎn)兒發(fā)育成熟較差，引入時(shí)間相對延遲。引入半固體食物過早會(huì)影響攝入奶量，或?qū)е孪涣?；引入過晚會(huì)影響多種營養(yǎng)素的吸收或造成進(jìn)食技能發(fā)育不良。引入方法可參照2009年中華兒科雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組撰寫的嬰幼兒喂養(yǎng)建議。注意觀察對各種食物的耐受程度，循序漸進(jìn)地添加。進(jìn)食技能的培養(yǎng)是逐步的過程，要根據(jù)早產(chǎn)兒的發(fā)育成熟度，適時(shí)鍛煉咀嚼功能和口腔運(yùn)動(dòng)能力。4其他營養(yǎng)素補(bǔ)充（1）維生素：早產(chǎn)、低出生體重兒生后即應(yīng)補(bǔ)充維生素D 8001 000 U/d，3月齡后改為400 U/d，直至2歲。該補(bǔ)充量包括食物、日光照射、維生素D制劑中的維生素D含量。2010年歐洲兒科胃腸病肝病和營養(yǎng)學(xué)協(xié)會(huì)(ESPGHAN)推薦早產(chǎn)兒維生素A攝入量13323330 U/(kgd)，出院后可按下限補(bǔ)充。（2）礦物質(zhì)：早產(chǎn)兒生后24周需開始補(bǔ)充元素鐵2 mg/(kgd)，直至校正年齡1歲。鈣推薦攝入量70120 mg/(kgd)，磷3575 mg/(kgd)。所有礦物質(zhì)推薦量包括配方奶、人乳強(qiáng)化劑、食物和鐵鈣磷制劑中的含量。（3）長鏈多不飽和脂肪酸(LCPUFA)：對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育有重要作用，尤其二十二碳六烯酸(DHA)和花生四烯酸(ARA)，兩者應(yīng)在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。母乳喂養(yǎng)是獲得LCPUFA的最佳途徑，早產(chǎn)母乳中DHA高于足月母乳，但受母親膳食影響較大，建議進(jìn)行哺乳期營養(yǎng)指導(dǎo)。目前對早產(chǎn)兒的推薦量：DHA 5560 mg/(kgd)，ARA 3545 mg/(kgd)，直至胎齡40周。小于胎齡兒(SGA)的喂養(yǎng)特點(diǎn)SGA生后的營養(yǎng)支持與預(yù)后密切相關(guān)，如延續(xù)宮內(nèi)的營養(yǎng)不良狀態(tài)，則追趕生長不足，可致體格生長和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后；如果營養(yǎng)過剩，追趕生長過快，則增加成年期慢性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。1根據(jù)胎齡制定喂養(yǎng)策略SGA的喂養(yǎng)策略應(yīng)主要根據(jù)胎齡而不是出生體重，既要促進(jìn)適度生長，尤其線性生長，以保證良好的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，同時(shí)又要避免過度喂養(yǎng)，以降低遠(yuǎn)期代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。早產(chǎn)SGA的喂養(yǎng)要考慮到不同胎齡的成熟度來選擇其喂養(yǎng)方式，胎齡P10，尤其頭圍和身長的增長，以利于遠(yuǎn)期健康。另外，對出生體重相似的足月SGA和早產(chǎn)兒來說，其成熟度、生長軌跡和營養(yǎng)需求有很大差異。為避免短期過快的體重增長增加后期代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在足月SGA出院后常規(guī)使用早產(chǎn)兒配方或早產(chǎn)兒過渡配方促進(jìn)生長。2首選母乳喂養(yǎng)無論住院期間和出院以后，母乳喂養(yǎng)對SGA非常重要，除了早期改善喂養(yǎng)進(jìn)程、減少喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎和醫(yī)院感染之外，也對降低日后糖尿病、肥胖、高血壓、高血脂、哮喘和某些腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。盡可能母乳喂養(yǎng)至1歲以上。同時(shí)注意補(bǔ)充鐵劑和其他重要微量營養(yǎng)素。3促進(jìn)合理的追趕生長多數(shù)SGA通過合理適宜的喂養(yǎng)可出現(xiàn)不同程度的追趕生長，在23年內(nèi)達(dá)到正常水平。雖出院后按個(gè)體化強(qiáng)化營養(yǎng)方案，部分嚴(yán)重宮內(nèi)生長受限(P3)的SGA早產(chǎn)兒仍生長緩慢時(shí)應(yīng)仔細(xì)分析原因，除外某些遺傳因素或內(nèi)分泌代謝疾病等，及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。一般發(fā)生在妊娠早期的嚴(yán)重宮內(nèi)生長受限多與遺傳和胚胎發(fā)育本身的因素有關(guān)，強(qiáng)化營養(yǎng)并不能完全改變生長低下狀況。當(dāng)SGA線性生長速率正常，即使未達(dá)到同月齡的追趕目標(biāo)，也不易延長強(qiáng)化喂養(yǎng)時(shí)間。出院后定期評估（略）轉(zhuǎn)診對于有支氣管肺發(fā)育不良、胃食管反流、短腸綜合征、青紫型先天性心臟病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷等疾病狀態(tài)的早產(chǎn)、低出生體重兒，常會(huì)有很多喂養(yǎng)困難和特殊問題。針對這些醫(yī)學(xué)問題所導(dǎo)致的生長遲緩或營養(yǎng)不良應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診或轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)行診治。家長教育1出院前教育早產(chǎn)兒剛出院時(shí)，由于環(huán)境、生活節(jié)律和喂養(yǎng)方式的改變，可出現(xiàn)不適應(yīng)的表現(xiàn)，如喂養(yǎng)不順利、哺乳困難、進(jìn)食奶量明顯減少、嗆奶、嘔吐、大便不通暢等，甚至?xí)?dǎo)致短期內(nèi)體重減輕，使再次入院幾率增加。尤其是小胎齡、出院時(shí)尚未足月的早產(chǎn)兒、有支氣管肺發(fā)育不良、胃食管反流等并發(fā)癥者，出院后仍存在較高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，在出院前應(yīng)對早產(chǎn)兒家長進(jìn)行相關(guān)知識的宣教，學(xué)會(huì)喂養(yǎng)和護(hù)理方法。要指導(dǎo)家長學(xué)會(huì)觀察早產(chǎn)兒的生命體征和異常情況，預(yù)防和緊急處理喂養(yǎng)過程中的不良事件。2喂養(yǎng)指導(dǎo)對住院時(shí)間較長的早產(chǎn)兒在出院前應(yīng)嘗試母嬰間的接觸和進(jìn)行哺乳指導(dǎo)，鼓勵(lì)袋鼠式護(hù)理，通過母嬰的皮膚接觸，促進(jìn)母親泌乳，使早產(chǎn)兒盡快學(xué)會(huì)正確的含接、吸吮及其與吞咽和呼吸的協(xié)調(diào)。在隨訪中，除了對早產(chǎn)兒的定期評估之外，應(yīng)注意指導(dǎo)母親的膳食和營養(yǎng)，了解泌乳情況，鼓勵(lì)家庭成員的支持，盡可能堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)至1歲以上。教育家長應(yīng)遵從醫(yī)生的指導(dǎo)，學(xué)習(xí)強(qiáng)化喂養(yǎng)的方法。3提高隨訪的依從性早產(chǎn)兒在出院后相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)面臨著生長落后、神經(jīng)發(fā)育遲緩和發(fā)病率增加的風(fēng)險(xiǎn)，尤其出生后第1年是追趕生長